慢病健康管理

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病(高血壓、糖尿病)管理1整理ppt(一)總體服務(wù)要求1.通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等多種途徑篩查和發(fā)現(xiàn)慢病患者；2.健康管理團(tuán)隊(duì)共同負(fù)責(zé)社區(qū)慢病管理。應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)依從性不好的患者，應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，以保證管理的連續(xù)性；3.隨訪形式包括門診就診、電話追蹤和家庭訪視等；2整理ppt4.堅(jiān)持個(gè)體化干預(yù)原則，并積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法對(duì)慢病患者進(jìn)行綜合管理；5.加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)；6.每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者健康檔案。3整理ppt（二）首次就診——排除危急情況

1.病史采集——全科診療記錄（SOAP）2.首次評(píng)估（年初/度評(píng)估表）4整理ppt（三）隨訪要求

1.病情平穩(wěn)（血壓、血糖達(dá)標(biāo)）2.病情變化⑴第一次調(diào)整治療方案，2周內(nèi)必須隨訪1次；⑵仍未達(dá)標(biāo)或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。記錄于隨訪記錄表應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄5整理ppt（四）隨訪內(nèi)容——

癥狀體征不同疾病各自特點(diǎn)輔助檢查生活方式指導(dǎo)服藥依從性藥物不良反應(yīng)用藥情況轉(zhuǎn)診6整理ppt輔助檢查目的——早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期治療。原則——至少每年全面體檢一次，根據(jù)檢查結(jié)果增加復(fù)查次數(shù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。內(nèi)容——觀測(cè)病情是否進(jìn)展的重要指標(biāo)血糖*血脂腎功肝功尿檢尿微量白蛋白心電圖眼底……

*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血紅蛋白7整理ppt輔助檢查調(diào)脂治療——1.檢測(cè)血脂：初次調(diào)脂藥物治療，調(diào)脂藥物治療后6~8周復(fù)查一次，以后4~6個(gè)月復(fù)查一次。2.檢測(cè)肝功、肌酶：調(diào)脂藥物治療前基線，6~8周復(fù)查一次，以后需要時(shí)。8整理ppt（五）隨訪記錄形式

電子版記錄紙質(zhì)記錄——隨訪表

i.高血壓（高危個(gè)體）、糖尿?。ǜ呶€(gè)體）、高血壓合并糖尿病1.年度隨診超過(guò)4次：再填寫一張表；2.輔助檢查：超過(guò)2次，檢查結(jié)果可記錄于隨訪表的背面也可記錄于全科診療中，并注明檢查時(shí)間。ii.冠心病腦卒中按照培訓(xùn)要求。9整理ppt隨訪表優(yōu)點(diǎn)：①簡(jiǎn)單、方便、不易漏項(xiàng)②有利于各項(xiàng)指標(biāo)的連續(xù)觀測(cè)及橫向?qū)Ρ炔蛔悖孩俨∏樽兓瘯r(shí)不能提供變化的原因分析②不能提供醫(yī)生調(diào)整方案的思考

在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能是不能互相取代的。有病情變化或臨時(shí)事件發(fā)生時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄中。10整理ppt年度評(píng)估表1.用于已管理的患者⑴本年度個(gè)體管理評(píng)估⑵下年度管理計(jì)劃2.用于初次管理的患者（注明首次評(píng)估、根據(jù)患者提供的信息對(duì)依從性等進(jìn)行判斷，暫不進(jìn)行管理效果評(píng)價(jià)）11整理ppt特別提示★填寫隨訪表和年度評(píng)估表前應(yīng)仔細(xì)閱讀填表說(shuō)明，按照說(shuō)明規(guī)范填寫各項(xiàng)內(nèi)容。★同時(shí)患有高血壓和糖尿病時(shí)可選用“高血壓、糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表”進(jìn)行隨訪管理。！12整理ppt特別提示★由正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的患者輔助檢查結(jié)果均應(yīng)予以認(rèn)可，以避免重復(fù)檢查，增加費(fèi)用?！铩奥』颊吖芾砟甓仍u(píng)估表”是在日常隨訪表基礎(chǔ)進(jìn)行的年度綜合性評(píng)估，應(yīng)相互呼應(yīng)。！13整理ppt

高血壓病管理

（原發(fā)性高血壓）14整理ppt高血壓篩查流程圖

15整理ppt高血壓患者隨訪流程圖16整理ppt高血壓易患人群具有以下≥1項(xiàng)的危險(xiǎn)因素⑴血壓高值（收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg）⑵體重：BMI≥24kg/m2和/或腹型肥胖：腰圍男≥85cm，女≥80cm⑶高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）⑷長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒在4次以上）⑸年齡≥55歲⑹長(zhǎng)期高鹽膳食。17整理ppt高血壓患者的管理高血壓常規(guī)篩查重點(diǎn)對(duì)本轄區(qū)35歲及以上居民開(kāi)展血壓篩查，篩查方式：首診測(cè)血壓；居民診療過(guò)程測(cè)量血壓；健康體檢及高危人群篩查測(cè)量血壓；通過(guò)項(xiàng)目健康教育讓患者主動(dòng)與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)系測(cè)量血壓；在居民健康檔案建立過(guò)程中開(kāi)展人群高血壓篩查。18整理ppt建議慢病高風(fēng)險(xiǎn)人群每半年至少測(cè)量一次血壓。

慢病高風(fēng)險(xiǎn)人群為具有以下特征之一者：①血壓水平為130-139/85-89mmHg；②現(xiàn)在吸煙者；③空腹血糖水平為6.1≤FBG＜7.0mmol/L；④血清總膽固醇水平為5.2≤TC＜6.2mmol/L；⑤男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。19整理ppt高血壓的隨訪管理對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪。隨訪工作要求：測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。詢問(wèn)病情、癥狀，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況；對(duì)患者的體重、心率、體質(zhì)指數(shù)（BMI值）等進(jìn)行測(cè)量；了解患者吸煙、飲酒以及運(yùn)動(dòng)、攝鹽和用藥等情況并進(jìn)行健康指導(dǎo)。20整理ppt高血壓的分類管理與干預(yù)對(duì)血壓控制滿意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪。21整理ppt高血壓的分類管理與干預(yù)對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。22整理ppt高血壓的健康檢查對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表，并將檢查結(jié)果歸檔保存管理。23整理ppt高血壓的規(guī)范管理1、規(guī)范管理首次門診測(cè)血壓制度，一人一檔案，一年一次較全面的健康體檢（內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷等），至少四次隨訪，必須測(cè)血壓、血糖，及時(shí)更新檔案，記錄完整不缺項(xiàng)，無(wú)邏輯錯(cuò)誤。24整理ppt2、隨訪要求對(duì)原發(fā)性高血壓進(jìn)行登記，并定期開(kāi)展隨訪評(píng)估，一年至少四次面對(duì)面隨訪，隨訪要測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，測(cè)量患者的體重、心率、計(jì)算BMI指數(shù)，了解心腦血管疾病、糖尿病等情況，并對(duì)其吸煙、飲酒以及運(yùn)動(dòng)、攝鹽和用藥等進(jìn)行健康指導(dǎo)，每次隨訪如實(shí)記錄不缺項(xiàng)，并預(yù)約下次隨訪時(shí)間，隨訪時(shí)信息記錄要一致，及時(shí)更新(包括紙質(zhì)檔案和電子檔案)。25整理ppt3、健康教育以全國(guó)高血壓日為契機(jī)，限制鈉鹽、戒煙、限酒、減少脂肪攝入、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡、提高人群對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)、控制體重、保持健康血壓，以推遲或預(yù)防高血壓病的發(fā)生。26整理ppt高血壓危險(xiǎn)分層對(duì)進(jìn)入管理的高血壓患者按照高血壓危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，并進(jìn)行危險(xiǎn)分層，將其分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)等級(jí)。27整理ppt體重管理管理對(duì)象超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰圍男性≥90cm，女性≥85cm）即為體重管理對(duì)象。隨訪管理主要內(nèi)容①身體活動(dòng)指導(dǎo)②平衡膳食指導(dǎo)③對(duì)其體重、腰圍進(jìn)行測(cè)量，判斷體重的變化情況。隨訪的間隔時(shí)間原則上不超過(guò)2周。28整理ppt信息采集（身高、體重、腰圍）—篩查表新的一周膳食指導(dǎo)、身體活動(dòng)指導(dǎo)隨訪管理調(diào)整指導(dǎo)方案體重正常人群超重/肥胖人群體重分類“體重管理”個(gè)人體重評(píng)估報(bào)告維持“健康體重”體重管理報(bào)告（膳食、體力活動(dòng)指導(dǎo)方案）個(gè)人信息管理（膳食、身體活動(dòng)情況）身體活動(dòng)評(píng)估報(bào)告膳食評(píng)估報(bào)告體重監(jiān)測(cè)記錄表體重管理流程圖29整理ppt體重正常平衡膳食積極參加各種身體活動(dòng)監(jiān)測(cè)體重健康生活方式（戒煙、限酒、控油、限鹽）定期檢查與肥胖有關(guān)疾病的危險(xiǎn)指標(biāo)盡早發(fā)現(xiàn)高血壓、血脂異常、冠心病和糖尿病等隱患腰圍超標(biāo)？是否存在危險(xiǎn)因素？

腰圍不超標(biāo)無(wú)危險(xiǎn)因素

腰圍超標(biāo)有肥胖傾向者肥胖家族史、有肥胖相關(guān)疾病、膳食不合理、體力活動(dòng)少等腰圍超標(biāo)管理流程30整理ppt考核指標(biāo)1.、高血壓篩檢人數(shù)2、患者健康管理率

年內(nèi)已管理某病人數(shù)=—————————————×100％年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)某病患病總?cè)藬?shù)注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)可按年末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)×45%×25%估算（這里45%為廣西2010年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，25%為城鄉(xiāng)35歲及以上居民高血壓患病率）。31整理ppt2.某病患者規(guī)范管理率

規(guī)范管理數(shù)*=————————————×100％年內(nèi)管理某病患者人數(shù)*按照要求進(jìn)行某病患者管理的人數(shù)注：年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者總?cè)藬?shù)可按年末本轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)×45%×25%估算（這里45%為廣西2010年城鄉(xiāng)35歲及以上的常住居民人口構(gòu)成比例，25%為城鄉(xiāng)35歲及以上居民高血壓患病率）32整理ppt3、高血壓患者規(guī)范管理率。指按照要求已進(jìn)行高血壓規(guī)范管理的人數(shù)/年內(nèi)納入管理的高血壓患者人數(shù)×100%4、血壓控制率。指在隨機(jī)抽查的20份已規(guī)范管理的高血壓患者檔案中，最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/20×100%

33整理ppt

糖尿病管理34整理ppt

一、糖尿病的概述1、病因：糖尿病是以胰島素抵抗為主伴相對(duì)胰島素分泌不足到以胰島素分泌缺陷及胰島素作用缺陷致使糖、蛋白、脂肪代謝失常。出現(xiàn)多飲、多尿、體重減輕或肥胖、視物模糊，等合一系列酮癥酸中毒及酮性高滲綜合癥。2、糖尿病的危害：患病率高、并發(fā)癥發(fā)生率高、造成組織器官損害、具有致殘致死的嚴(yán)重危害，具體表現(xiàn)有酮癥酸35整理ppt

中毒乳酸中毒、酮性高滲綜合癥，并發(fā)血腦腎及關(guān)節(jié)皮膚、足受損和低血糖，代謝綜合癥，性勃起功能障礙，以及急性慢性尿路及膽道感染。二、糖尿病的常接樣病因診斷治療和預(yù)防1、臨床分型1型、2型、其他特殊型妊娠型糖尿病，無(wú)論哪一類型糖尿病在自然病程中患者的血糖控制可能經(jīng)過(guò)①正常血糖-正常耐糖量階段；②高血糖階段。

36整理ppt2、診斷①正常血糖值：4.0mmol/L-6.6mmol/L（80-120mg/dI）3、治療①改善不良的飲食習(xí)慣、控制健康體重、進(jìn)行個(gè)體化食療、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)②監(jiān)測(cè)血糖、服用降糖藥可聯(lián)合用藥③胰島素治療37整理ppt

4、預(yù)防實(shí)行三級(jí)預(yù)防①糖尿病的一級(jí)預(yù)防：在一般人群中宣傳糖尿病的防治知識(shí)，糖尿病的定義、癥狀、體征、常見(jiàn)的并發(fā)癥以及危險(xiǎn)因素，提倡健康的行為，合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡；②糖尿病的二級(jí)預(yù)防：即對(duì)已診斷的糖尿病患者預(yù)防糖尿病并發(fā)癥，主要是慢性并發(fā)癥。關(guān)鍵是盡早和盡可能地控制好患者的血糖、血壓、糾正血脂紊亂和肥胖，戒煙等導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。③糖尿病的三級(jí)預(yù)防：就是減少糖尿病的38整理ppt

殘廢率、死亡率，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。

三、糖尿病患者的篩查及干預(yù)1、估算病人數(shù)是以18歲以上人群為估算對(duì)象，估算率為2.6%。2、篩查對(duì)象是以轄區(qū)內(nèi)常住人口篩查病人人群。3、干預(yù)①生活方式干預(yù)：一般要求：主食減少2～3兩/日，體重減少5%～7%，運(yùn)動(dòng)增加150分鐘/周。②藥物干預(yù)：根據(jù)患病人群個(gè)體需要什么藥物干預(yù)，什么時(shí)候進(jìn)行藥物干預(yù)，用何種藥物干預(yù)。

39整理ppt1、危險(xiǎn)因素：遺傳易感性體力活動(dòng)減少及（或）能量攝入增多肥胖病胎兒及新生兒期營(yíng)養(yǎng)不良中老年吸煙及藥物應(yīng)激

四、糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)因素40整理ppt

2、控制血糖達(dá)標(biāo)①空腹：＜6.1mmol/L（110mg/dl）②餐后2小時(shí)：＜8.1mmol/L（144mg/dl）

41整理ppt糖尿病患者的管理空腹血糖篩查對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上居民開(kāi)展空腹血糖篩查。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每半年至少測(cè)量一次空腹血糖。42整理ppt糖尿病患者的健康管理：

對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行登記，并定期開(kāi)展隨訪評(píng)估與健康指導(dǎo)，每年應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行至少4次面對(duì)隨訪。每次隨訪要免費(fèi)對(duì)患者測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，測(cè)量患者的體重，計(jì)算BMI指數(shù)，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，了解心腦血管疾病情況，對(duì)其吸煙、飲酒以及運(yùn)動(dòng)、主食攝入和用藥等進(jìn)行健康指導(dǎo)。43整理ppt

糖尿病患者的規(guī)范管理：

1、對(duì)確診的糖尿病患者要每年至少提供一次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，體檢內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖、一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷等，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查，具體以《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表內(nèi)容檢查。44整理ppt糖尿病患者的隨訪管理

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。45整理ppt糖尿病患者的隨訪要求測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。在詢問(wèn)病情、癥狀過(guò)程中，測(cè)量患者的體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)BMI值，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況。進(jìn)一步了解患者吸煙、飲酒以及運(yùn)動(dòng)、主食攝入和用藥等情況并進(jìn)行健康指導(dǎo)。46整理ppt糖尿病患者分類管理與干預(yù)對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類降糖藥物，2周時(shí)隨訪。47整理ppt糖尿病患者分類管理與干預(yù)對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。48整理ppt糖尿病患者健康檢查每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)