新型隱球菌性腦膜炎的診斷與治療

新型隱球菌性腦膜炎的診斷與治療

本文對近年來新隱窩性腦炎的文獻(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)，共收錄了25例病例，其中45例為病例，6例為我院1992年11月至2005年6月?，F(xiàn)就臨床資料結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn),對新型隱球菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療進(jìn)行分析研究。1臨床數(shù)據(jù)1.1感染多種藥物的情況,有初發(fā)過藥物且并發(fā)癥發(fā)生情況,曾因反復(fù)感染使用多種藥物,曾重復(fù)使用多種藥物,曾因反復(fù)感染使用多種總結(jié)文獻(xiàn)25篇,收集病例453例及本院確診病例6例,共459例。男285例,女174例。年齡2~70歲,平均34.2歲。發(fā)病到確診時(shí)間為1d~10個(gè)月。其中445例明確報(bào)道發(fā)病前健康者237例(53.3%),有鴿糞接觸史者54例(12.1%),曾因反復(fù)感染使用多種抗生素者4例(0.9%),有基礎(chǔ)疾病者150例(33.7%),包括肺結(jié)核26例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡23例,糖尿病22例,肝病22例,艾滋病10例,腎病9例,肺癌5例,肺部感染5例,白血病4例,胸腺瘤2例,腦腫瘤2例,地中海性貧血2例,視盤炎2例,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例,結(jié)核性腦膜炎2例,胃癌術(shù)后1例,垂體瘤術(shù)后1例,口腔潰瘍1例,消化性潰瘍1例,膽囊炎1例,高血脂癥1例,化膿性腦膜炎1例,腰椎結(jié)核1例,慢性貧血1例,高血壓1例,硬膜外脂肪瘤1例,Ellis-VanCreveld綜合征1例,共計(jì)27種。1.2精神異常、節(jié)拍及嘴唇抵抗感408例報(bào)道有臨床表現(xiàn),其中頭痛395例(96.8%),惡心、嘔吐254例(62.3%),發(fā)熱316例(77.4%,多中低熱及不規(guī)則熱),精神異常20例(4.9%),抽搐51例(12.5%),頸部抵抗感225例(55.9%)。其中分析腦膜刺激征92/112(82.1%),視盤水腫136/294(46.3%),視力障礙110/288(38.2%),聽力下降28/202(13.9%),意識障礙81/289(28.0%)。1.3psfmf1型半神經(jīng)營養(yǎng)成分造成不同的不良反應(yīng),這4.外周血象報(bào)道141例,正常者75例,WBC>10×109/L者66例。紅細(xì)胞沉降率56例,>20mm/h者48例(85.7%)。腰穿腦脊液(CSF)壓力正常者52/313(16.7%),升高者261/313(83.3%)。腦脊液(CSF)檢查:無色、清晰133/190(70%),渾濁57/199(30%)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)(12~1500)×106/L,以淋巴細(xì)胞為主。蛋白0.14~2.5g/L,升高者201/254(79.1%),>1g/L者53/254(20.1%)。糖正常者51/278(18.3%),降低者227/278(81.7%),有20例<0.1mmol/L,1例為0mmol/L。氯化物正常者75/280(26.7%),降低者205/280(73.3%)。首次腰穿查出隱球菌者118/312(38.1%),2次以上查出者180/312(57.7%),14例經(jīng)多次涂片為陰性,培養(yǎng)為陽性,培養(yǎng)陽性率為108/131(82.4%)。1.4死亡是療效制度367例報(bào)道有治療結(jié)果:治愈135例(36.8%),好轉(zhuǎn)83例(22.7%),死亡67例(18.6%),放棄治療50例(13.6%),無效32例(8.9%)。1.5腦神經(jīng)炎類型有392例報(bào)道初診誤診者218例(55.6%),誤診為結(jié)核性腦膜炎103例(26.3%),病毒性腦炎44例(10.8%),上感11例,化膿性腦膜炎16例,尿毒癥腦病1例,外展神經(jīng)炎1例,急性淋巴細(xì)胞白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵潤1例,蛛網(wǎng)膜下腔出血4例,血管神經(jīng)性頭痛4例,傷寒2例,系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)4例,腦梗死2例,乙型腦炎1例,糖尿病2例,顱內(nèi)腫瘤6例,肝硬化1例,腦囊蟲病3例,脫髓鞘腦病4例,腦血栓1例,腦積水2例,帕金森綜合征1例,胃腸炎1例,血管炎2例,偏頭痛1例,共計(jì)24種。2討論2.1有基礎(chǔ)疾病者新型隱球菌廣泛存在于土壤和鴿糞中,侵入人體的隱球菌不一定致病,細(xì)胞免疫在防止隱球菌感染中起主要作用,免疫功能低下的各種疾病易繼發(fā)隱球菌病。本組患者445例,有鴿糞接觸史者54例(12.3%);有基礎(chǔ)疾病者150例(33.9%),包括糖尿病、紅斑狼瘡、各種肝病、腎病、艾滋病等27種。長期使用腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素、細(xì)胞毒素、免疫抑制劑,使機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降。因此,長期患某種疾病時(shí),當(dāng)有腦膜炎表現(xiàn)者,除考慮原有疾病外,還要考慮新型隱球菌腦膜炎的可能。近年經(jīng)國內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),發(fā)病原因不明者增多,且以青壯年多見。本組發(fā)病年齡平均34.2歲,無鴿糞接觸史及基礎(chǔ)疾病者237例(53.3%),與文獻(xiàn)報(bào)道一致。故對平時(shí)身體健康無明顯誘因者不能忽視本病的可能。2.2臨床表現(xiàn)及病理表現(xiàn)(1)新型隱球菌性腦膜炎大多起病緩慢,呈慢性或亞急性經(jīng)過,本組病例發(fā)病到確診時(shí)間為1d~10個(gè)月不等。(2)本病臨床上主要表現(xiàn)為顱高壓和腦膜刺激征,病人常訴頭痛、嘔吐、視物不清。體格檢查發(fā)現(xiàn)視盤水腫、頸抵抗、克尼格征陽性等。(3)可伴有肢體癱瘓、口角歪斜、聽力下降、復(fù)視等腦實(shí)質(zhì)及腦神經(jīng)損害表現(xiàn)。(4)腦脊液(CSF)壓力多有不同程度的增高,常規(guī)生化檢查白細(xì)胞數(shù)增多,糖及氯化物含量降低,蛋白增高,尤其以糖降低更明顯。CSF墨汁染色涂片鏡檢可找到新型隱球菌。2.3注意臨床輔助檢查2.3.1莢膜的分離和鑒定將腦脊液離心沉淀,棄去上清夜,用微量吸管蘸取沉淀物約20μl于載玻片上,用微量吸管沾取少許優(yōu)質(zhì)墨汁于沉淀物上,混勻,低倍視野觀察其背景,太黑,看不到視野;太淺,菌體和白細(xì)胞不易區(qū)分;取適宜的黑色背景,加蓋蓋玻片,在低倍鏡下尋找有莢膜的菌細(xì)胞,再轉(zhuǎn)換高倍鏡確認(rèn)。隱球菌并不被染上墨汁,在黑色背景下,可見菌體3.5~8μm以上,大小不等,圓形或卵圓形,有寬闊透明莢膜,菌體周邊顯現(xiàn)為強(qiáng)折光形成的一個(gè)折光環(huán),中心部分折光性較弱,呈顆粒狀或條索狀。菌體上可見到出芽孢子,出芽孢子的母體與子體細(xì)胞連接間有狹窄的項(xiàng)頸,當(dāng)母體細(xì)胞尚未完全分離時(shí)同樣可見莢膜溝通。注意非致病的隱球菌則無莢膜。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有上述菌細(xì)胞存在,可報(bào)告“發(fā)現(xiàn)新型隱球菌”。2.3.2報(bào)告單上企業(yè)分離的原因眾所周知,白細(xì)胞與新型隱球菌在光鏡下很難區(qū)分,我們在做腦脊液常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)這一工作時(shí)非常困難。在翻看病例時(shí),作者發(fā)現(xiàn)報(bào)告單上白細(xì)胞計(jì)數(shù)隨著隱球菌的增多而增多,減少而減少。故認(rèn)為檢驗(yàn)工作者很可能是把隱球菌誤認(rèn)為白細(xì)胞而計(jì)數(shù)?，F(xiàn)介紹一種染色方法來區(qū)分白細(xì)胞和隱球菌:取沉淀物一滴,滴加0.1%甲苯胺藍(lán)一滴,鏡檢可見新型隱球菌為粉紅色,莢膜不著色,白細(xì)胞為深藍(lán)色,紅細(xì)胞不顯色。2.4csf病原學(xué)檢查新型隱球菌性腦膜炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,缺乏特異性,早期明確診斷不容易。加之臨床醫(yī)師對本病的認(rèn)識及警惕性不高,未及時(shí)行腦脊液隱球菌的檢查,實(shí)驗(yàn)室工作人員責(zé)任心不強(qiáng),對隱球菌缺乏足夠的認(rèn)識,導(dǎo)致誤診、漏診。因此,提高臨床醫(yī)師對新型隱球菌性腦膜炎的認(rèn)識及警惕性,加強(qiáng)臨床與實(shí)驗(yàn)室的聯(lián)系是降低誤診(漏診)率的關(guān)鍵。CSF病原學(xué)檢查是臨床上早期確診的唯一依據(jù)。CSF墨汁染色涂片鏡檢查找隱球菌操作簡單、迅速,醫(yī)院應(yīng)重視該項(xiàng)檢查,多次涂片、認(rèn)真查找有助于診斷。有個(gè)別報(bào)道隱型隱球菌性腦膜炎患者于第19次腰穿方檢出隱球菌。因此,不能憑一次腰穿CSF墨汁染色涂片鏡檢陰性結(jié)果就排除新型隱球菌性腦膜炎的診斷。新型隱球菌性腦膜炎的治療主要是抗真菌和對癥支持治療兩方面,常用抗真菌藥物有兩性霉素B(AMB)、5-氟胞嘧啶(5-FC)和氟康唑(FCZ)。兩性霉素B為治療新型隱球菌性腦膜炎的首選藥物,必須長療程、大劑量。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為療程需3個(gè)月以上,總量不宜少于3~4g,可合并鞘內(nèi)注射。兩性霉素B毒性大,分階段