結(jié)核性腦膜腦炎患者的腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)

結(jié)核性腦膜腦炎患者的腦脊液細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)

由于各種藥物感染的流行趨勢（mdr-t），以及感染和貧困等因素，核電站登記率（t）的發(fā)病率呈上升趨勢。中國是世界22個高發(fā)病率國家之一，擁有高發(fā)病率的患者數(shù)量在世界第二，其次是印度。結(jié)核性腦膜腦炎(tuberculousmeningitis,TBM)是較為常見的非化膿性慢性腦膜炎,發(fā)病率占顱內(nèi)感染性疾病的60%以上,它常繼發(fā)于其他部位的結(jié)核病,伴發(fā)于7%～12%的肺結(jié)核患者。近幾年的一系列研究表明TBM診斷及治療的延誤是導(dǎo)致其高病死率的主要因素,已成為重大的公共衛(wèi)生問題和社會問題。病原學(xué)一直是診斷結(jié)腦的金標(biāo)準(zhǔn),但由于敏感性很低,病原菌培養(yǎng)時間長,使得臨床診斷難度大,綜合文獻(xiàn),結(jié)腦的誤診率為31.6%,早期(1w內(nèi))診斷率僅為10%,因此結(jié)腦的早期快速診斷成為一個亟待解決的難題。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查對于結(jié)腦的早期診斷及病情監(jiān)護(hù)有著重要價值,并為指導(dǎo)臨床用藥提供了重要依據(jù)。本實(shí)驗收集了2007年7月至2008年6月西安市各醫(yī)院送往陜西省西安市第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦脊液細(xì)胞學(xué)室的72例確診為結(jié)核性腦膜腦炎患者的腦脊液,上述患者均符合《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》關(guān)于結(jié)腦的診斷標(biāo)準(zhǔn),共144份,對其腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果加以分析,現(xiàn)報告如下:對象和方法一、結(jié)核性瞳腦的fig干案本組病例為2007年7月至2008年6月期間,西京醫(yī)院腦脊液細(xì)胞學(xué)室收集檢測的確診為結(jié)核性腦膜腦炎的腦脊液,共72例,144份。其中男性41例,女性31例,年齡分布在13歲到67歲之間,平均年齡為(33±1.5)歲,每例患者均送兩次腦脊液標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查,按送檢時間先后納入實(shí)驗,最早送檢時間為發(fā)病后1d,最遲為發(fā)病后28d。二、神經(jīng)型的檢查72例中,23例患者伴有外周結(jié)核,4例既往有結(jié)核病史。全部患者均有不同程度的發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、顱內(nèi)高壓癥狀,首次腰椎穿刺腦脊液壓力波動于110～400mmH2O。神經(jīng)系統(tǒng)查體:未見明顯陽性體征18例,伴有不同程度意識障礙12例,顱神經(jīng)損害8例,錐體束損害17例,72例患者中68例腦膜刺激征陽性。血沉增快67例,頭顱影像學(xué)檢查異常11例,72例患者墨汁染色及抗酸染色均為陰性,未找到新型隱球菌及抗酸桿菌。腦脊液渾濁、呈黃色或淡黃色的32例。三、細(xì)胞學(xué)分類計數(shù)觀察腦脊液顏色和渾濁度,根據(jù)不同細(xì)胞數(shù),取新鮮腦脊液0.1～0.5ml,采用粟秀初教授研制的FMU-5微型細(xì)胞玻片離心沉淀器低速離心(500r/min,2～5min),將收集有細(xì)胞的玻片進(jìn)行May-Grunwald-Giemsa(MGG)染色10min,干燥后用光學(xué)顯微鏡在油鏡下進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分類計數(shù)。四、發(fā)病時間及細(xì)胞細(xì)胞學(xué)分類將72例結(jié)核性腦膜腦炎患者的144份腦脊液標(biāo)本按送檢時間先后排序,將發(fā)病后1w、2w、3w、4w分為4組,比較各組間細(xì)胞學(xué)分類變化情況。結(jié)果一、病例對照檢測結(jié)果所有標(biāo)本中送檢時間最早為發(fā)病后1d,最遲為發(fā)病后28d,將144份腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果納入實(shí)驗,根據(jù)發(fā)病時間先后分為4組,其中發(fā)病后1w內(nèi)送檢標(biāo)本共14例,發(fā)病后2w內(nèi)共54例,發(fā)病后3w內(nèi)共66例,發(fā)病4w內(nèi)共10例,可以看出絕大多數(shù)病例集中在發(fā)病后2～3w內(nèi)。二、關(guān)聯(lián)性檢驗2檢驗,230.05144份腦脊液中,所有腦脊液標(biāo)本白細(xì)胞總數(shù)均有不同程度升高。對不同時期白細(xì)胞總數(shù)采用雙向無序分類資料的關(guān)聯(lián)性(2檢驗,P>0.05為差異不顯著,P<0.05為差異顯著,P<0.01為差異非常顯著。結(jié)果組間無明顯差異,組內(nèi)差異顯著,認(rèn)為白細(xì)胞總數(shù)明顯升高主要集中在發(fā)病后第2、3w,細(xì)胞數(shù)多數(shù)波動于100～300×106/L。其中2例伴發(fā)嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病,病情重,白細(xì)胞數(shù)居高不下,>700×106/L(表1)。三、中性作用15%的患者細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞,單核細(xì)胞為主,病程中均未出現(xiàn)中性粒細(xì)胞。多數(shù)患者中性粒細(xì)胞較正常人明顯增高,同時伴有少量漿細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞;隨著病情發(fā)展,絕大多數(shù)脊液中出現(xiàn)中性粒細(xì)胞,激活的淋巴細(xì)胞,單核細(xì)胞例數(shù)明顯增多,但漿細(xì)胞,嗜酸性粒細(xì)胞出現(xiàn)率未見明顯變化(表2)。四、實(shí)驗組患者實(shí)體實(shí)驗總參數(shù)表1不同送檢時間內(nèi)結(jié)核性腦膜腦炎患者腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查均異常。計數(shù)資料采用雙向無序分類資料的關(guān)聯(lián)性(χ2檢驗,比較不同送檢時間內(nèi)白細(xì)胞計數(shù)變化組間是否存在差異。根據(jù)表4結(jié)果,求出自由度為18,(χ2=28.27,P<0.05,差異顯著。病程早期腦脊液檢查主要表現(xiàn)為嗜中性粒細(xì)胞明顯增高,最高達(dá)67%,伴有少量的漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞;病程中期,激活的淋巴及單核細(xì)胞明顯增多,而嗜中性粒細(xì)胞比例下降,漿細(xì)胞,嗜酸細(xì)胞比例變化不明顯,呈現(xiàn)出典型的混合型細(xì)胞反應(yīng)。呈現(xiàn)混合型細(xì)胞反應(yīng)患者占總病例數(shù)的89%。結(jié)核性混凝土感染大多數(shù)結(jié)核性腦膜腦炎臨床表現(xiàn)不典型,確診十分困難。雖然目前對結(jié)核的診斷手段較多,如聚合酶鏈反應(yīng)(polymerasechainreaction,PCR)、免疫學(xué)試驗、腦組織活檢、病毒分離等,但需要投入大量的時間和精力,同時給患者造成身體上的痛苦和負(fù)擔(dān),臨床普及較困難。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查簡單快捷,設(shè)備易普及,價格低廉,實(shí)驗結(jié)果可靠,并且具有一定的特異性,對診斷結(jié)核性腦膜腦炎具有不可忽視的意義。正常人腦脊液一般為清亮無色液體,細(xì)胞數(shù)為0～6個/L,以T淋巴細(xì)胞為主,約占60%～70%,單核細(xì)胞約占30%～40%,和淋巴細(xì)胞的比例為3:7或4:6(如圖1)。若其比例倒錯或絕對值增高或單核細(xì)胞形態(tài)異常時則為病理性,可見于多種原因引起的腦膜非特異性反應(yīng)和腦組織的破壞性病變。正常情況下腦脊液中不應(yīng)有中性粒細(xì)胞(<2%),但因腰穿時偶可發(fā)生難以避免的穿刺性外傷,腦脊液中可見嗜中性粒細(xì)胞的污染。漿細(xì)胞的出現(xiàn)必有抗原刺激,常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,尤其以結(jié)核性腦膜炎,腦豬囊蟲病,病毒性感染等。結(jié)核性腦膜炎為非化膿性慢性腦膜炎,是一種嚴(yán)重的結(jié)核病,而且不易從腦脊液中找到結(jié)核桿菌,細(xì)菌培養(yǎng)和動物接種的周期較長。常規(guī)腦脊液檢查只提示細(xì)胞“量”的變化,腦脊液細(xì)胞學(xué)則是通過觀察細(xì)胞形態(tài)、種類的改變,判斷細(xì)胞“質(zhì)”的變化,故腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查更具有重要的診斷價值。TBM腦脊液外觀清亮或呈毛玻璃樣,細(xì)胞計數(shù)多在100～1000個/L。病初10d左右,嗜中性粒細(xì)胞比例較高(可達(dá)60%～80%),先令指數(shù)左移現(xiàn)象不明顯。隨著病情發(fā)展,淋巴細(xì)胞、激活的淋巴細(xì)胞、激活的單核細(xì)胞和漿細(xì)胞比例增加。常見嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、激活的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、激活的單核細(xì)胞和漿細(xì)胞并存,比例相差常不甚懸殊,稱混合型細(xì)胞反應(yīng),并且這種混合細(xì)胞反應(yīng)一般持續(xù)時間較長,短時間內(nèi)常無明顯變化,是結(jié)核性腦膜炎腦脊液細(xì)胞學(xué)的最顯著特征。混合型細(xì)胞反應(yīng)中以淋巴細(xì)胞樣細(xì)胞為主型最為常見,可能是結(jié)核桿菌純蛋白衍生物(purifiedproteinderivatives,PPD)刺激所致。經(jīng)過正規(guī)治療后,病情好轉(zhuǎn),此時腦脊液中嗜中性粒細(xì)胞消失,主要以淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞為主。但慢性期可呈持續(xù)混合細(xì)胞反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)72例結(jié)核性腦膜腦炎患者腦脊液細(xì)胞學(xué)白細(xì)胞計數(shù)均異常,大多數(shù)白細(xì)胞數(shù)增高明顯,最高達(dá)823×106/L,同時細(xì)胞學(xué)分類均異常。從表4中可以看出,發(fā)病后1w送檢的標(biāo)本中性粒細(xì)胞比例較正常人明顯升高(如圖2),隨著病情的發(fā)展,中性粒細(xì)胞比例下降,但激活的淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞明顯增加,伴有漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的增多,呈典型的混合型細(xì)胞反應(yīng)(如圖3),這種混合型細(xì)胞反應(yīng)主要集中在發(fā)病后2～3w內(nèi),隨著病程的延長,中性粒細(xì)胞所占的比例逐漸降低,細(xì)胞學(xué)又以淋巴、單核細(xì)胞為主(如圖4)。72例患者經(jīng)過治療后,基本痊愈45例,21例療效不詳(失訪),6例因伴有其他系統(tǒng)并發(fā)癥狀,病情較重,多次腰穿腦脊液細(xì)胞分類,中性粒細(xì)胞比例明顯增高長期存在,提示預(yù)后差。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查是結(jié)核性腦膜腦炎病情轉(zhuǎn)歸和療效判斷的最佳指標(biāo)之一,研究發(fā)現(xiàn)結(jié)腦患者呈持續(xù)性混合型細(xì)胞反應(yīng),提示預(yù)后不佳;一旦恢復(fù)期或慢性期腦脊液再度出現(xiàn)大量嗜中性粒細(xì)胞,提示病情加重或復(fù)發(fā)。其次,腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查還有助于了解結(jié)腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫反應(yīng)。病理研究發(fā)現(xiàn)早期未經(jīng)抗結(jié)核治療的腦膜腦炎為滲出性炎癥,炎癥變化主要位于顱底,出現(xiàn)大量嗜中性粒細(xì)胞,2w后出現(xiàn)增殖性改變,表現(xiàn)為激活的單核