急性腦梗塞患者的急救和護(hù)理康復(fù)

急性腦梗塞患者的急救和護(hù)理康復(fù)腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本病系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。其中腦血栓形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說的‘腦梗死’實際上指的是腦血栓形成［1］。具有較高致殘率和致死率，給患者及家庭甚至社會均造成了很大的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力?？茖W(xué)有效的臨床治療和護(hù)理工作對于減輕患者的病情，改善患者的預(yù)后具有重要意義。我院急診科、神經(jīng)內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)科2012年1月-2015年12月對收治56例急性腦梗塞患者給予積極有效的急救、治療和護(hù)理，取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。資料和方法一般資料：選取我院急診科、神經(jīng)內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)科收治的急性腦梗塞的患者56例，男30例，女26例，年齡在（46-78）歲，平均年齡（58.3±5.5）歲。所有患者均符合全國第四屆腦血管病會議通過的腦梗塞診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并經(jīng)CT或MRI證實。其中重度昏迷患者2例，中度伴意識障礙者24例，輕型無明顯意識障礙者30例。1.2急救方法：①立即臥床，床頭抬高15-30度，減輕腦水腫；②維持氣道通暢，支持呼吸循環(huán)功能，危重患者可氣管插管；③連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)；④建立靜脈通道，便于用藥搶救；⑤采集血標(biāo)本進(jìn)行血常規(guī)、血生化、凝血時間、血糖等檢查；⑥迅速獲取患者頭部CT或MRI掃描圖像，鑒別出血性還是缺血性，部位、嚴(yán)重程度；⑦脫水，降低顱內(nèi)壓;⑧控制高血壓，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和安全防護(hù)；⑨根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，急性腦梗死患者符合溶栓療法指征的且無禁忌證的進(jìn)行評估，在3小時內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。結(jié)果本組56例患者經(jīng)過臨床及時治療和精心護(hù)理，40例患者痊愈出院，14例出現(xiàn)不同程度功能缺失，1例老年患者因腦疝死亡，1例因合并高血壓、冠心病導(dǎo)致多器官功能衰竭（MSOF）等并發(fā)癥死亡，搶救成功率95.65%。護(hù)理一般護(hù)理：急性期需要絕對臥床休息，保持病室安靜整潔，注意保暖，避免搬動頭部。密切觀察意識、瞳孔的變化，定時監(jiān)測生命體征；觀察患者有無頭痛、眩暈、惡心、嘔吐及偏癱、失語、感覺障礙等神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化。保持床單位清潔、干燥、平整。患者需要在床上大小便時，應(yīng)遮蓋隱私部位，指導(dǎo)其學(xué)會和配合合使用便器。多數(shù)患者因不同程度的運(yùn)動障礙而出現(xiàn)自理能力下降或喪失，護(hù)理人員應(yīng)耐心指導(dǎo)和協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、如廁、穿脫衣服等，定時協(xié)助翻身、拍背，預(yù)防褥瘡及肺部感染。對于急性梗塞引起意識障礙或偏癱者應(yīng)注意安全，防止墜床或跌倒，對躁動不安者要采取防護(hù)措施：如專人陪護(hù)，床旁設(shè)護(hù)欄，雙手約束，防止病人拔除各種管道，翻身和下床時有人協(xié)助和扶持等。3.2心理護(hù)理：腦梗塞一般起病較急，瞬間因運(yùn)動障礙生活不能自理、言語障礙無法表達(dá)自己的需要和情感等，負(fù)性情緒比較嚴(yán)重［3］。護(hù)理人員應(yīng)該主動給患者講解病情，鼓勵患者正確對待疾病，消除他們的不良情緒，從而建立起良好的護(hù)患關(guān)系，主動配合治療和護(hù)理，最大限度地提高治療效果及改善預(yù)后所起的作用。3.3用藥護(hù)理：因急性腦梗塞患者病情多數(shù)危重，應(yīng)密切觀察病人的神志、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏及體溫的變化，如發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)瞳孔散大或伴有劇烈頭痛、嘔吐等癥狀時，應(yīng)考慮有腦疝發(fā)生的可能，給予吸氧和通氣支持。本組病例中出現(xiàn)1例腦疝死亡。一旦出現(xiàn)腦疝應(yīng)立即給予20%甘露醇250ml，快速靜脈輸入，要求在30min內(nèi)輸完。因大量甘露醇會造成腎功能損害、增加心臟負(fù)擔(dān)、誘發(fā)心功能不全，應(yīng)進(jìn)行24h連續(xù)心電、血壓、血氧監(jiān)測。如病人血壓高＞22.67/12.67kPa,呼吸急促，脈搏增快＞100次/min時，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。若平時神志清醒者突然言語不清、嗜睡且反應(yīng)遲鈍時，應(yīng)考慮出現(xiàn)新的梗塞，必須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，經(jīng)常巡視病房，并做好應(yīng)急措施。腦卒中急性期高血糖較常見，可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或應(yīng)激反應(yīng)。當(dāng)超過10mmol/L時立即給予胰島素治療，將血糖控制在7.8-10mmol/L。動脈溶栓治療要嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，常用藥物UK和rt-PA，監(jiān)測有無活動性出血，尤其是顱內(nèi)出血，定期監(jiān)測血小板、凝血時間等。3.4康復(fù)護(hù)理：康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)盡早進(jìn)行，患者只要神智清楚，生命體征平穩(wěn)，48小時后即可進(jìn)行⑷。首先，護(hù)理人員應(yīng)與患者及家屬共同制定康復(fù)訓(xùn)練計劃，調(diào)動患者積極性，要求患者理解并積極參與。協(xié)助和督促患者早期床上的橋式運(yùn)動、十指交叉握手、關(guān)節(jié)被動運(yùn)動、坐起訓(xùn)練、語言訓(xùn)練等。病情允許后，應(yīng)鼓勵其盡早下床活動，進(jìn)行站立、步行、平衡共濟(jì)訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，保障安全，避免摔傷。同時根據(jù)患者興趣愛好與活動能力，適當(dāng)?shù)陌才派⒉?、練?xí)太極拳等活動，增加患者的生活樂趣，為盡快使患者生活自理創(chuàng)造有利的條件。3.5做好飲食及出院指導(dǎo)：注意做好患者出院后的指導(dǎo)，動脈粥樣硬化是引起腦梗塞的根本原因，應(yīng)積極治療原發(fā)病，如高血壓、糖尿病。力勸患者戒除煙酒等不良嗜好。建立合理飲食結(jié)構(gòu)，保證足夠的熱量，攝取高蛋白、高能量、高維生素食物，進(jìn)行低鹽、低膽固醇、低脂肪飲食，多食蔬菜、水果、植物油等，避免暴飲暴食。適當(dāng)體力勞動，促進(jìn)血液循環(huán)，保持良好情緒。另外要按時用藥，繼續(xù)堅持功能鍛煉?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行一段時間的跟蹤指導(dǎo)和隨訪，以提高患者的生活質(zhì)量。討論本病的病理生理過程是在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的局部腦組織缺血壞死過程。由于腦動脈有一定程度的自我代償功能，因而在長期腦動脈粥樣硬化斑塊形成中，并無明顯的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)。但腦組織本身對缺血缺氧非常敏感，供應(yīng)血流中斷的4-6分鐘內(nèi)其即可發(fā)生不可逆性損傷。故腦血栓形成的病理生理過程可分為以腦動脈粥樣硬化斑塊形成過程為主的腦動脈病變期和腦動脈內(nèi)血栓形成伴有腦組織缺血壞死的腦組織損傷期。急性腦梗死的是一個動態(tài)演變的過程，在發(fā)生不可逆的梗死腦組織的周圍往往存在處于缺血狀態(tài)但尚未完全梗死的腦區(qū)域（即缺血半暗帶）。挽救這些缺血半暗帶是急診溶栓治療的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。腦卒中成為中國第一致死病因。病死率10%，致殘率50%，復(fù)發(fā)率40%以上［5］。急診救治的原則是保持氣道通暢，維持生命體征，減輕和控制腦水腫，預(yù)防和治療各種并發(fā)癥。美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究院（NINDS）制定了腦卒中患者到達(dá)醫(yī)院的關(guān)鍵時間目標(biāo)，以評估和處理疑似腦卒中患者。具體內(nèi)容［6］：①到達(dá)急診科10分鐘內(nèi)，急診?？漆t(yī)生或其他專家立即對患者進(jìn)行全身評估，安排進(jìn)行緊急頭部CT掃描；②到達(dá)急診科25分鐘內(nèi)，專科醫(yī)生完成神經(jīng)系統(tǒng)評估，進(jìn)行CT檢查；③到達(dá)急診科45分鐘內(nèi)，解讀頭部CT掃描結(jié)果；④到達(dá)急診科1小時內(nèi)，癥狀出現(xiàn)3小時內(nèi)，可對無禁忌證的腦梗死患者開始溶栓療法；⑤從急診到收入腦卒中單元治療時間控制在3小時內(nèi)。對于急性腦梗塞的患者進(jìn)行有效的護(hù)理分析干預(yù)措施，能夠明顯的提高臨床治療效果。腦梗死屬于急癥，也是一個高致殘率及高致死率的疾病。本病的治療原則是：爭取超早期治療，在發(fā)病4.5小時內(nèi)盡可能靜脈溶栓治療，在發(fā)病6-8小時內(nèi)有條件的醫(yī)院可進(jìn)行適當(dāng)?shù)募毙云谘軆?nèi)干預(yù)；確定個體化和整體化治療方案，依據(jù)患者自身的危險因素、病情程度等采用對應(yīng)針對性治療，聯(lián)合神經(jīng)科、ICU、康復(fù)科及護(hù)理部分等多個科室的努力實現(xiàn)“一體化治療”，以最大程度提高治療效果和改善預(yù)后。參考文獻(xiàn)：［1］ 賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學(xué)［M］.第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：175.［2］ 全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：38l-382.[3]王玉娟，張紅.腦梗死患者心理分析與護(hù)理對策[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2