2型糖尿病口服藥物治療

2型糖尿病的口服藥物治療1整理ppt糖尿病的定義糖尿?。―M）是以血糖增高為主要表現(xiàn)的內(nèi)分泌--代謝性疾病，主要由于胰島素的絕對不足或相對不足及/或胰島素的利用障礙所引起的葡萄糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水電解質(zhì)代謝障礙。臨床主要有1型和2型糖尿病，其中90%為2型糖尿病。2整理ppt糖尿病診斷圖解

WHODept.ofnoncommunicablediseaseSurveillance.Geneva.1999，傳遺背景空腹血糖75g葡萄糖負(fù)荷后2h血糖7.86.17.011.1mmol/Lmmol/LNGTIFGIGTDM（靜脈血漿）3整理ppt胰島素分泌缺陷2型糖尿病胰島素抵抗2型糖尿病發(fā)病的兩大中心環(huán)節(jié)4整理ppt胰島素分泌胰島素作用空腹高血糖

餐后高血糖

胰島素抵抗NGTIGT2TDM2型糖尿病的演變過程大血管病變微血管病變遺傳易感性+環(huán)境的誘導(dǎo)

5整理ppt正常人的胰島素分泌特點(diǎn)PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988500400300200100006001200180024000600時間pmol/min胰腺胰島素分泌6整理ppt7整理ppt8整理ppt由胰島素抵抗經(jīng)IGT發(fā)展到

糖尿病的過程胰島素抵抗 糖代謝正常 大血管病變高胰島素血癥 （β細(xì)胞代償）

糖耐量異常 糖代謝失常 大血管病變 高胰島素血癥

β細(xì)胞輕度缺陷

糖尿病早期 糖代謝異常 加微血管病變

β細(xì)胞缺陷 神經(jīng)病變

糖尿病后期 糖代謝異常加重 微血管病變

β細(xì)胞重度衰竭 神經(jīng)病變加重9整理pptInsulinresistancewithnormal-cells:

‘Climbingthecurve’NormalcurveInsulinsensitivitySensitiveResistantInsulinsecretion10整理pptPathogenesisoftype2diabetes:

‘Fallingoffthecurve’NormalcurveInsulinsensitivitySensitiveResistantInsulinsecretionType2diabetesBergmanRN.Diabetes,1989;38:1512-1527.11整理pptTreatmentoftype2diabetes:

‘Gettingbackonthecurve’NormalcurveInsulinsensitivitySensitiveResistantInsulinsecretionDiabetes12整理pptTreatmentofinsulinresistance:

‘Movingdownthecurve’NormalcurveInsulinsensitivitySensitiveResistantInsulinsecretionType2diabetesApproaches:DietExerciseMedications13整理ppt

MitrakouA,etal.NEnglJMed.1992:326:22-29Plasmainsulinpmol/l2-hrplasmaglucose(mmol/l)012024036060057134809Insulinresponseat30min11IGT,obeseNormal,obeseIGT,non-obeseNormal,non-obes2-hrplasmaglucose(mmol/l)020040060010005713800911r=-0.75p<0.0001r=0.52p<0.01Insulinresponseat2-hr服糖后2小時血糖與2小時胰島素濃度及30分鐘胰島素釋放的關(guān)系14整理ppt15整理pptN=254自正常人進(jìn)展為IGT051015202530AIR低AIR高4年IGT累積發(fā)病率010203040AIR低AIR高4年dm累積發(fā)病率N=145自IGT進(jìn)展為2型糖尿病WeyerDiabetesCare24:89-94,2001AIR預(yù)示NGT→IGT→T2DM風(fēng)險16整理ppt2型糖尿病胰島素1相分泌喪失胰島素正常人IGT/糖尿病時間AdaptedfromGrodskyGM.Diabetes1989;38:673–67817整理ppt1相分泌的生理意義抑制肝葡萄糖產(chǎn)生直接作用于肝臟，抑制肝糖輸出抑制脂肪分解，限制游離脂酸進(jìn)入肝臟抑制胰高糖素分泌減輕餐后血糖上升減輕后期的高胰島素血癥WeyerDiabetesCare.2001.24:89-94Metabolism,2000.49(7):896-90518整理pptMitrakouAetal.Diabetes1990;39:13812型糖尿病正常人fmol/l–60060120180240300糖攝入后時間(分鐘）603045血漿胰高糖素pmol/l0120240360–60060120180240300血漿胰島素mmol/l–60060120180240300糖攝入后時間（分鐘）5101520血漿血糖μmol/kg/min–600601201802403008內(nèi)源性葡萄糖生成4121相分泌抑制肝糖生成19整理ppt血漿胰島素01234560306090120150180210Time(min)mmol/liter1相分泌減輕后期的高胰島素血癥血糖變化BruceGetal.Diabetes1988;37:736–74420整理ppt2型糖尿病B細(xì)胞缺陷胰島素分泌缺陷胰島素脈沖式分泌的異常高頻脈沖幅度減低，規(guī)律性減退次晝夜脈沖規(guī)律性減退葡萄糖刺激的胰島素分泌模式改變選擇性喪失對葡萄糖的敏感性病程早期以1相分泌缺失為特征胰島素原不能有效轉(zhuǎn)換為胰島素InternationalTextbookofDiabetesMellitus

JohnWiley&Sons,Inc21整理ppt2型糖尿病脈沖幅度降低正常人2型糖尿病22整理ppt糖尿病患者高頻脈沖紊亂SchmitzO,etal.DiabetesMetab.2002;28(6Suppl.):4S14-4S20正常人規(guī)律的高頻胰島素脈沖糖尿病患者脈沖分泌紊亂23整理ppt對葡萄糖刺激敏感性的選擇性喪失PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.19882型糖尿病-健康對照IRIμU/ml6040200-601005分鐘精氨酸2.5g葡萄糖20g-60100524整理ppt胰島素原增多正常人分泌的胰島素原占總胰島素的比例<2%2型糖尿病患者分泌的胰島素原比例高達(dá)5%~8%KahnSE,etal.Diabetes1997;46:1725-3225整理pptB細(xì)胞功能障礙的可能原因B細(xì)胞數(shù)量減少B細(xì)胞功能異常胰淀素沉積高糖毒性脂毒性InternationalTextbookofDiabetesMellitus

JohnWiley&Sons,Inc26整理ppt2型糖尿病存在原發(fā)性B細(xì)胞缺陷2型糖尿病患者的胰島顯著少于正常人患者胰島中A細(xì)胞比例顯著增加，B細(xì)胞減少患者的胰島在體外實(shí)驗(yàn)中功能顯著低于正常人的胰島DengSP,etal.Diabetes.2004;53(3):624-3227整理ppt改善1相分泌可改善胰島素敏感性ShibaT.DiabResClinPrac,2003;62:87-9428整理ppt改善胰島素抵抗也可恢復(fù)B細(xì)胞功能手術(shù)前手術(shù)后12個月肥胖２型糖尿病患者減肥手術(shù)前后IVGTT試驗(yàn)胰島素分泌變化29整理ppt早期2型糖尿病的治療糖尿病正常曲線胰島素分泌抵抗敏感胰島素敏感性恢復(fù)到正常曲線：改善胰島素分泌，糾正胰島素抵抗30整理ppt糾正2型糖尿病的B細(xì)胞異常糾正胰島素分泌異?；謴?fù)胰島素1相分泌增加B細(xì)胞對葡萄糖的敏感性增加胰島素高頻脈沖幅度，不引起分泌節(jié)律紊亂糾正B細(xì)胞數(shù)量減少避免B細(xì)胞進(jìn)一步凋亡增加B細(xì)胞數(shù)量31整理ppt口服降糖藥物分類磺脲類：非磺脲類胰島素促泌劑；雙胍類；葡萄糖苷酶抑制劑；胰島素增敏劑；32整理ppt↑諾和龍(瑞格列奈)（Repaglinide)↑磺脲類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制劑腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑各類口服降糖藥的作用部位33整理ppt胰島素促泌劑磺脲類降糖機(jī)制：磺脲類藥物主要是直接刺激胰島B細(xì)胞釋放胰島素，其作用是關(guān)閉胰島B細(xì)胞膜上的鉀通道，促使鈣內(nèi)流，提高細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而促進(jìn)胰島素釋放?；请孱愃幬镞€可使肝糖原合成增加，分解減少；并通過對靶細(xì)胞受體的作用或受體后作用，使周圍組織對胰島素敏感性增強(qiáng)。34整理ppt常用藥物甲苯磺丁脲

D860，0.5g/片，腎臟排泄率100%氯磺丙脲0.2g/片，趨向淘汰格列苯脲優(yōu)降糖，消渴丸，消糖靈，腎臟排泄率50%格列齊特達(dá)美康40mg/片，80mg/片格列吡嗪美吡達(dá)，利糖妥，瑞安吉，瑞易寧5mg/片，迪沙片，2.5mg/片格列喹酮糖適平，糖腎平，30mg/片，腎臟排泄率5%格列美脲亞莫利，阿莫利，迪北，1-2mg/片35整理ppt36整理ppt適應(yīng)證1、經(jīng)過飲食治療和運(yùn)動療法不能很好控的2型糖尿病，特別是體型較消瘦的患者應(yīng)首選。2、已經(jīng)應(yīng)用胰島素的2型糖尿病如胰島素用量〈20--30U/d，可考慮換用磺脲類降糖藥。3、胰島素過敏或耐藥者。37整理ppt禁忌證1、所有1型糖尿病，磺脲類降糖藥的應(yīng)用基礎(chǔ)即起降糖作用有賴于尚存在相當(dāng)數(shù)量的胰島B細(xì)胞（30%以上）。2、2型糖尿病合并嚴(yán)重感染、急性代謝紊亂、進(jìn)行大手術(shù)前后及其他嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)。3、糖尿病合并肝腎功能不全以及合并妊娠和分娩。38整理ppt副作用磺脲類降糖藥的主要副作用為低血糖反應(yīng)，老年人、用量過大、飲食不當(dāng)、肝腎功能不全均易發(fā)生。其他副作用：過敏、粒細(xì)胞、血小板減少等。39整理ppt劑量降糖藥物沒有一定用量。強(qiáng)調(diào)個體化，特別是初治者，開始用量不要太大，先從小量開始，然后根據(jù)血糖、尿糖的檢測結(jié)果，逐漸增加劑量，達(dá)到滿意療效為止。但對血糖特別高者可能療效太慢，可選擇中等劑量。40整理ppt藥物選擇一般原則是首先選用作用比較溫和、降糖作用稍弱的藥物，如果效果不好可換用降糖效果較強(qiáng)的藥物，對于病情較輕或年齡較大的患者，一般不選降糖作用強(qiáng)、作用時間長的藥物。41整理ppt

藥物互相影響：增強(qiáng)磺脲類藥物降糖作用的有：水楊酸制劑、磺胺藥、保泰松、氯霉素、胍乙啶、利血平、腎上腺素能拮抗劑等。降低磺脲類藥物與血漿蛋白的結(jié)合，降低藥物在肝臟的代謝和在腎臟的排泄。

42整理ppt減弱磺脲類藥物的降糖作用有：噻嗪類利尿劑、利尿酸、糖皮質(zhì)激素、鈣拮抗劑、甲狀腺激素等。主要原因：抑制胰島素釋放、拮抗胰島素作用或促進(jìn)胰島素在肝臟降解。43整理ppt第三代磺脲類降糖--格列美脲作用特點(diǎn)既具有胰腺內(nèi)作用，刺激胰島素分泌；又具有胰腺外作用，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)GLUT4的合成，增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，刺激胰島素受體后的偶連過程，降低胰島素抵抗。臨床應(yīng)用每日1次，每次1-2mg。副作用低血糖反應(yīng)少，肝腎雙通道排泄，輕度肝腎功能受損不受限制。44整理ppt傳統(tǒng)SUs的缺點(diǎn)促使Ins分泌的峰值滯后Ins非按需不成比例地釋放易引起遲發(fā)高Ins血癥，導(dǎo)致低血糖、血糖波動及體重增加可進(jìn)入β細(xì)胞干擾α、β及δ細(xì)胞的鄰分泌（Paracrine)調(diào)節(jié)可能使β細(xì)胞過度負(fù)荷引起繼發(fā)失效45整理ppt非磺尿類胰島素促泌劑瑞格列奈諾和龍0.5mg，1mg，2mg/片那格列奈唐力46整理ppt瑞格列奈--諾和龍作用機(jī)理快速刺激胰島素釋放，其作用位點(diǎn)在胰島B細(xì)胞膜ATP敏感的鉀通道上，通過抑制鉀離子內(nèi)流，改變細(xì)胞膜電位，開放鈣通道，使鈣離子內(nèi)流，刺激胰島素釋放。47整理ppt去極化Ca++K+K+關(guān)閉ATPADP瑞格列奈結(jié)合位點(diǎn)Ca++磺脲類降糖藥物結(jié)合位點(diǎn)瑞格列奈的結(jié)合位點(diǎn)磺脲類降糖藥物Fuhlendorff,Diabetes1998;4748整理ppt諾和龍的藥代動力學(xué)

服藥后時間(分鐘)0100200瑞格列奈濃

度

(ng/ml)2520151050300400起效時間：0－30分鐘達(dá)峰時間：1小時半衰期：1小時49整理ppt?磺脲類?血糖?諾和龍50整理ppt瑞格列奈不增加B細(xì)胞凋亡51整理ppt作用特點(diǎn)：諾和龍的作用比磺脲類迅速，維持時間短口服后迅速被吸收，血藥濃度在1小時達(dá)到高峰，1個半小時又降至很低。這樣，患者就可以不用在飯前提前服藥，開始吃飯時服藥即可，由于作用時間短，很少發(fā)生下餐前低血糖。52整理ppt

適應(yīng)證適應(yīng)于經(jīng)飲食治療+運(yùn)動療法不能控制血糖的2型糖尿病，特別是在應(yīng)用磺脲類降糖藥時出現(xiàn)餐后血糖偏高，而下餐前血糖偏低的患者更為合適。

禁忌證1型糖尿病，2型糖尿病晚期已有胰島B細(xì)胞功能衰竭者。53整理ppt

副作用：諾和龍的主要副作用是輕度低血糖，可通過給碳水化合物緩解，低血糖持續(xù)時間短。1、92%經(jīng)糞膽途徑排泄，無腎毒性。2、胃腸道反應(yīng)罕見。3、低血糖反應(yīng)少，且持續(xù)時間短。劑量：0.5mg/片，0.5mg---1.0mg/次，3次/日。54整理ppt雙胍類作用機(jī)制雙胍類降糖藥可促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速葡萄糖的無氧酵解，抑制葡萄糖異生，延緩葡萄糖在胃腸道吸收，加強(qiáng)胰島素與受體結(jié)合增加胰島素的敏感性。與磺脲類藥物、諾和龍聯(lián)合其降糖作用加強(qiáng)。55整理ppt常用藥物苯乙雙胍---降糖靈，25mg/片二甲雙胍降糖片，0.25g/片，美迪康，迪化糖錠；格化止，0.5g/片，0.85g/片。適應(yīng)證主要適應(yīng)于病情比較輕、肥胖或超重的2型糖尿病，單用胰島素促泌劑未能理想控制的患者可加用雙胍類。如單用雙胍類療效不好，可聯(lián)合磺脲類或諾和龍。1型糖尿病在單獨(dú)使用胰島素的過程中如血糖波動過大，可加用雙胍類降糖藥物，促使血糖穩(wěn)定，減少胰島素用量。56整理ppt禁忌證

不能單獨(dú)應(yīng)用于1型DM，DM合并急性并發(fā)癥和各種慢性并發(fā)癥，急性感染、應(yīng)激、妊娠、分娩等。對于肝腎功能不全及老年患者更應(yīng)謹(jǐn)慎。副作用最常見的副作用為胃腸道反應(yīng)，降糖靈較二甲雙胍嚴(yán)重。其他副作用：皮膚過敏，紅斑、皮疹等；乳酸性酸中毒，由于雙胍類降糖藥能加速無氧糖酵解，乳酸產(chǎn)生增加，所以在肝腎功能不全、低血容量休克、心力衰竭等缺氧情況下，可誘發(fā)乳酸性酸中毒，但很少見。57整理ppt劑量雙胍類降糖藥一般不出現(xiàn)低血糖，個別人也用于減肥。所以劑量掌握不象磺脲類降糖藥那樣嚴(yán)格?？筛鶕?jù)降糖效果及個人耐受情況，苯乙雙胍，75mg--150mg/日，二甲雙胍，0.75g--1.5g/日，格化止，1.0g--1.70g/日。58整理ppt葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)理淀粉-----多糖-------寡糖、雙糖，然后和小腸黏膜細(xì)胞刷狀緣上的葡萄糖苷酶結(jié)合-----單糖----吸收葡萄糖苷酶抑制劑為寡糖的類似體，和葡萄糖苷酶結(jié)合而影響了寡糖、雙糖的結(jié)合，延緩糖類吸收。59整理pptα-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理

雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖---伏格列波糖---60整理ppt阿卡波糖-----拜糖平，拜唐蘋50mg/片伏格列波糖-----倍欣0.2mg/片用藥劑量拜糖平50mg---100mg/次，3次/日倍欣0.2mg---0.4mg/次，3次/日61整理ppt

適應(yīng)證有餐后高血糖的糖尿病人，對輕型、早期患者可單獨(dú)應(yīng)用，其余患者可和磺脲類、諾和龍、雙胍類及胰島素聯(lián)合應(yīng)用，也可以IGT的干預(yù)治療和2型糖尿病早期出現(xiàn)低血糖的治療。禁忌證潰瘍病，不全性腸梗阻，妊娠、哺乳期婦女。62整理ppt副作用主要是消化道反應(yīng)，由于葡萄糖苷酶抑制劑延緩了碳水化合物的吸收，部分未被吸收的糖分排入結(jié)腸，在細(xì)菌的作用下分解產(chǎn)氣，導(dǎo)致腹脹，個別人出現(xiàn)腹痛、腹瀉，一般在1--2周后自行緩解。因隨著雙糖、寡糖排入小腸下段，可激活小腸下段葡萄糖苷酶，使這部分糖分在小腸下段吸收。葡萄糖苷酶抑制劑單獨(dú)應(yīng)用不會出現(xiàn)低血糖，如和其他藥物引起低血糖者，進(jìn)食碳水化合物不能緩解，應(yīng)口服葡萄糖。63整理ppt胰島素增敏劑-噻唑烷二酮類thiazolidinedione(TZD)環(huán)格列酮(ciglitazone)匹格列酮(pioglitazone)曲格列酮(troglitazone)羅格列酮(rosiglitazone)64整理ppt胰島素增敏劑----噻唑二酮類作用機(jī)制噻唑二酮類藥物能增強(qiáng)肌肉組織和脂肪組織對葡萄糖的攝取和氧化，增加糖原和脂肪的合成，減少肝糖原分解和肝糖的輸出，從二降低血糖。此類藥物可降低機(jī)體對胰島素的抵抗，增加胰島素的敏感性。65整理ppt適應(yīng)證有胰島素抵抗的2型糖尿病，可單獨(dú)應(yīng)用，也可以和磺脲類、諾和龍、胰島素及雙胍類藥物聯(lián)合應(yīng)用。劑量羅格列酮，4---8mg/d。副作用頭痛、乏力、腹瀉；與磺脲類、胰島素合用可出現(xiàn)低血糖；體重增加；貧血及紅細(xì)胞減少。66整理ppt口服降糖藥物失效的發(fā)現(xiàn)：

1.

典型及非典型糖尿病癥狀的再次出現(xiàn)2.HbA1c水平的變化3.患者目前口服降糖藥物的劑量

逐漸增加應(yīng)用指征67整理ppt口服降糖藥原發(fā)失效（無效）指發(fā)生在開始治療的第一個月內(nèi)糖尿病未能得到控制由于殘存

的

細(xì)胞在OHA作用下仍不能產(chǎn)生足夠的胰島素應(yīng)用指征68整理ppt口服降糖藥繼發(fā)失效指開始治療控制有效一年以上，以后發(fā)生控制失效達(dá)3個月以上原因：-