低血糖預(yù)防處理與自我血糖監(jiān)測(cè)

低血糖的預(yù)防處理

與自我血糖監(jiān)測(cè)1整理ppt

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低血糖概述

低血糖臨床表現(xiàn)及診斷1232整理ppt什么是低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)接受藥物治療的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L分類無癥狀性低血糖癥狀性低血糖嚴(yán)重低血糖：需旁人幫助，常伴意識(shí)障礙中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版3整理ppt低血糖的誘因和易發(fā)人群誘因1降糖藥物使用不當(dāng)未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少運(yùn)動(dòng)量增加酒精攝入，尤其是空腹飲酒反復(fù)發(fā)生低血糖易發(fā)人群2老年患者腎功能減退者伴嚴(yán)重微血管和大血管并發(fā)癥者1.中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版；2.中國(guó)2型糖尿病防治指南2009年科普版4整理ppt正常人體的血糖調(diào)節(jié)/sites/default/files/ZH_6E_Atlas_full.pdf肝臟糖原葡萄糖胰島素胰高血糖素胰腺升高血糖高血糖降低血糖低血糖組織細(xì)胞(肌肉、腦、脂肪等)促進(jìn)胰高血糖素釋放促進(jìn)組織從血液中攝取葡萄糖促進(jìn)糖原分解促進(jìn)糖原合成促進(jìn)胰島素釋放5整理ppt05.0嚴(yán)重的低血糖：患者發(fā)生意識(shí)障礙、驚厥及昏迷<1.5mmol/L靜脈血糖水平（mmol/L）4.03.02.01.0抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌：胰高血糖素，腎上腺素3.8mmo/L出現(xiàn)低血糖癥狀

自主神經(jīng)癥狀3.2-2.8mmol/L神經(jīng)生理功能異常

喚醒障礙3.0-2.4mmol/L認(rèn)知功能異常:

不能完成復(fù)雜任務(wù)2.8mmol/L2.0mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化健康人對(duì)低血糖反應(yīng)的保護(hù)性反向調(diào)節(jié)閾值6整理ppt機(jī)體對(duì)低血糖的防御機(jī)制，正常階梯反應(yīng)潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)(第14版)，P697腎上腺素增加交感系統(tǒng)激活癥狀認(rèn)知損害腦電圖改變昏迷5.03.01.0mmol/L7整理ppt低血糖的生理防御機(jī)制Cryer

PE.JClin

Invest.2006:116(6):1470–1473;permissionconveyedthroughCopyrightClearanceCenter,Inc.中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍傳感器血糖降低肝糖原分解增加糖異生作用增強(qiáng)胰島素減少胰島素減少胰高糖素分泌增高糖合成增多乳酸，氨基酸，甘油增高腎肌肉脂肪腎上腺素增多副交感神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)腎上腺髓質(zhì)胰腺糖分解減少血糖升高攝取碳水化合物增多神經(jīng)系統(tǒng)癥狀增多交感興奮性增強(qiáng)Ach增加(多汗、饑餓)NE增多(心悸、顫抖、覺醒)肝臟T1DM缺失T1DM缺失T1DM缺失T1DM缺失ACh=乙酰膽堿NE=去甲腎上腺素8整理ppt糖尿?。旱脱堑姆烙鶛C(jī)制受損糖尿病患者的胰島素水平并不隨葡萄糖水平的下降而下降（外源性胰島素或促泌劑）1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者喪失了低血糖時(shí)胰腺α細(xì)胞胰高血糖素分泌的能力糖尿病患者在病情進(jìn)展過程中發(fā)生腎上腺和自主神經(jīng)系統(tǒng)的低血糖反應(yīng)缺陷生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇缺陷也與低血糖發(fā)生相關(guān)潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)(第14版)，P6979整理ppt反復(fù)發(fā)作的低血糖可致患者對(duì)低血糖感知受損CryerPE.JClinInvest.2006:116(6):1470–1473.胰島素分泌不足胰島素不完全替代(無↓胰島素，無↑

胰高血糖素)先前低血糖運(yùn)動(dòng)交感腎上腺對(duì)低血糖反應(yīng)降低睡眠無意識(shí)低血糖腎上腺髓質(zhì)對(duì)低血糖反應(yīng)降低交感神經(jīng)對(duì)低血糖反應(yīng)降低低血糖反調(diào)節(jié)低血糖反復(fù)發(fā)作10整理ppt

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低血糖概述

低血糖臨床表現(xiàn)及診斷12311整理ppt低血糖的表現(xiàn)典型表現(xiàn)1：不典型表現(xiàn)2：屢發(fā)者可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷1交感神經(jīng)興奮

中樞神經(jīng)癥狀神志改變、認(rèn)知障礙(注意力不集中/視力障礙)、抽搐和昏迷心悸、虛弱、手抖、焦慮、出汗、饑餓感等行為異常或其他

舌根發(fā)麻，說話不清，答非所問；煩躁，不理人；平時(shí)舉止端莊，忽然衣冠不整；無緣無故打架；無故難受、頭痛頭暈1.中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版；2.李光偉.關(guān)注血糖達(dá)標(biāo)與低血糖風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡.中華內(nèi)分泌代謝,2012,28(1):1-312整理ppt低血糖的一些特殊表現(xiàn)Somogyi現(xiàn)象：患者夜間發(fā)生低血糖后,第二天早晨出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖原因：低血糖后拮抗激素分泌增多，從而使患者出現(xiàn)“反彈”性高血糖糖尿病性反應(yīng)性低血糖：多見于2型糖尿病早期原因：

細(xì)胞早期分泌反應(yīng)遲鈍，因而血糖增加與所致胰島素增加不同步13整理ppt睡眠期間分泌大量生長(zhǎng)激素及其他拮抗激素導(dǎo)致早晨空腹高血糖夜間低血糖，并造成早晨反應(yīng)性高血糖 10pm 12am 2am 4am 6am 8am正常血糖水平血糖水平黎明現(xiàn)象Somogyi現(xiàn)象黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象14整理ppt低血糖的一些特殊表現(xiàn)又稱未感知低血糖(hypoglycemiaunaware)定義：指未出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮癥狀的低血糖，隨后可能發(fā)生嚴(yán)重低血糖，與低血糖相關(guān)自主神經(jīng)衰竭（HAAF）有關(guān)胰島素分泌嚴(yán)重障礙的DM降糖治療引起的低血糖常表現(xiàn)為無癥狀低血糖，由先前反復(fù)發(fā)生低血糖所致無癥狀低血糖15整理ppt清醒時(shí)無癥狀低血糖清醒時(shí)有癥狀低血糖睡眠無癥狀低血糖對(duì)低血糖懼怕超越了對(duì)長(zhǎng)期慢性并發(fā)癥的恐懼BaModalforScientificAchievement.RobertSSherwin.67thADA.2007大部分糖尿病患者低血糖的發(fā)生都是未感知的DCCT研究16整理ppt無意識(shí)低血糖較難被發(fā)現(xiàn)，且夜間發(fā)生比例高納入70例糖尿病患者(T1DM40例，T2DM30例)，采用CGMS持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖3天ChicoA,etal.DiabetesCare.2003;26(4):1153-7.無癥狀低血糖發(fā)生比率（%）無癥狀低血糖發(fā)生率達(dá)55.7％n=70僅在日間發(fā)生僅在夜間發(fā)生日間和夜間均有發(fā)生夜間發(fā)生無癥狀低血糖的患者比例n=30(T2DM)CGMS,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)17整理ppt無癥狀低血糖的可能機(jī)制內(nèi)源性胰島素分泌調(diào)節(jié)機(jī)制受損胰高血糖素反應(yīng)對(duì)低血糖反應(yīng)缺陷交感神經(jīng)腎上腺素對(duì)低血糖反應(yīng)缺陷，低血糖閾值下調(diào)18整理ppt嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致諸多嚴(yán)重不良事件認(rèn)知功能減退（年輕患者）智力減退（老年患者）昏迷腦損傷（少見）抽搐局灶性神經(jīng)病變（少見）一過性缺血性改變，卒中精神改變，恐懼癥（少見）心率失常心肌缺血/梗死玻璃體出血視網(wǎng)膜病變惡化其他：低血溫意外傷害（包括機(jī)動(dòng)車輛交通事故）中樞神經(jīng)系統(tǒng)Frier

BM.Internationaldiabetesmonitor21:210-218,200919整理ppt薈萃分析顯示：

嚴(yán)重低血糖使T2DM患者發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)升高1倍GotoAetal.BMJ2013;347:f4533doi:10.1136/bmj.f4533(Published30July2013)研究:前瞻性ADVANCE2010VADT2011Subtotal:P=0.10,I2=63.8%回顧性Johnston2011Zhao2012Rathmann2012Hsu2012Subtotal:P=0.03,I2=65.4%Overall:P=0.002,I2=73.1%權(quán)重(%)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)11.122.34(2.34,5.08)5.971.88(1.03,3.43)17.082.67(1.48,4.80)27.621.79(1.69,1.89)20.032.00(1.63,2.45)12.661.60(1.13,2.26)22.602.26(1.93,2.65)82.921.93(1.68,2.21)100.002.05(1.74,2.42)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)嚴(yán)重低血糖和T2DM患者心血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)對(duì)6個(gè)觀察型研究進(jìn)行分析嚴(yán)重低血糖和T2DM心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的薈萃研究n=903510名T2DM患者20整理ppt出現(xiàn)與低血漿葡萄糖濃度相符合的癥狀和（或）體征確切的低血漿葡萄糖濃度血漿葡萄糖濃度恢復(fù)后癥狀、體征迅速緩解ADA,DefiningandReportingHypoglycemiainDiabetes,diabetescare,2005,28(5):1245-1249急性低血糖癥的診斷用于診斷急性低血糖癥的Whipple三聯(lián)征21整理ppt急性低血糖癥的臨床分級(jí)輕度有癥狀，可自行處理，不影響生活中度有癥狀，可自行處理，明顯影響生活重度經(jīng)常（并非總是）無癥狀，但病人由于認(rèn)知受損不能自行處理1、需要他人幫助，但不需要腸外治療2、需要腸外治療（肌注胰高血糖素或靜注葡萄糖）3、合并昏迷或抽搐（通常省去對(duì)生活影響的評(píng)估，只剩下輕度和重度）潘長(zhǎng)玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)(第14版)，P69422整理ppt

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低血糖概述

低血糖臨床表現(xiàn)及診斷12323整理ppt低血糖診治流程低血糖已糾正：了解低血糖發(fā)生原因，調(diào)整用藥;伴意識(shí)障礙者可放松短期內(nèi)血糖控制目標(biāo)注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)；有條件者可動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育，攜帶急救卡;兒童或老年患者的家屬進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長(zhǎng)效磺脲類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24~48小時(shí)血糖仍≤3.9mmol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖仍≤3.0mmol/L,繼續(xù)50%葡萄糖60ml靜脈注射每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次意識(shí)清楚者給予50%葡萄糖液20ml靜推；或胰高糖素0.5-1mg肌注口服15～20g糖類食品（葡萄糖為佳）意識(shí)障礙者懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖明確診斷;無法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一餐時(shí)間在1小時(shí)以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版24整理ppt減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的策略

針對(duì)誘因，加強(qiáng)患者對(duì)低血糖的防范意識(shí)和應(yīng)對(duì)措施

重視并規(guī)范患者日常SMBG行為

胰島素治療者選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)少的胰島素制劑血糖監(jiān)測(cè)是調(diào)整血糖達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段1在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面，胰島素類似物優(yōu)于人胰島素2SMBG,自我血糖監(jiān)測(cè)中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版25整理ppt糖尿病患者疾病特征潛在低血糖風(fēng)險(xiǎn)以及藥物副作用糖尿病病程預(yù)期壽命重要伴隨疾病已合并血管并發(fā)癥患者的態(tài)度以及治療的努力資源和支持系統(tǒng)一般不做修改可以修改高血糖管理的的方式嚴(yán)格

HbA1c7%

寬松低高新診斷長(zhǎng)期患者長(zhǎng)短無少/輕度嚴(yán)重依從好、積極不積極、依從差自我醫(yī)護(hù)能力好自我醫(yī)護(hù)能力差無少/輕度嚴(yán)重容易獲得有限資源DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S37制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)26整理ppt選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的治療方案

磺脲類促泌劑嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)高于其他種類降糖藥Meta分析：磺脲類促泌劑與對(duì)照降糖藥嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)比Monami,etal.DiabetesObes

Metab.2014Mar17.doi:10.1111/dom.12287.[Epub

aheadofprint]共納入91項(xiàng)RCT研究共有43404名T2DM患者進(jìn)入分析患者應(yīng)用磺脲類促泌劑、其他口服降糖藥、GLP-1RA和/或胰島素治療大于24周MH-OR10.97（4.37;27.51）7.03（0.36-136.64）4.02（0.44-36.67）3.51（0.47-26.34）2.86（0.40-20.70)2.38（1.13-5.03)1.89（0.76-4.71）1.43（0.72-2.88）p<0.0010.200.220.220.300.020.170.31比較DPP-4i0.0110.0100.01000.0SGLT-2i格列奈類二甲雙胍GLP-1受體激動(dòng)劑格列酮類安慰劑胰島素對(duì)照藥更優(yōu)SU更優(yōu)27整理pptMeta分析：相比口服降糖藥、基礎(chǔ)胰島素類似物，

預(yù)混胰島素類似物不增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)Qayyum

etal.AnnInternMed.2008;149:549-60比較風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI),%研究總數(shù)

(患者例數(shù)),n預(yù)混胰島素類似物更優(yōu)對(duì)照藥更優(yōu)非胰島素類降糖藥vs.預(yù)混胰島素類似物長(zhǎng)效胰島素類似物vs.預(yù)混胰島素類似物2.02（1.35-3.04）6（1444）低血糖（未分級(jí)）2.12（0.89-5.02）4（1274）嚴(yán)重低血糖1.83（0.92-3.67）7（1361）輕度低血糖1.69（1.07-2.66）4（498）癥狀性低血糖2.15(0.41-11.33)4(1039)低血糖（未分級(jí)）1.01(0.30-3.40)3(988)嚴(yán)重低血糖4.64(2.03-10.59)8(1696)輕度低血糖0.125

0.250.51248163.87(1.21-12.45)4(661)癥狀性低血糖納入43個(gè)RCT研究對(duì)14603名T2DM進(jìn)行薈萃分析28整理pptMeta分析：相比預(yù)混人胰島素，

預(yù)混胰島素類似物顯著降低嚴(yán)重和夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)DavidsonJA,

etal.Clin

Ther.2009;31(8):1641-51.共納入9項(xiàng)隨機(jī)臨床對(duì)照研究患者應(yīng)用預(yù)混胰島素治療>12周，采用相同的胰島素治療方案共有1674名患者進(jìn)入分析預(yù)混胰島素類似物更優(yōu)預(yù)混人胰島素更優(yōu)嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)29整理ppt針對(duì)低血糖誘因的解決之道避免酗酒和空腹飲酒運(yùn)動(dòng)前增加額外的碳水化合物攝入調(diào)整治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)如胰島素或胰島素促泌劑應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，謹(jǐn)慎調(diào)整劑量降糖藥物使用不當(dāng)

定時(shí)定量進(jìn)餐，如進(jìn)餐量減少應(yīng)減少相應(yīng)藥物劑量;有可能誤餐時(shí)提前做好準(zhǔn)備

未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少

運(yùn)動(dòng)量增加

酒精攝入，尤其是空腹飲酒反復(fù)發(fā)生低血糖中國(guó)2型糖尿病防治指南2013年版30整理pptSMBG和CGMS的臨床意義中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南2011年版SMBG,自我血糖監(jiān)測(cè);CGMS,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)血糖水平很高，或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)；需調(diào)整下一餐胰島素劑量時(shí)餐前血糖空腹血糖已達(dá)標(biāo)，但HbA1C仍不達(dá)標(biāo)；需了解飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響時(shí)餐后2h血糖懷疑夜間低血糖或清晨空腹高血糖時(shí)睡前和夜間（凌晨3點(diǎn)）血糖血糖波動(dòng)大，低血糖頻發(fā)，需了解血糖波動(dòng)幅度和漂移情況進(jìn)行CGMS，以指導(dǎo)臨床治療31整理ppt胰島素治療的SMBG方案預(yù)混胰島素每日2次治療的SMBG方案空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo)每周3天√√復(fù)診前1天√√√√√已達(dá)標(biāo)每周3次√√√復(fù)診前1天√√√√√空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo)每周3天√復(fù)診前1天√√√√√已達(dá)標(biāo)每周3次√√√復(fù)診前1天√√√