醫(yī)療費(fèi)用審核-課件

醫(yī)療費(fèi)用審核1醫(yī)療費(fèi)用審核1醫(yī)療費(fèi)用審核的意義對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用的認(rèn)真審核和有效控制，有利于保障合作醫(yī)療基金安全、取信于民，有利于促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展，確保參合農(nóng)民的切身利益。2醫(yī)療費(fèi)用審核的意義對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用的認(rèn)真審核費(fèi)用審核原則依法審核原則實(shí)事求是的原則效率原則公開(kāi)公正公平的原則全過(guò)程審核原則權(quán)責(zé)一致的原則審核回避原則

3費(fèi)用審核原則依法審核原則3費(fèi)用審核的依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄山西省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法

（晉衛(wèi)[2008]55號(hào)）山西省《新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（晉衛(wèi)[2008]54號(hào)）山西省關(guān)于調(diào)整新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案的通知（晉衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)[2008]17號(hào)）4費(fèi)用審核的依據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管

審核的內(nèi)容

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核對(duì)參合農(nóng)民的審核特殊項(xiàng)目審核支付責(zé)任審核5審核的內(nèi)容對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核5費(fèi)用審核內(nèi)容1對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格住院標(biāo)準(zhǔn)治療方案用藥檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)診療與藥品補(bǔ)償范圍起付線(xiàn)和補(bǔ)償比例鑒定自費(fèi)藥品、自費(fèi)檢查、自費(fèi)治療項(xiàng)目6費(fèi)用審核內(nèi)容1對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核6審核的內(nèi)容2

對(duì)參合農(nóng)民的審核是否有要求不必要的特殊檢查，如一些高新檢查項(xiàng)目是否選擇超標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和治療方案、貴重藥品是否小病大養(yǎng)、無(wú)病拿藥，虛掛住院是否借證就醫(yī)、冒名就診7審核的內(nèi)容2

對(duì)參合農(nóng)民的審核7審核的內(nèi)容3特殊項(xiàng)目審核審核一些較大型檢查項(xiàng)目，如彩超等審核轉(zhuǎn)外地就醫(yī)等8審核的內(nèi)容3特殊項(xiàng)目審核8審核的內(nèi)容4支付責(zé)任審核----有索賠對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用，指交通、事故、民事、刑事等。車(chē)禍傷，應(yīng)由肇事方或商業(yè)保險(xiǎn)公司支付工傷，應(yīng)由勞動(dòng)保險(xiǎn)支付醫(yī)療事故引起的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由有關(guān)醫(yī)療事故責(zé)任方支付計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)由相關(guān)部門(mén)支付審核其他不予補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用9審核的內(nèi)容4支付責(zé)任審核----有索賠對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用，指交通審核的內(nèi)容4審核其他不予補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用違法、違規(guī)事件及違章操作造成的傷害：如私自生產(chǎn)、加工、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、使用爆炸物品、無(wú)合格駕駛證駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)輛所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。10審核的內(nèi)容4審核其他不予補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用10定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核資料及要求病例：

書(shū)寫(xiě)是否符合規(guī)定

是否超用藥目錄（醫(yī)囑），計(jì)價(jià)是否合理

病歷與患者是否一致，

病歷是否符合出入院標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)情況，是否有分段住院費(fèi)用是否與解算單是否一致病情診斷與治療是否一致11定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核資料及要求病例：11定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核資料及要求費(fèi)用清單

與患者是否一致

與病歷是否一致，與醫(yī)囑是否一致

與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入是否一致化驗(yàn)單

書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范

與患者是否一致

與病歷是否一致

化驗(yàn)是否合理12定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核資料及要求費(fèi)用清單12定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核資料及要求處方

書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范

是否超用藥目錄

計(jì)價(jià)是否合理

用藥是否合理

計(jì)價(jià)是否合理

是否分解處方13定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核資料及要求處方13定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核資料及要求出院小結(jié)

入院標(biāo)準(zhǔn)與出院標(biāo)準(zhǔn)是否符合相關(guān)規(guī)定，是否規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)收入報(bào)表

審核定點(diǎn)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收支變動(dòng)情況14定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核資料及要求出院小結(jié)14定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核資料及要求特殊檢查材料

單據(jù)與費(fèi)用是否一致

與病歷是否一致

特殊檢查是否合理

價(jià)格是否合理身份證明：提供病人的身份證明材料，如身份證、醫(yī)療證、居住證結(jié)算憑證：參合農(nóng)民簽字認(rèn)定，審核人簽字，負(fù)責(zé)人復(fù)合簽字15定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核資料及要求特殊檢查材料15三級(jí)費(fèi)用審核制度

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核，鄉(xiāng)合管辦審核和縣級(jí)合管辦的審核審核環(huán)節(jié)：

事前審核、事中審核和事后審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核程序16三級(jí)費(fèi)用審核制度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核程序16定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核程序縣合管辦終審鄉(xiāng)級(jí)住院病人相關(guān)資料鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審鄉(xiāng)合管辦再審縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審縣級(jí)住院病人相關(guān)資料縣外住院病人相關(guān)資料入院報(bào)告床頭審核事后抽查17定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核程序縣合管辦終審鄉(xiāng)級(jí)住院病人相關(guān)資料鄉(xiāng)費(fèi)用審核重點(diǎn)環(huán)節(jié)和方法住院確認(rèn)核對(duì)

審核目的：防止冒名住院、掛床住院以及把門(mén)診病人轉(zhuǎn)為住院病人

操作方法：每次調(diào)查要填寫(xiě)“住院確認(rèn)核對(duì)記錄表”，內(nèi)容包括時(shí)間、調(diào)查人、問(wèn)題記錄18費(fèi)用審核重點(diǎn)環(huán)節(jié)和方法住院確認(rèn)核對(duì)18費(fèi)用審核重點(diǎn)環(huán)節(jié)和方法病歷醫(yī)囑抽查核對(duì)

審核目的：解決分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超項(xiàng)目收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)以及亂收費(fèi)的問(wèn)題

操作方法：額度較大費(fèi)用采用順查法，即依據(jù)病歷醫(yī)囑，逐項(xiàng)進(jìn)行核對(duì)分析；額度較小費(fèi)用采用逆查法，即依據(jù)收費(fèi)清單，與病歷醫(yī)囑逐項(xiàng)核對(duì)分析19費(fèi)用審核重點(diǎn)環(huán)節(jié)和方法病歷醫(yī)囑抽查核對(duì)19費(fèi)用審核重點(diǎn)環(huán)節(jié)和方法重點(diǎn)項(xiàng)目調(diào)查

審核目的：審核外傷病人、外地就醫(yī)等現(xiàn)金結(jié)算的大額費(fèi)用，工作中提出的問(wèn)題費(fèi)用及參合人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用投訴

操作方法：調(diào)查時(shí)不應(yīng)少于2人，調(diào)查事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)一次性全面完成，盡量減少定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的麻煩20費(fèi)用審核重點(diǎn)環(huán)節(jié)和方法重點(diǎn)項(xiàng)目調(diào)查20費(fèi)用審核重點(diǎn)環(huán)節(jié)和方法費(fèi)用支付復(fù)核驗(yàn)收審核目的：保證基金支出的合理性、原則性、準(zhǔn)確性，審核合格的，填寫(xiě)撥付審批表操作方法：對(duì)所有項(xiàng)目的費(fèi)用支付，經(jīng)辦人員應(yīng)按政策規(guī)定進(jìn)行復(fù)核特殊項(xiàng)目費(fèi)用審核目的：保證基金支出的合理性、原則性、準(zhǔn)確性操作方法：先填寫(xiě)申報(bào)表，報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后支付21費(fèi)用審核重點(diǎn)環(huán)節(jié)和方法費(fèi)用支付復(fù)核驗(yàn)收21費(fèi)用審核的方式審核人員深入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，檢查其提供的病歷、費(fèi)用清單等相關(guān)資料現(xiàn)場(chǎng)審核：審核人員根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知，到病人床頭，檢查病人是否真實(shí)，是否患有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所稱(chēng)的疾病及疾病的嚴(yán)重程度22費(fèi)用審核的方式審核人員深入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，檢查其提供的病歷、費(fèi)費(fèi)用審核的方式網(wǎng)上審核：將審核所需要主要相關(guān)資料，如病歷、費(fèi)用清單、處方、出院小結(jié)等，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳遞給新農(nóng)合審核人員，審核人員在網(wǎng)上對(duì)資料進(jìn)行審核電話(huà)審核：往往用于異地、特別是用于縣外就醫(yī)的費(fèi)用審核，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要通過(guò)電話(huà)與病人在外地就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系，驗(yàn)證病人提供的資料是否真實(shí)、準(zhǔn)確23費(fèi)用審核的方式網(wǎng)上審核：將審核所需要主要相關(guān)資料，如病歷、費(fèi)費(fèi)用審核的技巧一致性審核處方與醫(yī)囑的一致性各種檢查單與費(fèi)用清單的一致性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的補(bǔ)償資料與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)收入的一致性結(jié)算金額與參合農(nóng)民實(shí)際得到補(bǔ)償?shù)囊恢滦?4費(fèi)用審核的技巧一致性審核24費(fèi)用審核的技巧真實(shí)性審核經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查證是否存在虛掛病人、分解住院等?？捎煽h經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）招聘專(zhuān)管人員，在鄉(xiāng)級(jí)專(zhuān)職從事費(fèi)用審核工作，做到事前審核、事終審核25費(fèi)用審核的技巧真實(shí)性審核25費(fèi)用審核的技巧特例和關(guān)鍵點(diǎn)結(jié)合審核特例是指特別優(yōu)良或特別不良的極端情況；關(guān)鍵點(diǎn)是指醫(yī)療服務(wù)行為中必須注意的重點(diǎn)項(xiàng)目。結(jié)合兩者進(jìn)行審核有利于將注意力集中到關(guān)鍵點(diǎn)的特例上，如對(duì)住院費(fèi)用、檢查費(fèi)用和藥品奇高、奇低的病例認(rèn)真進(jìn)行檢查，提高審核的效率26費(fèi)用審核的技巧特例和關(guān)鍵點(diǎn)結(jié)合審核26一般采取通報(bào)形式，包括一般情況通報(bào)，個(gè)案通報(bào)，有關(guān)數(shù)據(jù)匯總資料通報(bào)。信息反饋的形式有以下三種：現(xiàn)場(chǎng)反饋、書(shū)面反饋、網(wǎng)上反饋。信息反饋內(nèi)容：費(fèi)用、質(zhì)量

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核信息反饋27一般采取通報(bào)形式，包括一般情況通報(bào)，個(gè)案通報(bào)，有關(guān)數(shù)據(jù)匯總資監(jiān)管策略1實(shí)現(xiàn)費(fèi)用限額管理。主要包括：次均處方費(fèi)用限額、例均住院費(fèi)用限額、單病種最高費(fèi)用限額、基本藥物目錄外藥品費(fèi)用所占比重限額、補(bǔ)償范圍外費(fèi)用所占比重限額等。加強(qiáng)用藥管理。建立基本用藥目錄、實(shí)行藥品統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)、限定目錄外用藥比例、限定住院藥費(fèi)的比例、鼓勵(lì)使用成本較低的中藥、限定藥品最高價(jià)格、特殊用藥事前審批、目錄外用藥知情同意等28監(jiān)管策略1實(shí)現(xiàn)費(fèi)用限額管理。主要包括：次均處方費(fèi)用限額、例均監(jiān)管策略2嚴(yán)格審查、審批、審核制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入審查、醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格審查。特殊用藥、特殊檢查事前申報(bào)/審批制度；入出院標(biāo)準(zhǔn)、用藥、診療服務(wù)、費(fèi)用等合理性的審核；成立專(zhuān)家委員會(huì)對(duì)用藥目錄和診療項(xiàng)目論證，并對(duì)實(shí)際服務(wù)進(jìn)行審核；建立查房制度，實(shí)行事前審核、事中審核與事后審核相結(jié)合；首診、首科、首院負(fù)責(zé)制，落實(shí)責(zé)任。民主監(jiān)督。補(bǔ)償方案、補(bǔ)償受益情況、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用水平、藥品與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的公開(kāi)公示制度；目錄外