BNP與ACS患者住院期間并發(fā)AKI風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究

BNP與急性冠脈綜合征患者住院期間并發(fā)急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究B-TypeNatriureticPeptideandRiskofAcuteKidneyInjuryinPatientsHospitalizedWithAcuteCoronarySyndromes1整理ppt意大利IRCCS醫(yī)學(xué)中心，Monzino介入心臟病學(xué)中心CCU；IstitutodiRicoveroeCuraaCarattereScientifico營(yíng)養(yǎng)流行病學(xué)與環(huán)境醫(yī)學(xué)研究所，瑞典斯德哥爾摩卡羅林斯卡醫(yī)學(xué)院。2整理ppt目的：調(diào)查研究BNP水平是否可以預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征患者并發(fā)急性腎損傷的進(jìn)展。Objectives：ToinvestigatewhetheradmissionB-typenatriureticpeptidelevelspredictthedevelopmentofacutekidneyinjuryinacutecoronarysyndromes.3整理ppt設(shè)計(jì)：前瞻性研究。Design：Prospectivestudy.4整理ppt設(shè)置：?jiǎn)沃行难芯浚?3張床位的大學(xué)心臟病學(xué)中心的CCU。（Monzino介入心臟病學(xué)中心CCU）Setting：Single-centerstudy,13-bedintensivecardiaccareunitataUniversityCardiologicalCenter.5整理ppt病人：639名行急診手術(shù)或緊急經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的急性冠脈綜合征患者。Patients：Six-hundredthirty-nineacutecoronarysyndromespatientsundergoingemergencyandurgentpercutaneouscoronaryintervention.6整理pptInterventions：None.7整理ppt測(cè)量方法和主要結(jié)果測(cè)定急性冠脈綜合征住院患者的BNP（55%ST段抬高心肌梗死和45%非ST段抬高心肌梗死）。根據(jù)急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）分期標(biāo)準(zhǔn)：1期，血清肌酐比基線增加≥0.3mg/dL（26.4umol/L）；2期，血清肌酐增加超過(guò)2-3倍基線；3期，血清肌酐增加＞3倍基線，或在≥4.0mg/dL（354umol/L）基礎(chǔ)上再急性升高≥0.5mg/dL（44umol/L），或需要腎臟替代治療。8整理ppt測(cè)量方法和主要結(jié)果85名患者(13%)發(fā)生了AKI，相比沒(méi)有AKI的患者有較高的死亡率(14%vs1%；p<0.001)。急性腎損傷患者的BNP水平高于那些沒(méi)有急性腎損傷的患者(264[112-957]vs98[44-271]pg/mL；p<0.001)，并根據(jù)AKI的嚴(yán)重程度表現(xiàn)出明顯的差別(1期224[96-660]pg/mLvs2-3期939[124-1650]pg/mL；p<0.001)。急性腎損傷發(fā)病率隨著B(niǎo)NP四分位數(shù)的值而增加(分別為5%，9%，15%，24%；p<0.001)。當(dāng)評(píng)估BNP對(duì)于預(yù)測(cè)急性腎損傷發(fā)病率時(shí)，曲線下的面積為0.702(95%CI，0.642-0.762)。9整理ppt結(jié)論：在急性冠脈綜合征住院患者中，BNP水平與并發(fā)急性腎損傷及其嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

未來(lái)的研究應(yīng)該關(guān)注那些高?；颊呤欠裼嗅槍?duì)性的措施來(lái)防治腎損傷，選定BNP的基礎(chǔ)值，防止AKI的發(fā)生和改善病人的預(yù)后。Conclusions:Inpatientshospitalizedwithacutecoronarysyndromes,B-typenatriureticpeptidelevelsmeasuredatadmissionareassociatedwithacutekidneyinjuryaswellasitsseverity.(CritCareMed2014;42:619–624)10整理ppt關(guān)鍵詞：急性冠脈綜合征ACS；急性腎損傷AKI；BNP；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入PCI。KeyWords:acutecoronarysyndromes；acutekidneyinjury；B-typenatriureticpeptide；percutaneouscoronaryintervention11整理ppt急性腎損傷(AKI)是一種住院患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。它的發(fā)展及其嚴(yán)重程度與發(fā)病率和死亡率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用的增加密切相關(guān)。改變其臨床過(guò)程的努力實(shí)際上是失敗的，因?yàn)槟壳安豢赡芡ㄟ^(guò)血清肌酐、尿量的變化來(lái)識(shí)別和早期診斷AKI，缺少有效的防治措施。12整理ppt最近，AKI，包括并發(fā)于ACS，一直被視為是一個(gè)復(fù)雜的心臟和腎臟功能障礙之間的相互作用的結(jié)果。事實(shí)上，在最近本院ACS患者評(píng)估指標(biāo)中，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和血清肌酐是已發(fā)現(xiàn)AKI的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，以及BNP水平。因此，BNP可以被視為是一個(gè)早期預(yù)測(cè)ACS患者潛在AKI的指標(biāo)。支持這一假設(shè)最近研究表明，BNP水平與心臟手術(shù)后患者AKI的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)以及與接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)的ST段抬高心肌梗死患者造影劑后腎病的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。13整理ppt在目前的研究中，我們前瞻性研究是否BNP水平可以預(yù)測(cè)AKI的發(fā)生，以及其嚴(yán)重性。14整理ppt15整理ppt年齡、性別、體重、ST段抬高心肌梗死(STEMI)、糖尿病、高血壓、血脂異常、吸煙、priormyocardialinfarction陳舊性心肌梗死priorcoronaryarterybypassgraftsurgery冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后leftventricularejectionfraction左室射血分?jǐn)?shù)Serumcreatinine血清肌酐Estimatedglomerularfiltrationrate估算腎小球?yàn)V過(guò)率Highestcreatinekinase–MBisoenzymeCKMB最高值Contrastvolume一種非離子型，低滲對(duì)比劑（碘美普爾）用量Atrialfibrillation房顫Atrioventricularblock房室傳導(dǎo)阻滯Mechanicalventilation機(jī)械通氣Cardiogenicshock心源性休克Acutepulmonaryedema急性肺水腫Bloodtransfusion輸血Ventriculartachycardia/ventricularfibrillation室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)In-hospitaldeath住院死亡率16整理ppt17整理ppt18整理ppt19整理ppt20整理pptTheBNPcutoff,abletojointlymaximizesensitivityandspecificityforpredictionofAKI,was184pg/mLintheentirepopulation.Itwas,however,significantlylowerinSTEMI(91pg/mL)thaninNSTEMI(263pg/mL)patients.Ten-foldcross-validationshowedaverygoodvalidityofthecutoffsforboththewholepopulationandNSTEMIpatients,while,fortheSTEMIsubgroup,ahighervariabilityintheselectedcutoffsandtheirpredictiveabilitywasobserved(Table3).Themeanofthe10cutoffsidentifiedthroughcross-validationforthewholepopulation,STEMIpatients,andNSTEMIpatientswas187pg/mL(sensitivity:62%,specificity:68%),126pg/mL(sensitivity:60%,specificity:62%),and270pg/mL(sensitivity:66%,specificity:66%),respectively.Whenthesecutoffswereconsidered,patientswithBNPvaluesabovethemhadasignificantlyhigherprevalenceofAKIthanthosewithBNPvaluesbelowthesethresholds(Fig.3).21整理ppt腦鈉肽又稱(chēng)B型鈉尿肽，英文縮寫(xiě)B(tài)NP；N末端B型鈉尿肽是腦鈉肽前體之一，英文縮寫(xiě)為NT-proBNP。1988年deBold從豬腦中發(fā)現(xiàn)了一種具有利鈉利尿作用的多肽，命名為腦鈉肽，即B型鈉尿肽（BNP）。BNP主要在心室分泌，人心肌細(xì)胞首先合成的是含有108個(gè)氨基酸的B型鈉尿肽原，之后在內(nèi)切酶的作用下被切割為含有76個(gè)氨基酸的N末端B型鈉尿肽原（NT-proBNP）和含有32個(gè)氨基酸的C端多肽BNP。鈉尿肽家族與鈉尿肽受體結(jié)合發(fā)揮利鈉、利尿、擴(kuò)血管、拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）的作用；而NT-proBNP無(wú)生物學(xué)活性。當(dāng)心室容量負(fù)荷或者壓力負(fù)荷增加時(shí)，心肌合成和釋放BNP/NT-proBNP就會(huì)增多。22整理ppt臨床意義BNP和NT-proBNP是診斷心衰的很好的心肌標(biāo)記物。目前應(yīng)用于心衰的診斷、鑒別診斷及預(yù)后分析?？捎糜诩痹\室心源性心臟病和肺源性心臟病的鑒別，BNP的靈敏度大于90%，特異性達(dá)80-90%。對(duì)慢性心衰患者進(jìn)行危險(xiǎn)性分層和預(yù)后評(píng)估。BNP是獨(dú)立的心衰預(yù)測(cè)因子，BNP水平低，存活期長(zhǎng)；水平高，死亡率高（隨訪3年60%）。指導(dǎo)心衰的治療及效果監(jiān)測(cè)，目前還需大量臨床觀察，有待研究?？捎糜诩毙孕募」Ｋ赖奈ｋU(xiǎn)性分級(jí)，其檢測(cè)可在心梗早期發(fā)現(xiàn)高危人群，從而給予積極干預(yù)，預(yù)防心衰以及再梗的發(fā)生。23整理ppt美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ACC）專(zhuān)家共識(shí)：BNP＜100ng/L，心衰可能性極小，其陰性預(yù)測(cè)值為90%；BNP＞500ng/L，心衰可能性極大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。NYHA分級(jí)：無(wú)心衰者，BNP＜80ng/L；心功能I級(jí)，BNP95-221ng/L；心功能II級(jí)，BNP221-459ng/L；心功能III級(jí)，BNP459-1006ng/L；心功能IV級(jí)，BNP≥1006ng/L.24整理pptNT-proBNP的臨床參考值25整理pptNT-proBNP與NYHA的關(guān)系NT-proBNP水平與心衰的嚴(yán)重程度相關(guān)。NT-proBNP水平越高，病變?cè)絿?yán)重，預(yù)后也越差。NT-proBNP有利于在早期階段或病變輕微階段發(fā)現(xiàn)心衰。NT-proBNP可以區(qū)分無(wú)癥狀或癥狀輕微的心衰患者（NYHAI級(jí)和II級(jí)）與非心衰患者。26整理ppt腦鈉肽在非心力衰竭疾病中的研究進(jìn)展國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目腦鈉肽(BNP)又稱(chēng)B型利鈉肽、腦利鈉肽，是利鈉肽家族重要一員，和氨基端腦鈉肽前體(NT-proBNP)由心肌細(xì)胞產(chǎn)生，兩者血漿濃度升高與左室功能下降程度及其所受壓力增大密切相關(guān)，在心力衰竭診斷方面具有極高的診斷價(jià)值。但心力衰竭并不是引起B(yǎng)NP升高的惟一原因，某些因素(如性別、年齡、肥胖、低血容量血癥等)、某些疾病(如其他心腦血管疾病、肺部疾病、腎功能不全、系統(tǒng)性硬化病、腦血管疾病等)均可導(dǎo)致其升高。大量研究表明，BNP有更加廣泛的臨床鑒別診斷及預(yù)后評(píng)估價(jià)值。27整理pptBNP對(duì)心衰及左心功能不全具有較高的診斷效價(jià)，但也由于它與心力衰竭的密切關(guān)系，臨床上容易把影響B(tài)NP水平的因素全部認(rèn)定為心功能不全，而忽略非心衰的心臟疾病，以及其他系統(tǒng)疾病對(duì)BNP的影。大量研究發(fā)現(xiàn)BNP在非心衰性心臟疾病、肺部疾病、系統(tǒng)性硬化病、腦血管疾病、腎功能不全等疾病鑒別診斷和評(píng)估預(yù)后能力也具有重要價(jià)值。28整理ppt個(gè)體的基本情況對(duì)BNP水平的影響已知多種因素影響B(tài)NP水平，如性別、年齡、肥胖、低血容量血癥。研究發(fā)現(xiàn)，女性的BNP水平較男性高，這與代謝不同有關(guān)；老年人較青年人高，主要受亞臨床心肌結(jié)構(gòu)和功能改變影響。雖然女性BNP參考值較高，但兩種性別BNP水平均隨年齡增大而升高，故在評(píng)估BNP水平時(shí)側(cè)重于考慮年齡因素，而不是性別。肥胖患者往往比其他人BNP水平低，與脂肪組織分泌神經(jīng)肽酶降解BNP有關(guān)。Bunnag等在治療低鈉血癥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)：低血容量性低鈉血癥的NT-proBNP水平較等液體量性低鈉血癥低。治療期間，NT-proBNP與細(xì)胞外液變化幅度相當(dāng)，血容量增加，BNP濃度也相應(yīng)上升。29整理ppt非心力衰竭的心臟疾病1、急性冠脈綜合征(ACS)大量研究提示，BNP與心肌梗死、缺血性心肌病關(guān)系密切。Nadir等發(fā)現(xiàn)，NT-proBNP水平與壓力誘導(dǎo)性心肌缺血有關(guān)，可作為壓力誘導(dǎo)性心肌缺血診斷、管理的參考指標(biāo)。ACS的早期，心肌缺血誘導(dǎo)心肌細(xì)胞大量釋放BNP入血，其血漿濃度迅速升高。之后隨著心臟擴(kuò)大，心室重塑，心臟收縮功能減低，心肌細(xì)胞張力增高，心室肌細(xì)胞再次大量分泌BNP。國(guó)內(nèi)對(duì)NT-proBNP在急性ST段抬高性心肌梗死急診冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后的研究發(fā)現(xiàn)，隨著急性ST段抬高性心肌梗死相關(guān)血管開(kāi)通時(shí)間延遲，BNP水平逐漸增高。BNP有助于評(píng)價(jià)急性心肌梗死支架植入術(shù)后左心室重構(gòu)程度，對(duì)判斷預(yù)后有一定價(jià)值。30整理ppt2、心肌纖維化

心肌纖維化時(shí)心臟順應(yīng)性下降，室壁牽拉引起B(yǎng)NP濃度顯著升高。BNP水平可以反應(yīng)心肌纖維化程度。根據(jù)BNP水平可以更早的對(duì)心肌纖維化及心室重構(gòu)進(jìn)行評(píng)估和治療。神經(jīng)激素水平測(cè)定提示BNP具有延緩心臟重塑作用。31整理ppt3、高血壓高血壓患者BNP水平明顯高于健康人，且與左室肥厚程度密切相關(guān)。Olsen認(rèn)為，BNP是預(yù)測(cè)高血壓患者心血管意外的敏感指標(biāo)。國(guó)內(nèi)蔣作鋒也證實(shí)BNP可作為高血壓左室擴(kuò)大、收縮功能下降的評(píng)估指標(biāo)。32整理ppt肺部疾病1、慢性阻塞性肺病(COPD)BNP水平與COPD，尤其是并發(fā)有慢性肺源性心臟病的COPD關(guān)系密切。vanGestel等認(rèn)為，COPD是BNP水平的獨(dú)立影響因子，無(wú)論COPD程度輕重。COPD急性發(fā)作時(shí)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療，同時(shí)添加少量利尿劑，可以迅速的降低血BNP濃度，這與COPD急性發(fā)作期存在水鈉潴留，循環(huán)血量增加，心室負(fù)荷增大有關(guān)。33整理ppt2、肺動(dòng)脈栓塞和肺動(dòng)脈高壓急性肺動(dòng)脈栓塞或肺動(dòng)脈高壓合并右心室功能障礙時(shí)，BNP水平明顯升高。NT-proBNP＞500ng/L可作為預(yù)測(cè)肺動(dòng)脈栓塞的獨(dú)立因子，而當(dāng)BNP＞90pg/mL時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮是否存在右心室功能障礙。肺動(dòng)脈高壓患者右心室壓力超負(fù)荷時(shí)，BNP水平與平均肺動(dòng)脈壓、右心房壓力、右心室舒張末期壓力和全肺阻力呈顯著正相關(guān)。34整理ppt3、急性呼吸困難BNP對(duì)呼吸困難患者使用呼吸機(jī)時(shí)間超過(guò)48h，脫離呼吸機(jī)后24h內(nèi)是否再次出現(xiàn)呼吸困難，有較高的預(yù)測(cè)能力。35整理ppt4、急性肺水腫5、胸腔積液36整理ppt其他疾病1、系統(tǒng)性硬化病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓Oravec等研究發(fā)現(xiàn)，BNP與年齡、NYHA心功能分級(jí)、皮膚評(píng)分、全身動(dòng)脈高壓病史、抗著絲點(diǎn)抗體、舒期功能障礙、肺彌散能力障礙、三尖瓣梯度呈正相關(guān)。三尖瓣梯度、年齡和全身動(dòng)脈高壓是BNP水平的獨(dú)立影響因子。37整理ppt2、腦血管疾病在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，丘腦外側(cè)區(qū)和脊髓內(nèi)都含有BNP。BNP在急性腦血管意外患者中異常增高，增高程度與疾病輕重及腦梗死面積和腦出血量相關(guān)。急性腦血管病時(shí)全身神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，引起心肌細(xì)胞壞死、心律失常，刺激心源性BNP分泌；急性腦血管意外，顱內(nèi)壓增高，造成腦組織缺血缺氧，繼發(fā)腦水腫，直接刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)BNP分泌，產(chǎn)生利鈉利尿、擴(kuò)張血管，降低血腦屏障通透性，緩解腦水腫；腦出血、腦梗死患者出血量及梗死面積大小與BNP水平相關(guān)，病變區(qū)域也可能是BNP來(lái)源；SAH患者BNP升高幅度高于腦出血、腦梗死，是由于顱內(nèi)壓升高迅速，腦血管痙攣，進(jìn)一步造成缺血，腦水腫明顯，病情進(jìn)展快，從側(cè)面證實(shí)了BNP的分泌與顱內(nèi)壓的關(guān)系。另有研究發(fā)現(xiàn)，腦室內(nèi)注射BNP，可以觀察到腦水腫明顯減輕，可能與BNP直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。38整理ppt3、慢性腎病慢性腎病患者由于腎功能較差，對(duì)NT-proBNP排泄障礙，NT-proBNP水平較健康人高。DeFilippi等研究發(fā)現(xiàn)，NT-pro