惡性腫瘤的急癥診斷及處理

惡性腫瘤的急癥診斷及處理

1整理ppt2整理ppt腫瘤急癥是指癌瘤患者在疾病發(fā)生、發(fā)展的過程或治療中，出現(xiàn)的一切危象或危及生命的合并癥。包括惡性腫瘤引起的，如上腔靜脈綜合征，脊髓壓迫癥，惡性體腔積液,急性呼吸窘迫癥等另:顱內(nèi)高壓、代謝危象、急腹癥、出血與栓塞3整理ppt可作癌癥的首次癥狀出現(xiàn)，或者潛隱發(fā)生，往往容易誤診，可突然導(dǎo)致死亡或有不能耐受的痛苦,故有時比癌癥本身更需積極治療。4整理ppt一.急性呼吸窘迫綜合癥1.誘發(fā)因素肺部感染肺癌肺轉(zhuǎn)移癌大量胸腔積液一側(cè)毀損肺肺部未發(fā)現(xiàn)病灶,體內(nèi)其它部位的惡性腫瘤5整理ppt2.臨床表現(xiàn)不明原因的胸悶,氣短.兩側(cè)肺或單側(cè)肺出現(xiàn)羅音,甚至無肺部體征.血壓，脈搏出現(xiàn)異?；虿幻黠@．血氣分析呈Po2，Pco2一項或二項下降，早期位I型呼吸衰竭的改變，后期呈II型呼吸衰竭的改變。血纖溶亢進(jìn)的指標(biāo)部分或全部陽性。6整理ppt3．治療：吸氧，迅速改善缺氧。皮質(zhì)激素。生命體征的監(jiān)測。DIC可能者注意輸血漿，補充凝血因子。有效抗生素控制感染。普通病房治療后短期內(nèi)病情加重者宜轉(zhuǎn)ICU病房，呼吸機(jī)輔助呼吸。7整理ppt大量胸腔積液者，盡量抽出積液，有助緩解癥狀。適度使用強心劑，利尿劑8整理ppt4.預(yù)后（1）早期者經(jīng)積極搶救，可緩解病情。（2）反復(fù)出現(xiàn)者預(yù)后不良。5.經(jīng)驗癌癥患者出現(xiàn)不明原因的胸悶，為早期癥狀，應(yīng)立即查血氣分析，判斷病情。否則，發(fā)現(xiàn)不及時，搶救無力，易發(fā)生突然死亡，9整理ppt二、上腔靜脈綜合征1.概述上腔靜脈綜合征具有典型的臨床表現(xiàn)，呈急性或亞急性腫瘤危象。上腔靜脈因其解剖位置和生理構(gòu)造的特點，很容易受到壓迫、牽拉和阻塞。上縱隔的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、上腔靜脈內(nèi)、外的炎癥病變等都可以造成不同程度的SVCS。由原發(fā)病變和上腔靜脈阻塞兩種原因造成。10整理ppt2.診斷SVCS具有典型的臨床癥狀和體征，再根據(jù)X線等影象學(xué)檢查，診斷一般不困難。側(cè)枝靜脈、淺表靜脈擴(kuò)張，面部淤血，結(jié)膜水腫，進(jìn)而可出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。影像學(xué)診斷：X線胸片，CT，MRI

肺部病變或肺門淋巴結(jié)病變約占50％；20％－50％可伴有胸腔積液；上縱隔顯示有腫塊。上腔靜脈造影：對SVCS的診斷，了解腔靜脈有無血栓塞、血栓、受壓等都有一定用處。11整理ppt(4)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷：痰細(xì)胞學(xué)檢查或淺表淋巴結(jié)活檢?？v隔的經(jīng)胸腔針吸活檢。胸腔積液患者抽胸水進(jìn)行檢查。支氣管鏡檢刷洗及活檢；食管鏡檢；縱隔鏡開胸探查術(shù)。小細(xì)胞肺癌和惡性淋巴瘤：骨髓活檢。12整理ppt（5）鑒別診斷肺門淋巴結(jié)核。胸內(nèi)甲狀腺腫。慢性縱隔炎，13整理ppt3、治療綜合治療的原則是根據(jù)SVCS的病因，合理地、有計劃地應(yīng)用現(xiàn)存治療手段，不僅要改善SVCS的癥狀，而且力圖治愈原發(fā)腫瘤。以全身和局部治療相結(jié)合，首先采用化療和（或）放射治療，使腫瘤縮小，以緩解阻塞癥狀。14整理ppt（一）、內(nèi)科治療1．一般措施（1）臥床、頭抬高、吸氧，減少心輸出量和靜脈壓力。（2）限制水鈉入量，利尿。補液宜從下肢靜脈進(jìn)行。（3）大劑量皮質(zhì)類固醇。（4）使用止痛與鎮(zhèn)靜劑。（5）有血栓形成時，可加用溶解纖維蛋白的藥物，15整理ppt2．化療一般狀況改善后根據(jù)病人的原用藥史,選擇較為敏感的藥物小劑量給藥，結(jié)合內(nèi)科治療，可使病情逐步改善。病情定穩(wěn)定后，可按原發(fā)腫瘤選定進(jìn)一步化療方案。放療與化療聯(lián)合應(yīng)用效果較好.16整理ppt(二)．放療放療仍是主要的治療方法。主要按腫瘤類型的病變程度來決定放射總量。放療作為姑息療法則總量應(yīng)小。17整理ppt(三)．手術(shù)治療只有應(yīng)用放療或／和化療未獲滿意效果之后方考慮。上腔靜脈阻塞部位的移植分流術(shù)，難度比較大，并發(fā)癥（出血）和死亡率較高，故宜審慎從事。18整理ppt三、脊髓壓迫癥1.概述脊椎或椎管內(nèi)占位病變引起脊髓、脊神經(jīng)根及供應(yīng)血管的壓迫，造成脊髓功能障礙的臨床綜合征。惡性腫瘤引起的脊髓壓迫病程較短、發(fā)展快，是內(nèi)科急癥。應(yīng)當(dāng)采取有效并有力的急救措施，以便達(dá)到逆轉(zhuǎn)已存在的神經(jīng)損害并保護(hù)脊髓功能。19整理ppt2.診斷與鑒別診斷疼痛,無力,麻木或感覺異常;大小便失禁，提示預(yù)后不良感覺障礙，反射改變,運動障礙,肢體癱瘓。1）．應(yīng)判斷脊髓壓迫的性質(zhì)。2）判斷髓內(nèi)或髓外受壓，除外傷、急性感染。有腫瘤病史。常見原因。肺、乳腺、前列腺癌、多發(fā)性骨髓瘤和淋巴瘤是最易發(fā)硬膜外轉(zhuǎn)移。20整理ppt3．綜合治療計劃原則上是以病因治療為主的綜合治療，合理地腫瘤和脊柱的穩(wěn)定性以及緩解疼痛。應(yīng)用現(xiàn)有治療方法，力圖恢復(fù)和保持正常神經(jīng)功能，控制局部癥狀。21整理ppt4、內(nèi)科治療化療主要用于①兒童腫瘤和成人某些對化療敏感的腫瘤。②不適于手術(shù)或放療不可能的患者，化療也可作為開始治療（新輔助化療）。③作為手術(shù)和放療后的輔助治療，或者曾放療和手術(shù)的復(fù)發(fā)者。22整理ppt治療方法的選擇要根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，組織學(xué)診斷，病程的發(fā)展速度及腫瘤類型來確定一旦確診，先給大劑量類固醇激素，以后緊急給予放療。多數(shù)病人應(yīng)用放療+化療或／手術(shù)是合理的.一般地講，化療治療脊髓壓迫主要作為輔助治療。但是，某些對化療比較敏感的腫瘤有較好效果.

23整理ppt癌癥病人如出現(xiàn)背痛并伴有進(jìn)行性肌無力，特別是下肢，常標(biāo)志有脊髓受壓可能，應(yīng)首先提高警惕，進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，骨髓造影等影像學(xué)檢查，明確診斷。因為早期診斷和早期開始治療非常重要。一般診斷后立即應(yīng)用類固醇激素，進(jìn)一步治療包括手術(shù)、放療和／或化療依腫瘤類型而定。放療合并類固醇激素治療對大多數(shù)病人來說是標(biāo)準(zhǔn)治療，以前沒有組織學(xué)診斷的患者，為了診斷和治療目的盡可能手術(shù)。24整理ppt四、顱內(nèi)壓增高1、概述顱內(nèi)高壓癥(ICP)，是一種綜合征，多數(shù)是因顱內(nèi)占位病變或腦組織腫脹引的臨床表現(xiàn)以頭痛、嘔吐及視神經(jīng)乳頭水腫為主。ICP增高嚴(yán)重者出現(xiàn)意識障礙，腦疝綜合征及呼吸抑制。故需要緊急處理。

25整理ppt2、診斷與鑒別診斷精神狀態(tài)改變，精神不振、昏睡、嗜睡和神志錯亂等.進(jìn)行性加劇的頭痛、視力減退，嘔吐或癲痛樣發(fā)作等ICP增高癥狀有腫瘤病史脈搏變慢、血壓升高常與顱內(nèi)壓增高同時存在。26整理ppt脈搏變慢、血壓升高常與顱內(nèi)壓增高同時存在。視乳頭水腫對診斷顱內(nèi)壓增高具有特殊重要意義。壓力漸增、靜脈擴(kuò)張和淤血可造成單側(cè)或兩側(cè)視神經(jīng)盤水腫，提示顱內(nèi)壓已經(jīng)發(fā)展到危險水平，27整理ppt意識減退、血壓增高、心率緩慢、脈搏洪大、呼吸慢而深，提示嚴(yán)重腦疝即將發(fā)生，則應(yīng)立即采取治療措施。28整理ppt3、綜合治療計劃原則是首先去除病因，盡快地降低ICP。類固醇激素治療與顱內(nèi)病變的放療和手術(shù)治療及化療，同時或序貫進(jìn)行。原則上緊急內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，恰當(dāng)采用放療、手術(shù)或／和化療的綜合治療。29整理ppt4、內(nèi)科治療（1）．一般措施皮質(zhì)類固醇是首選藥物，以減少腫瘤周圍的水腫，改善一般狀況與癲痛樣發(fā)作頻率，地塞米松通常開始劑量為15mg／日，或更大劑量20mg/日。（2）嚴(yán)格限制液體輸入量。（3）脫水劑甘露醇，常用20％甘露醇溶液，按125ml／次靜脈注射或快速滴注15－30分鐘，根據(jù)病情需要可每6、8或12小時給藥。（4）可適度應(yīng)用，非中樞神經(jīng)抑制藥、抗驚厥藥苯妥英鈉等。30整理ppt5．化療（1）選用脂溶性、小分子藥物，以使其能通過血腦屏障。（2）最有效的化療藥物是BCNU，CCNU，Me－CCNU，ACNU，甲基苯肼，VM26，（威猛）等。31整理ppt6．放射治療可首選放療：①凡顱內(nèi)壓增高是因彌漫性病變；②如果顱內(nèi)壓急劇升高，但腦瘤定位有困難，或患者情況不適合手術(shù)，也應(yīng)考慮作為緊急措施；

③腦轉(zhuǎn)移瘤，特別是對放療和／化療敏感的原發(fā)瘤，如惡性淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌患者。32整理ppt7．外科治療手術(shù)的目的是明確診斷、癥狀治療，為放療和化療創(chuàng)造必要的條件。脫水療法不能迅速改觀的患者，一般均需外科緊急減壓，；基本的急癥手術(shù)，包括腦室穿刺引流；手術(shù)分流，開顱減壓；切除腫瘤和減壓。孤立性病變，手術(shù)切除效果也較好。33整理ppt對經(jīng)過外科處理或內(nèi)科治療的顱內(nèi)壓增高患者、需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)。神志狀況、生命體征和瞳孔表現(xiàn)均系最重要的觀察項目。繼續(xù)用類固醇、抗驚厥藥和脫水療法，密切注意顱內(nèi)壓力情況。34整理ppt五、心包積液與心包壓塞

1、概述惡性心包積液與心包壓塞發(fā)展迅速，特別是血性滲出者，往往會危及患者的生命。晚期惡性腫瘤合并轉(zhuǎn)移到心包和心臟的為0．l％－27％，；肺癌（尤其腺癌）是最常見的原發(fā)腫瘤占36．4％，心外膜受累為轉(zhuǎn)移病變的75．5％。惡性腫瘤的心包積液是常見的急癥之一。35整理ppt2、診斷鑒別診斷氣急、端坐呼吸、咳嗽、胸痛、肺充血、肝大和下肢浮腫，急劇增加發(fā)生心包界增大，心音有減弱，并出現(xiàn)奇脈和頸靜脈怒張；X線檢查可發(fā)現(xiàn)燒瓶狀心臟（積液＞250ml人所以；有惡性腫瘤病史超聲心臟檢查有心包積液，穿刺術(shù)查見癌細(xì)胞，明確診斷。36整理ppt3、綜合治療計劃

原則：病因治療為主，解除心包壓塞，同時積極對癥治療與支持療法。治療原發(fā)腫瘤。心包穿刺抽液心包內(nèi)注入藥物液體增長迅速，也可考慮心包引流術(shù)。37整理ppt4、內(nèi)科治療1．一般措施對癥與支持療法，絕對臥床，胸痛時給予鎮(zhèn)靜劑或止痛劑，適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素與利尿劑，控制感染。2、心包穿刺抽液癥狀明顯時宜首選，心包內(nèi)用藥（MMC，DDP或CP，5-FU等）。3、化療選用敏感的聯(lián)合化療。4、原來有心功能不良的患者，應(yīng)當(dāng)審慎應(yīng)用和加強心臟監(jiān)測。38整理ppt腫瘤的急癥常引起病人癥狀急劇加重，生命體征出現(xiàn)危機(jī)狀態(tài)。及時妥善地處理可有效地控制病情，緩解癥狀，在合適地條件下給予化療、放療或手術(shù)，可明顯地延長病人的生存期和改善生活質(zhì)量。因此，須提高我們的注意，作好這類病人的診斷和治療。39整理ppt六、代謝危象■癌癥患者可出現(xiàn)內(nèi)分泌和代謝的問題.由癌癥產(chǎn)生的激素或激素樣物質(zhì)稱為:“異源內(nèi)分泌綜合征”或“副癌綜合征或伴腫瘤綜合征”■機(jī)制:一是原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性病變,日益增大壓迫或破壞器官或組織而引起的功能異常.二是腫瘤產(chǎn)生的生物活性物質(zhì)所造成的.如:高鈣血癥---腫瘤分泌甲狀旁腺激素樣物質(zhì)低鈉血癥---腫瘤分泌抗利尿激素40整理ppt低鉀血癥代謝性堿中毒是外源性ACTH的分泌腫瘤可引起低血糖腫瘤的高代謝可出現(xiàn)高尿酸血癥乳酸中毒癥另有腎上腺皮質(zhì)功能衰竭和腫瘤溶解綜合征41整理ppt七、腫瘤溶解綜合征腫瘤溶解綜合征（tumourlysissyndrome,TLS）是一組在惡性腫瘤的細(xì)胞毒治中伴發(fā)的代謝異常綜合征。其特征是體內(nèi)大量產(chǎn)物的集聚（包括高尿酸血癥、高磷血癥、低鈣血癥、高鉀血癥及氮質(zhì)血癥），并導(dǎo)致急性腎功能衰竭。42整理ppt其發(fā)生是由于治療后惡性腫瘤細(xì)胞的快速、大量破壞，使細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)釋放到細(xì)胞外的結(jié)果。43整理ppt腫瘤溶解綜合征主要發(fā)生在急性淋巴細(xì)胞白血病、高度惡性的非霍奇金淋巴瘤的患者中，亦可見于其他各種惡性腫瘤中44整理ppt與腫瘤溶解綜合征相關(guān)的惡性腫瘤有：非霍奇金淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病、急性髓性白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、慢性髓性白血病、乳腺癌、