一例全髖置換術后肺栓塞合并右心房血栓的探討

一例全髖置換術后肺栓塞合并右心房血栓的探討1整理ppt死亡率高漏診率高(70%)常見發(fā)病急誤診率高(79%)

為什么要重視肺栓塞?

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相關概念-----VTE靜脈血栓栓塞癥是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢靜脈為多。深靜脈血栓形成DVT是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多肺血栓栓塞癥PTE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。＋＝DVT、PTE是同一種疾病,VTE在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式靜脈血栓栓塞癥VTE3整理ppt血栓形成相關病理生理血栓形成

三要素

血液淤滯血液高凝血管壁損傷手術中麻醉導致周圍靜脈擴張、靜脈流速減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收縮功能，術后又因切口疼痛和其他原因如患者臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩。手術可引起高凝狀態(tài)和血小板黏聚能力增強；術后，纖維蛋白溶解減少。而開放性創(chuàng)傷患者大劑量應用止血藥物止血，也可使血液呈高凝狀態(tài)化學性損傷機械性損傷感染性損傷4整理ppt肺栓塞臨床表現(xiàn)—常見癥狀咯血：提示肺梗死的癥狀，多在24小時內(nèi)發(fā)生。

咳嗽：干咳或少痰暈厥：主要原因是大塊肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的腦供血不全，可以是PE的首發(fā)癥狀。驚恐：與胸痛或低氧血癥有關。呼吸困難：最常見，尤以活動后明顯，靜息下緩解。胸痛：突然發(fā)生，多與呼吸有關，呼吸時加重，頻率增快。常見癥狀

低熱：少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱5整理ppt患者情況

入院診斷：左股骨頸骨折

既往史：糖尿?。ㄗ苑纂p胍）自理能力評分：55分壓瘡評分：16分疼痛評分3分Capirin血栓評分8分查體：左髖部疼痛，腫脹伴活動受限治療：消腫、營養(yǎng)支持、控制血糖等對癥處理6整理ppt術前相關檢查實驗室檢查：D-二聚體：3.80ug/ml（0-1）心電圖：正常心電圖心臟彩超：靜息狀態(tài)下未見明確節(jié)段性室壁運動異常雙下肢彩超：8-22雙下肢血管動脈粥樣硬化伴板塊形成

8-26雙下肢動脈粥樣硬化伴斑塊形成7整理ppt患者病情變化過程8-27全麻下行左側全髖關節(jié)置換術，術中患者血壓下降，以升壓藥維持正常后返回病房，術后患者神清，與手術室人員交接時測：BP：50/30mmhg，P：132次/分，R：27次/分，T：37.2度。SPO2：92%，立即面罩吸氧6升/分，接手術室0.9%NS49ml+去甲腎上腺素2mg繼續(xù)靜脈泵入，隨血壓調(diào)節(jié)。預警評分：8分。隨機血糖：13.5mmol/l。8整理ppt患者病情變化過程在后續(xù)搶救過程中，患者BP：50-115/30-70mmhg，P：99-132次/分，R波動在20-27次/分。SPO2：92%-96%，面罩吸氧6升/分持續(xù)，去甲腎上腺素繼續(xù)靜脈維持。收縮血管興奮心臟升高血壓去甲腎上腺素9整理ppt你發(fā)現(xiàn)了什么？針對以上患者病情變化10整理ppt

觀察到---臨床表現(xiàn)患者神清心動過速，呼吸過快體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張低氧血癥不顯著（面罩給氧）血壓下降最明顯（對去甲腎上腺素十分敏感）

11整理ppt低血壓麻醉？血容量不足?是不是需要采取措施？如何實施？

思考？心衰？肺栓塞？P、R過快12整理ppt患者術后檢查結果化驗室危急值：8-28肌鈣蛋白T0.3ng/ml，肌鈣蛋白I：1.12ng/ml化驗室報告：8-28D-二聚體：8.51ug/ml（0-1）---術前3.80ug/ml血氣分析示：氧分壓88mmhg（75-100）CO2分壓28mmhg（偏低）術后心電圖示：異常Q波心超示：右心增大，三尖瓣中量反流，肺動脈高壓，右房血栓形成，左室舒張功能減低肺動脈CTA示：肺栓塞、右心房血栓請相關科室會診，提示：病情極其危重，隨時有生命危險8-2812:06醫(yī)囑下病危8-27至8-2817:30轉入外院進一步治療，患者血壓對去甲腎上腺素十分敏感，路上一直維持。13整理ppt

肺栓塞癥狀為何不典型？

此患者持續(xù)低血壓癥狀的原因是什么？

深靜脈血栓發(fā)生先兆如何難以發(fā)現(xiàn)？何時容易脫落？

針對此患者右心房內(nèi)血栓是否及早溶栓？

護理上有哪些措施和注意點？

分析

分析14整理ppt

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，有較廣的臨床譜，所見癥狀和體征主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。肺栓塞的臨床表現(xiàn)無特異性

肺栓塞的臨床表現(xiàn)----不典型肺栓塞15整理ppt

臨床誤診誤治

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中國誤診學雜志17整理ppt中國急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）

中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組PE=肺栓塞a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率18整理ppt19整理ppt

肺栓塞造成低氧血癥及低血壓的原因？肺栓塞右心房血栓肺動脈壓力右心負荷右心擴大左心功能肺血流肺泡表面活性物質(zhì)毛細血管通透性肺泡萎陷、順應性右心功能

心輸出量體循環(huán)淤血低血壓、休克通氣/血流失調(diào)低氧血癥、低碳酸血癥20整理ppt針對此患者右心房內(nèi)血栓是溶栓？手術？---專家會診手術取栓:患者已有肺栓塞,不能耐受手術，應待肺功能和循環(huán)功能改善后再考慮手術。。溶栓治療：可能使血栓變小或崩解，更易進入肺動脈。同時患者仍有繼續(xù)形成血栓的風險。外院專家方案：首先下肢放濾網(wǎng)，防繼續(xù)形成血栓，然后進一步再根據(jù)患者耐受手術。

治療難！護理更難！我們迎難而上?。。?/p>

肺栓塞合并右心房血栓的治療21整理ppt我科針對血栓的處理——防治結合預防在先加強評估及時處理22整理ppt一般預防針對DVT成因的預防和護理（一）評估腿部有無血栓形成的指征1.認識DVT的臨床表現(xiàn)。2.評估肢體腫脹，掌握測量的方法，觀察有無陽性體征。

測量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm。一側大腿或小腿周徑較對側大于1cm即有意義。

Homans征：將患者足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性23整理ppt一般預防（二）防止血液的高凝狀態(tài)：補足液體量，稀釋血液（三）預防靜脈血栓形成：增加活動，減少血流淤滯；術后慎用止血藥，在病情允許的情況下盡早的下床，尤其是肢體手術，指導行走訓練、踮腳運動。

（四）避免血管損傷：提高靜脈穿刺技能。減少和避免下肢靜脈穿刺。持續(xù)滴注盡量少于48小時。經(jīng)靜脈使用抗凝或溶栓藥物時，最好選擇患肢遠端的靜脈，并另開專用靜脈通道。24整理ppt一般預防（五）防止靜脈血栓脫落急性期絕對臥床休息，患側肢體制動并抬高20-30度，高于心臟水平，禁止按摩患肢，禁止熱敷或冷敷，不要過度屈曲患肢，不可加壓肢體。保持大便通暢，因用力排便，會增加腹壓，沖擊靜脈血栓，排便后，腹壓突然下降，會使靜脈血流回流量突然增大，可使靜脈血栓松動，甚至脫落。特別需要注意的是首次站立或入廁時必須告知護士。高度警惕肺動脈栓塞可能，如出現(xiàn)胸痛、胸悶、暈厥、血壓下降等血流動力學障礙表現(xiàn)等，且無法用其他疾病解釋時，應立即報告醫(yī)生，積極配合救治。術后首次離床時排便后站立起時搬動或體位改變時原因：站起時下肢肌肉強收縮促使血栓脫落造成肺栓塞血栓形成14天內(nèi)，相當不穩(wěn)定，容易脫落，致肺栓塞。25整理ppt哪些征兆預示可能有深靜脈血栓發(fā)生？患肢腫脹壓痛Homans征陽性淺靜脈曲張D-二聚體增高關注下肢彩超結果26整理ppt機械預防及抗凝藥物