急性胰腺炎常見并發(fā)癥與防治

急性胰腺炎常見并發(fā)癥與防治

急性胰腺仍然是臨床上常見的疾病和疾病。發(fā)病快、發(fā)展快、并發(fā)癥嚴(yán)重、死亡率高。它通常伴有肝、腎、腸和其他胰外器官損傷。急性胰腺的一般并發(fā)癥和防治如下。1重癥急性胰腺早期肺損傷發(fā)病機(jī)理急性胰腺炎是臨床外科常見急腹癥之一,尤其是重癥急性胰腺炎更是急危重癥之一。ALI是重癥急性胰腺炎早期最常見的并發(fā)癥,重癥急性胰腺炎繼發(fā)ALI死亡率高達(dá)60%~70%,是重癥急性胰腺炎的主要死亡原因之一。ALI是肺炎癥和肺微血管通透性增加的急性、進(jìn)行性、缺氧性呼吸衰竭,其最終發(fā)展為ARDS。研究表明,急性胰腺炎導(dǎo)致肺損傷發(fā)病機(jī)理主要表現(xiàn)為以下幾個方面:中性粒細(xì)胞浸潤、聚集并釋放炎癥介質(zhì);毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷及血管滲透性增加;炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生及補(bǔ)體系統(tǒng)的激活;肝臟Kupffer細(xì)胞的作用等。ARDS是急性胰腺炎早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要死亡原因。有研究發(fā)現(xiàn),急性胰腺炎引起的失控性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了ARDS的發(fā)生。有人認(rèn)為,ALI可以作為臨床評價重癥急性胰腺炎嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)之一。因此,對于ALI的發(fā)病機(jī)理、診斷和治療已經(jīng)成為重癥急性胰腺炎研究中的一項(xiàng)重要課題。重癥急性胰腺炎合并ALI病情兇險,病死率高,早期預(yù)防是治療的關(guān)鍵。臨床治療中,重癥急性胰腺炎患者動脈血氧分壓(PaO2)降低,常給予面罩給氧或無創(chuàng)/有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,必要時用皮質(zhì)激素沖擊治療,阻斷中性粒細(xì)胞的激活及細(xì)胞因子的釋放,逆轉(zhuǎn)ALI。2胃腸功能期不同胃腸功能衰竭是重癥急性胰腺炎常見并發(fā)癥,常發(fā)生在其他臟器衰竭之前,既是多系統(tǒng)器官衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)的一種局部表現(xiàn),又是引發(fā)和加重MSOF重要因素之一,一旦發(fā)生提示預(yù)后較差。胃腸功能衰竭可分為功能受損期、功能衰竭早期和功能衰竭期。功能受損期表現(xiàn)為腹脹、腸蠕動明顯減弱;功能衰竭早期表現(xiàn)為高度腹脹、腸蠕動極弱;功能衰竭期表現(xiàn)為腸麻痹、應(yīng)激性潰瘍、胃腸黏膜出血。由于胃腸道衰竭可誘發(fā)和加重MSOF,因而預(yù)防和治療胃腸功能衰竭是治療的主要環(huán)節(jié)。有研究證實(shí),及時預(yù)防和治療胃腸功能衰竭,對減少和預(yù)防MSOF發(fā)生具有重要意義。3毒副反應(yīng)及心肌疾病在臨床工作中,發(fā)現(xiàn)重癥急性胰腺炎并發(fā)休克的患者病死率極高,甚至還有報(bào)道認(rèn)為,休克為重癥急性胰腺炎最為突出的并發(fā)癥。究其原因有:①炎癥反應(yīng)與內(nèi)毒素造成全身中毒性損害,導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血管通透性增加、血液外滲臟器損害。②腸麻痹致腸腔內(nèi)毒素吸收入血,胰周滲出及腹腔積液,血漿膠體滲透壓降低,有效循環(huán)血量降低。③心肌抑制因子使心肌收縮力降低,血壓下降。休克發(fā)生提示預(yù)后不良,如果早期休克不能得到及時糾正,將進(jìn)一步導(dǎo)致多器官功能障礙與衰竭,最終導(dǎo)致死亡。早期的液體復(fù)蘇,維持水、電解質(zhì)平衡,保持血容量是治療關(guān)鍵。4重癥急性胰腺合并腎損害發(fā)生機(jī)制重癥急性胰腺炎胰外器官損傷中急性腎功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)發(fā)生率僅次于肺功能衰竭,大約為14%~43%,且大多同時伴有其他器官系統(tǒng)的損害;發(fā)展至ARF后預(yù)后差,病死率高,可達(dá)到80%;出現(xiàn)ARF后其他臟器衰竭發(fā)生率也明顯上升。重癥急性胰腺炎引起ARF的機(jī)理尚未完全闡明。一般認(rèn)為有效循環(huán)血容量不足、腎血流動力學(xué)異常是重癥急性胰腺炎并發(fā)腎損傷的主要原因。盡管如此,也有資料表明,重癥急性胰腺炎敗血癥時的腎功能衰竭是由于免疫或毒素的應(yīng)激引起的急性腎小管凋亡導(dǎo)致的,而不是簡單的血流動力學(xué)紊亂引起的。此外,腹腔間隔綜合征、胰腺炎相關(guān)性腹水等也是參與其發(fā)生的重要因素。早期拮抗及清除細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)是防治急性胰腺炎相關(guān)性急性腎損傷的關(guān)鍵。5重癥急性胰腺并發(fā)癥的發(fā)生率近年研究表明,急性胰腺炎發(fā)病過程中多有肝臟損害,發(fā)生率約為40.1%~56.6%,且肝損害程度與胰腺炎程度密切相關(guān),并影響其病程及預(yù)后。Halonen等在一項(xiàng)對178例重癥急性胰腺炎相關(guān)多器官功能障礙綜合征患者的回顧性研究中報(bào)道,具有最高死亡率的是肝功能衰竭患者(83%);而聯(lián)合器官衰竭中,又以肝腎功能衰竭死亡率最高(91%);該研究發(fā)現(xiàn),重癥急性胰腺炎并發(fā)肝損傷者達(dá)88.9%。肝功能損傷是重癥急性胰腺炎嚴(yán)重、有時是致命的并發(fā)癥。重癥急性胰腺炎引起肝損傷的因素多樣,機(jī)理復(fù)雜,這些因素除單獨(dú)引起肝損傷外,它們之間復(fù)雜的協(xié)同作用進(jìn)一步加重了對肝臟的損傷。因此,對肝損傷的防治應(yīng)從病因、發(fā)病機(jī)理入手,采用綜合治療的原則控制重癥急性胰腺炎的進(jìn)展,同時有效的預(yù)防措施能夠避免或減輕肝臟損傷,從而降低死亡率。6重癥急性胰腺合并心臟病損害的發(fā)病機(jī)理急性胰腺炎并發(fā)心臟損害,又稱“胰心綜合征”,表現(xiàn)為心功能改變、心律失常、休克、中毒性心肌炎、心包炎、心包積液、心肌梗死、心力衰竭等癥狀,個別表現(xiàn)為心臟驟停和急性心肌梗死。重癥急性胰腺炎并發(fā)心臟損害是導(dǎo)致死亡率增高的并發(fā)癥之一,成為近年來的研究熱點(diǎn)。急性胰腺炎合并心臟損害的發(fā)病機(jī)理目前認(rèn)為主要與胰酶及多肽類物質(zhì)的損害作用、冠狀動脈痙攣、心肌抑制因子作用和嚴(yán)重的代謝和血流動力學(xué)紊亂有關(guān)。重癥急性胰腺炎時心臟表現(xiàn)多樣化,需重視診斷與鑒別診斷,尤其是與心絞痛及急性心肌梗死的鑒別。心絞痛多為短暫的胸骨后壓榨性痛,服硝酸甘油多在5min內(nèi)緩解,而胰心綜合征多以持續(xù)的劇烈腹痛為主,服硝酸甘油無效;急性心肌梗死與胰心綜合征的不同主要為心電圖的典型表現(xiàn)及演變規(guī)律、心肌肌鈣蛋白I升高的曲線特征和正常的血清淀粉酶網(wǎng)。因此,重癥急性胰腺炎如伴有心臟異常表現(xiàn),在排除原發(fā)性心臟疾病的前提下方可做出診斷。急性胰腺炎并發(fā)心臟損害的治療,主要是加強(qiáng)對心肌的保護(hù),維持心肌氧供需平衡,保證有效循環(huán)血量,控制低氧血癥。7發(fā)生在疾病前期胰性腦病是指急性胰腺炎并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害,是胰腺炎少見的嚴(yán)重并發(fā)癥,主要臨床表現(xiàn)為定向力障礙、煩躁不安、妄想、幻覺、意識不清或反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、抑郁等精神障礙。大部分發(fā)生在疾病后期,亦可發(fā)生在早期。目前,對胰性腦病的認(rèn)識還很不夠,病因和發(fā)病機(jī)理還不能明確。胰性腦病發(fā)病率約為18.2%,而死亡率高達(dá)67.0%,也是引起重癥急性胰腺炎患者死亡最常見的原因之一。重癥急性胰腺炎所伴發(fā)的胰性腦病是以胰酶