急性重癥胰腺炎胰外損害分析

急性重癥胰腺炎胰外損害分析

急性重性胰腺（sa）是一種臨床風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重的疾病，通常伴有多器官功能障礙。本文總結(jié)我院2000～2008年之間收治的103例急性重癥胰腺炎胰外損傷情況,探討急性重癥胰腺炎胰外損害的相關(guān)因素。臨床數(shù)據(jù)1病例對(duì)照表現(xiàn)103例SAP患者中男69例,女34例。年齡25～65歲,平均46.2歲。SAP的診斷主要根據(jù)臨床癥狀、血尿胰淀粉酶測(cè)定和B超及CT檢查而確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組重癥胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。其中合并膽囊炎、膽石癥67例(65.1%),有酗酒19例(18.5%),暴飲暴食11例(10.7%),高脂血癥和其它6例(5.8%)。所有患者既往無(wú)肺臟、肝臟、腎臟等病史以及心、腦等疾病史。臨床表現(xiàn):上腹痛103例(100%);惡心、嘔吐91例(88.4%);發(fā)熱72例(69.9%);腹脹97例(94.2%);黃疸64例(62.1%);胸悶、氣短75例(72.8%);莫菲征陽(yáng)性67例(65.1%);血尿淀粉酶升高103例(100%);血白細(xì)胞升高89例(86.4%);發(fā)熱71例(68.9%);血壓變化31例(30.1%);B超和CT檢查示:所有患者胰腺水腫97例,并伴有胰周及腹膜處有積液,部分患者胰周及腎前筋膜增厚。暴發(fā)性胰腺炎1例。治療:患者入院后均給予禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)液及維持水電解質(zhì)平衡,糾正酸堿平衡紊亂,抑酸(洛賽克),抑制胰腺外分泌(生長(zhǎng)抑素),改善微循環(huán)(前列地爾、復(fù)方丹參),保護(hù)臟器功能(烏斯他丁),抗感染(氧氟沙星、頭孢哌酮加甲硝唑),腹腔沖洗和引流術(shù)等。另外根據(jù)并發(fā)的胰外損害器官的不同給予保肝、機(jī)械通氣、血液透析(CVVH)等治療。2并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況所有患者均有胰外損害,部分患者合并多個(gè)臟器胰外損害:(1)低氧血癥62例(60.2%),胸腔積液53例(51.5%),表現(xiàn)氧分壓、氧飽和度降低。(2)肝臟損害84例(81.6%),血清總膽紅素、直接膽紅素及血清谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。(3)急性腎功能損害17例(16.5%),出現(xiàn)不同程度的蛋白尿、血尿、氮質(zhì)血癥。(4)胰性腹水21例(20.4%)。(4)心臟損害:心電圖異常23例(22.3%),主要為缺血型改變、早搏、心動(dòng)過(guò)速、房室或束支傳導(dǎo)阻滯等。其中有心功能衰竭的9例(8.7%)。(5)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)11例(10.7%)。(6)胰性腦病2例(1.9%),表現(xiàn)為嗜睡、昏迷。(7)應(yīng)激性消化道出血19例(18.5%)。(8)DIC3例(2.9%)。3并發(fā)癥的比較(1)膽源性胰腺炎67例,其中合并肝損害59例(88.1%);急性呼吸功能障礙37例(55.2%);急性腎功能損害11例(16.4%);胰性腹水7例(10.5%);心臟損害15例(22.4%);ARDS3例(4.5%);應(yīng)激性消化道出血7例(10.5%)。(2)暴飲暴食30例SAP中,合并肝損害26例(86.7%);急性呼吸功能障礙20例(66.7%);急性腎功能損害12例(40%);胰性腹水14例(46.7%);心臟損害4例(13.3%);ARDS8例(26.7%);胰性腦病2例(6.7%);應(yīng)激性消化道出血12例(40%);DIC2例(6.7%)。(3)高脂血癥和其它6例中,肝損害3例(50%);心臟損害2例(33.3%);DIC1例(16.7%)。4ards和腎功能不全本組死亡15例,病死率14.6%。其中6例ARDS,占死亡的40%;5例腎功能不全,占死亡的33.3%;4例并發(fā)MODS,占死亡患者的26.7%;內(nèi)毒素對(duì)肝臟組織病理學(xué)的作用SAP是以胰腺?gòu)浡詨乃罏樘卣鞯难装Y。目前認(rèn)為飲酒,膽結(jié)石等為重癥胰腺炎直接誘因;高脂血癥,血黏稠度增加,腺腺微循環(huán)障礙可誘發(fā)和加重胰腺炎。本組SAP病因中以膽源性最為重要(65.1%),其次為酒精或(和)暴飲暴食(29.2%),和急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制研究相一致。研究顯示急性胰腺炎發(fā)病的早期即存在炎癥細(xì)胞因子過(guò)度釋放和全身炎癥反應(yīng),并成為急性胰腺炎反應(yīng)期的核心,觸發(fā)了機(jī)體一系列的炎癥免疫反應(yīng),釋放出溶酶體酶、彈力蛋白酶等,引起細(xì)胞代謝紊亂,正常的血流動(dòng)力學(xué)遭到破壞。全身血管通透性改變,組織器官的灌注、供氧不足,又加劇了機(jī)體的炎癥反應(yīng),使機(jī)體處于一種應(yīng)激反映狀態(tài),導(dǎo)致全身各器官系統(tǒng)的功能障礙,表現(xiàn)為休克、ARDS、腎衰等。本組103例急性重癥胰腺炎患者合并胰外損害中,以肝臟和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥最為常見(jiàn),其發(fā)病率分別為85.4%和55.3%;其次為腎功損害,發(fā)病率為22.3%。SAP合并肝損害的機(jī)制可能有以下原因:(1)炎癥組織內(nèi)釋放包括細(xì)胞色素P450等多種破壞因子,經(jīng)膽總管直接逆行侵犯肝臟。(2)胰腺水腫壓迫造成膽道不同程度的梗阻。胰腺水腫造成膽管梗阻,使肝臟結(jié)構(gòu)與功能受損。本組膽囊炎、膽石癥67例,白細(xì)胞升高89例,出現(xiàn)發(fā)熱71例。證實(shí)SAP時(shí)內(nèi)毒素在肝損害中起重要作用。SAP時(shí)外周血管及門(mén)脈血內(nèi)毒素均明顯高于正常,以門(mén)脈高壓更加顯著。本組有67例合并膽囊炎、膽石癥,97例胰腺水腫、膽道梗阻、壓力增加,引起膽汁淤積直接對(duì)肝細(xì)胞的損害作用,出現(xiàn)膽紅素升高等。(3)繼發(fā)細(xì)菌感染產(chǎn)生的內(nèi)毒素易導(dǎo)致肝內(nèi)毛細(xì)膽管上皮受損,引起膽汁淤積。另外一些細(xì)胞因子在AP肝損害中發(fā)揮重要作用。肝臟Kuffer細(xì)胞可大量增殖并釋放TNF-α、IL-1β,激活中性粒細(xì)胞并粘附至肝竇內(nèi)皮細(xì)胞,產(chǎn)生和釋放自由基使肝細(xì)胞膜和細(xì)胞器膜發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化而損傷肝細(xì)胞。另外。前列腺素I2和花生四烯酸A2比(PGI2/TXA2)失衡使肝內(nèi)毛細(xì)血管強(qiáng)烈收縮,導(dǎo)致血栓形成和磷脂酶A2增高,引起肝臟血流調(diào)節(jié)紊亂和再灌注功能障礙。肝臟是胰腺血液回流的第一站,病變胰腺釋放大量炎癥介質(zhì)及蛋白酶在肝臟損害中也發(fā)揮一定作用。中性粒細(xì)胞還可釋放細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶(如彈力酶),該酶是強(qiáng)有力的血凝激活物,從而在肝竇內(nèi)發(fā)生DIC,導(dǎo)致微循環(huán)障礙。SAP時(shí)腸上皮細(xì)胞凋亡明顯增加,腸道通透性增加及細(xì)菌菌群紊亂,導(dǎo)致腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位,構(gòu)成“第二次打擊”,導(dǎo)致臟器損害。同時(shí)細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素或細(xì)菌刺激機(jī)體釋放過(guò)量的細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì),在各個(gè)器官中激活白細(xì)胞和血小板,產(chǎn)生炎癥反應(yīng),或通過(guò)形成免疫復(fù)合物觸發(fā)一系列補(bǔ)體反應(yīng),嚴(yán)重?fù)p害組織細(xì)胞,引起肝、腎、肺器官內(nèi)血管血栓形成和組織彌慢性出血、壞死,導(dǎo)致多器官功能衰竭。由此推測(cè)胰腺炎并肝損害是胰腺炎時(shí)全身性炎癥反應(yīng)對(duì)組織損傷的過(guò)程。因此胰腺水腫擠壓膽總管引起膽總管梗阻,是導(dǎo)致肝功能和結(jié)構(gòu)受損的重要原因。除肝臟損害外,肺臟、腎臟損害也很常見(jiàn)。SAP并發(fā)急性肺損傷(ALI)的機(jī)制尚未完全闡明,但SAP患者血清中炎性細(xì)胞因子、腫瘤壞死因子(TNF-α)等的升高,誘導(dǎo)肺的損害,并可刺激白細(xì)胞介素1(IL-1),IL-6等因子的釋放,介導(dǎo)白細(xì)胞、激活補(bǔ)體活性物質(zhì)系統(tǒng),以及SAP時(shí)引發(fā)高胰酶血癥等一系列病理生理變化已較明確,其主要表現(xiàn)為:(1)活性胰蛋白酶激活激肽系統(tǒng),導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞滲透性增加,血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加;(2)磷脂酶A2濃度增高,使肺泡表面活性物質(zhì),卵磷脂降解加速,導(dǎo)致肺泡萎陷;(3)脂肪酶作用甘油三酯,使之釋放出游離脂肪酸,損傷肺泡膜;(4)血清中補(bǔ)體活性物質(zhì)增加吸引大量白細(xì)胞聚集,中性細(xì)胞跨內(nèi)皮遷移,并在病灶內(nèi)浸潤(rùn),一方面直接產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用,使肺泡內(nèi)皮細(xì)胞損傷變性;另一方面中性粒和內(nèi)皮細(xì)胞均產(chǎn)生血栓素A2,可使肺血管收縮變性,導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào),產(chǎn)生低氧血癥,引發(fā)ARDS。SAP時(shí),大量被激活的血管活性物質(zhì)進(jìn)入血循環(huán),動(dòng)靜脈短路開(kāi)放,形成高心排量和低周?chē)茏枇Ρ憩F(xiàn),使腎血流量下降,腎小球?yàn)V過(guò)率減低,從而形成腎損害。此外,胰腺炎癥直接波及腎臟,亦是造成腎損害的一個(gè)因素。任何破壞因素作用于腎小球或腎小管均可出現(xiàn)蛋白尿,故蛋白尿是急性胰腺炎合并腎損害最常見(jiàn)的表現(xiàn)。本組17例腎臟損害患者均出現(xiàn)蛋白尿,BUN、Cr升高。心臟損害與SAP時(shí)血管活性物質(zhì)的活化釋放,導(dǎo)致心肌毒性效應(yīng),引起冠狀動(dòng)脈痙攣使心肌損傷有關(guān),重癥可出現(xiàn)心功能衰竭;應(yīng)激性消化