胸腔積液第六版

胸膜(xiōngmó)腔示意圖2第二頁(yè)，共三十七頁(yè)。胸水循環(huán)的舊機(jī)制(jīzhì)壁層胸膜(xiōngmó)胸膜(xiōngmó)腔臟層胸膜(xiōngmó)（肋間動(dòng)脈）（肺動(dòng)脈）靜水壓305腔內(nèi)負(fù)壓(fùyā)膠體滲透壓348膠體滲透壓1134液體滲入胸膜腔5+8+30-34=9結(jié)果液體經(jīng)臟層膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖（兔）第三頁(yè)，共三十七頁(yè)。人胸膜(xiōngmó)腔結(jié)構(gòu)模擬圖

壁層胸膜(xiōngmó)胸膜(xiōngmó)腔臟層胸膜（體循環(huán)）（體循環(huán)

肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛

肺泡(fèipào)

肺泡肺泡

肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔第四頁(yè)，共三十七頁(yè)。壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的新機(jī)制(jīzhì)第五頁(yè)，共三十七頁(yè)。胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高(zēnggāo)------漏出液胸膜毛細(xì)血管通透性增加------滲出液胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低------漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙------滲出液損傷------血胸、膿胸、乳糜胸病因(bìngyīn)和發(fā)病機(jī)制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy?)第六頁(yè)，共三十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)一、癥狀(symptom)

呼吸困難（dyspnea）胸痛（Chestpain)咳嗽(cough)

注意：積液量不同,臨床表現(xiàn)不同

病因(bìngyīn)不同，其癥狀有所差別第七頁(yè)，共三十七頁(yè)。結(jié)核性胸膜炎癥狀(zhèngzhuàng)特點(diǎn)（tuberculopleurisy）多見(jiàn)于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加(zēngjiā)胸痛可緩解，但胸悶氣促加重第八頁(yè)，共三十七頁(yè)。惡性胸腔(xiōngqiāng)積液癥狀特點(diǎn)(malignantpleuraleffusion)

多見(jiàn)于中年以上一般無(wú)發(fā)熱胸部(xiōnɡbù)隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀第九頁(yè)，共三十七頁(yè)。二、體征(sign)胸腔積液的體征

少量：不明顯，可有胸膜摩擦(mócā)感、胸膜摩擦(mócā)音中至大量：原發(fā)疾病的體征第十頁(yè)，共三十七頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

laboratoryexamine第十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。一、外觀(appearance)1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重<1.016~1.018。2、滲出液：多為草黃色稍混濁，比重>1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈(jìngmài)血樣。5、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。外觀(wàiguān)appearance第十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。二、細(xì)胞cell1、正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。2、漏出液：細(xì)胞數(shù)<100x106/L,以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主。3、滲出液：WBC>500x106/L。S增多(zēnɡduō)提示急性炎癥;Lc為主為結(jié)核或腫瘤;Ec增多時(shí)示寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病。4、膿胸：WBC常多達(dá)10000x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：細(xì)胞cell第十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。6、惡性胸水(malignantpleuraleffusion)：可以查到腫瘤細(xì)胞多次檢查(jiǎnchá)可以提高檢出率注意:間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞7、SLE并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。細(xì)胞cell第十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。三、PH正常約7.6結(jié)核性<7.3;膿胸及食管破裂(pòl(fā)iè)<7.0;對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖PH第十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。四、病原體(pathogeny)1、結(jié)核性胸水培養(yǎng)(péiyǎng)，陽(yáng)性率僅20%；2、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。病原體pathogeny第十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。五、蛋白質(zhì)(protein)

滲出液(extravasate，leakage)：

胸水/血清(xuèqīng)>0.5,蛋白質(zhì)含量>30g/L,Rivalta試驗(yàn)陽(yáng)性;漏出液(transudation)：

蛋白含量<30g/L,以白蛋白為主Rivalta試驗(yàn)陰性;蛋白質(zhì)protein第十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。六、類(lèi)脂(lipoid)1、乳糜(chyle)胸：

胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染呈紅色；

甘油三脂含量較高（>1.24mmol/L)，膽固醇含量不高見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂;2、假性乳糜胸(膽固醇cholesterol性胸液)：

胸水呈淡黃或暗褐色含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細(xì)胞(xìbāo)（淋巴細(xì)胞(xìbāo)、紅細(xì)胞(xìbāo)）

膽固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常見(jiàn)于各種陳舊性胸腔積液.類(lèi)脂lipoid第十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。七、葡萄糖(glucose)正常人：胸水中與血中含量相近；漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常；膿胸(nónɡxiōnɡ)、結(jié)核、類(lèi)風(fēng)濕、惡性胸水可<3.3mmol/L葡萄糖glucose第十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。酶enzyme八、酶(enzyme)LDH(lacticdehydrogenase)：活性可反應(yīng)胸膜炎癥的程度，值越高炎癥越明顯滲出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。惡性腫瘤或胸水并發(fā)細(xì)菌(xìjūn)感染：LDH>500U/L腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)>100U/L(一般<45U/L)。第二十頁(yè)，共三十七頁(yè)。九、免疫學(xué)檢查

(immunologyexamination)1、結(jié)核性胸水：胸水中TC↑，可高達(dá)90%；胸水IFN

＞200pg/mL;2、SLE及類(lèi)風(fēng)濕：胸水中補(bǔ)體(bǔtǐ)C3、C4↓，免疫復(fù)合物的含量↑。immunologyexamination第二十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。十、腫瘤(zhǒngliú)標(biāo)志物

癌胚抗原（CEA）：惡性胸水中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著，

惡性胸水:胸水CEA>20μg/L,胸水/血清CEA>1胸水端粒酶測(cè)定(cèdìng)其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性檢出率腫瘤標(biāo)志物第二十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。右側(cè)(yòucè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影肋膈角變鈍影像診斷X線第二十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。大量積液表現(xiàn)為整個(gè)(zhěnggè)患側(cè)密度增高影，縱隔推向健側(cè)第二十四頁(yè)，共三十七頁(yè)。B超示胸腔(xiōngqiāng)積液影像診斷定位、定量(dìngliàng)、引導(dǎo)穿刺第二十五頁(yè)，共三十七頁(yè)。四、胸膜活檢(huójiǎn)(pleurabiopsy)五、胸腔鏡或開(kāi)胸活檢六、支氣管鏡（咯血或氣道阻塞）第二十六頁(yè)，共三十七頁(yè)。診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)

diagnosisandauthenticate確定有無(wú)(yǒuwú)胸腔積液滲漏(shènlòu)鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：第二十七頁(yè)，共三十七頁(yè)。一、確定有無(wú)胸腔積液癥狀、體征、X線、CT、B超注意：少量積液應(yīng)與胸膜肥厚鑒別(jiànbié)

體征鑒別要點(diǎn)：胸廓扁平或塌陷肋間隙變窄氣管向患側(cè)移位

第二十八頁(yè)，共三十七頁(yè)。

鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液

原

因

非炎癥所致

炎癥、腫瘤等外

觀無(wú)色透明或淡黃草黃、血性(xuèxìng)、膿性漿液性不自凝多混濁能自凝

比

重

＜1.018＞1.018Rivalta試驗(yàn)

陰

性

陽(yáng)

性

蛋白定量

＜30g/L＞30g/L細(xì)細(xì)胞

＜100×106/L＞200×106/L葡二、鑒別(jiànbié)滲出液(extravasate)與漏出液(leakage)第二十九頁(yè)，共三十七頁(yè)。1.胸腔積液/血清蛋白比例(bǐlì)＞0.52.胸腔積液/血清LDH比例＞0.63.胸腔積液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合(fúhé)以下任何一條：滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)第三十頁(yè)，共三十七頁(yè)。

漏出液應(yīng)尋找全身因素，與充血性心衰、肝硬化及低蛋白血癥有關(guān)。

滲出液除與胸膜(xiōngmó)本身病變有關(guān)外，也可由全身疾病引起。滲出液最常見(jiàn)的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜(xiōngmó)炎；三、尋找(xúnzhǎo)胸腔積液的病因第三十一頁(yè)，共三十七頁(yè)。類(lèi)肺炎(fèiyán)性胸腔積液(parapneumoniceffusion)病因(bìngyīn)：肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等。有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。第三十二頁(yè)，共三十七頁(yè)。結(jié)核性胸腔(xiōngqiāng)積液

惡性胸腔積液

發(fā)病年齡年齡較輕年齡較大胸水外觀多為草黃色多為血性(xuèxìng)胸水增長(zhǎng)速度慢快癌細(xì)胞陰性陽(yáng)性LDH200~400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA陰性陽(yáng)性染色體整倍體非整倍體胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織結(jié)核性與惡性(èxìng)胸腔積液的鑒別第三十三頁(yè)，共三十七頁(yè)。

治療treatment一、結(jié)核性胸膜炎1、一般治療(zhìliáo)2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時(shí)1