025.黃疸（原發(fā)性硬化性膽管炎）中醫(yī)臨床路徑及中醫(yī)診療方案

PAGE9PAGE11黃疸（原發(fā)性硬化性膽管炎）中醫(yī)臨床路徑(2018年版)路徑說明：本路徑適用于西醫(yī)診斷為原發(fā)性硬化性膽管炎的住院患者。一、黃疸（原發(fā)性硬化性膽管炎）中醫(yī)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為黃疸?。═CD編碼：BNG020）。西醫(yī)診斷：第一診斷為原發(fā)性硬化性膽管炎（ICD-10編碼：K83.0）。（二）診斷依據(jù)1.疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《黃疸（原發(fā)性硬化性膽管炎）中醫(yī)診療方案（2018年）》。（2）西醫(yī)診斷標準：參考中華醫(yī)學會肝病學分會發(fā)布的《原發(fā)性膽汁性膽管炎診斷和治療專家共識》。2.證候診斷參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《黃疸（原發(fā)性硬化性膽管炎）中醫(yī)診療方案（2018年）》。黃疸（原發(fā)性硬化性膽管炎）臨床常見證候：（1）陽黃濕熱兼表證肝膽濕熱證瘀熱互結證（2）陰黃膽郁脾虛證寒濕內(nèi)停證脾腎陽虛證（三）治療方案的選擇參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《黃疸（原發(fā)性硬化性膽管炎）中醫(yī)診療方案（2018年）》。1.診斷明確，第一診斷為黃疸（原發(fā)性硬化性膽管炎）。2.患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標準住院日為≤28天（五）進入路徑標準1.患者符合原發(fā)性硬化性膽管炎臨床表現(xiàn)及生化改變；2.膽道成像具備原發(fā)性硬化性膽管炎典型的影像學特征；3.除外其他因素引起的膽汁淤積癥。若膽道成像未見明顯異常發(fā)現(xiàn)，但其他原因不能解釋的原發(fā)性硬化性膽管炎疑診者，需肝活組織檢查進一步確診或除外小膽管型PSC；4.患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）中醫(yī)證候學觀察四診合參，收集該病種的不同證候特點，重點觀察本病的主要癥狀如身目發(fā)黃、脅肋疼痛、小便黃赤、倦怠乏力等，次要癥狀如口干、口苦、納呆腹脹、瘙癢、脘腹痞滿、發(fā)熱等，以及舌苔、脈象的動態(tài)變化。（七）入院檢查項目1.必需的檢查項目：肝功能、自身抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、血清免疫球蛋白(IgG4)、腹部超聲、核磁共振胰膽管成像(MRCP)。2.可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要而定，如內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）、血常規(guī)、凝血項、病原學篩查（乙肝、丙肝等）、寄生蟲檢查、遺傳學檢查、肝組織病理檢查等。（八）治療方法參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《黃疸（原發(fā)性硬化性膽管炎）中醫(yī)診療方案（2018年）》。1.辨證選擇中藥湯劑、中成藥或注射液（1）陽黃濕熱兼表證：解表散邪，清熱除濕。肝膽濕熱證：清熱化濕。瘀熱互結證：清熱涼血，解毒化瘀。（2）陰黃肝郁脾虛證：疏肝健脾。寒濕內(nèi)停證：溫化寒濕。脾腎陽虛證：溫腎健脾。2.其它中醫(yī)特色治療3.飲食療法4.護理調(diào)攝（九）出院標準1.癥狀、體征明顯改善。2.肝功能好轉。3.無需繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析1.病情無改善或加重，需要延長住院時間，增加住院費用；2.合并有其他系統(tǒng)疾病者，需要特殊處理，退出本路徑；3.治療過程中病情變化，出現(xiàn)膽道梗阻、嚴重膽系感染、肝衰竭等嚴重并發(fā)癥時，退出本路徑；4.因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出本路徑。二、黃疸?。ㄔl(fā)性硬化性膽管炎）中醫(yī)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為黃疸病（原發(fā)性硬化性膽管炎）（TCD編碼:BNG020ICD-10編碼:KB83.0）患者姓名：性別：年齡：住院號：發(fā)病時間：年月日時分住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日≤28天實際住院日：天時間年月日（住院第1天）年月日（住院第2～7天）年月日（住院第8～14天）主要診療工作□詢問病史與體格檢查□采集中醫(yī)四診信息□中醫(yī)證候判斷□完成病歷書寫和病程記錄□初步擬定診療方案□完成輔助檢查□防治并發(fā)癥□與患者或家屬溝通，交代病情及注意事項□上級醫(yī)師查房：根據(jù)病情調(diào)整治療方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□防治并發(fā)癥□完善入院檢查□上級醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□防治并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑□分級護理□普食□口服中藥湯劑□口服中成藥□西藥□熊去氧膽酸□腺苷蛋氨酸□甘草酸制劑□其他療法臨時醫(yī)囑□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能□肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質、糖類抗原Ca199□病原學檢查（乙肝、丙肝等）□血清免疫球蛋白□自身抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體□ERCP或MRCP□經(jīng)腹超聲檢查□其他長期醫(yī)囑□分級護理□普食□口服中藥湯劑□口服中成藥□西藥□熊去氧膽酸□腺苷蛋氨酸□甘草酸制劑□其他療法臨時醫(yī)囑□復查必要檢查項目□對癥處理長期醫(yī)囑□分級護理□普食□中醫(yī)辨證（2次/周）□口服中藥□口服中成藥□西藥□熊去氧膽酸□腺苷蛋氨酸□甘草酸制劑□其他療法臨時醫(yī)囑□復查必要檢查項目□對癥處理主要護理工作□護理常規(guī)□完成護理記錄□病情監(jiān)測□執(zhí)行相關遺囑□靜脈抽血□病情監(jiān)測□日常生活和心理護理□進行藥物宣教□執(zhí)行相關遺囑□病情監(jiān)測□日常生活和心理護理□進行疾病宣教□執(zhí)行相關遺囑病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.責任護士簽名醫(yī)師簽名時間年月日（住院第15～21天）年月日（住院第22～28天）年月日（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房：根據(jù)病情調(diào)整治療方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□防治合并癥□療效評估□上級醫(yī)師查房：根據(jù)病情調(diào)整治療方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□防治合并癥□療效評估□交代出院注意事項，復查日期□開具出院診斷書□通知出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑□分級護理□普食□口服中藥湯劑□口服中成藥□西藥□熊去氧膽酸□腺苷蛋氨酸□甘草酸苷制劑□其他療法臨時醫(yī)囑□復查必要檢查項目□對癥處理長期醫(yī)囑□分級護理□普食□口服中藥湯劑□口服中成藥□西藥□熊去氧膽酸□腺苷蛋氨酸□甘草酸苷制劑□其他療法臨時醫(yī)囑□復查必要檢查項目□對癥處理出院醫(yī)囑□出院帶藥□門診隨診主要護理工作□病情監(jiān)測□日常生活與心理護理□□執(zhí)行相關遺囑□病情監(jiān)測□日常生活與心理護理□□執(zhí)行相關遺囑□交代出院后注意事項□協(xié)助辦理出院手續(xù)□病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.責任護士簽名醫(yī)師簽名黃疸（原發(fā)性硬化性膽管炎）中醫(yī)診療方案（2018年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)臨床診療術語》[1]及《中醫(yī)內(nèi)科學》[2]。（1）以身目發(fā)黃、脅肋疼痛、小便黃赤、倦怠乏力為主癥；（2）以口干、口苦、納呆腹脹、瘙癢、脘腹痞滿、發(fā)熱等為次癥；（3）必須具備目睛黃染，再結合起病特點、肝功能檢查及影像學檢查等可診斷。2.西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會消化病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會發(fā)布的《原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療專家共識（2015）》[3]。（1）患者存在膽汁淤積的臨床表現(xiàn)及生物化學改變；（2）膽道成像具備原發(fā)性硬化性膽管炎典型的影像學特征；（3）除外其他因素引起膽汁淤積，若膽道成像未見明顯異常發(fā)現(xiàn)，但其他原因不能解釋的原發(fā)性硬化性膽管炎疑診者，需肝活組織檢查進一步確診或除外小膽管型原發(fā)性硬化性膽管炎。（二）證候診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科學常見病診療指南》[4]。1.陽黃（1）濕熱兼表證：面目俱黃，發(fā)熱惡寒，胸脅悶痛，口渴而不欲飲，小便黃赤，大便干結，泛泛欲嘔，脅肋作痛，苔白膩，脈弦浮數(shù)。（2）肝膽濕熱證：脅肋脹痛或灼熱疼痛，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，或兼有身目發(fā)黃。舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。（3）瘀熱互結證：黃疸較深，稽留不退，皮膚瘙癢，抓后有細小出血點及瘀斑，右脅刺痛，口咽干燥，大便色淺或灰白，小便深黃，女子或見月事不調(diào)，舌質暗紅，苔少，脈實有力或弦澀。2.陰黃（1）肝郁脾虛證：身目發(fā)黃時間較長，右脅脹痛，食欲不振，肢體倦怠乏力，心悸氣短，食少腹脹，瘙癢，舌淡苔黃，脈弦。（2）寒濕內(nèi)停證：黃疸較深，色澤晦暗，經(jīng)月不解，皮膚瘙癢，或右脅不適，或神疲乏力，形寒肢冷，食少脘痞，小便黃而清冷，大便色淺或灰白，舌體胖，舌質暗淡，苔白滑，脈沉緩。（3）脾腎陽虛證：黃疸晦暗不澤，脘悶腹脹，食欲減退，神疲畏寒，倦怠乏力，四肢不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈濡細或沉遲。二、治療方法（一）辨證論治1.陽黃（1）濕熱兼表證治法：解表散邪，清熱除濕。推薦方藥：麻黃連翹赤小豆湯。麻黃、連翹、赤小豆、桑白皮、杏仁、甘草、生姜、大棗。濕重者加豬苓、茯苓、澤瀉、白術、白鮮皮等；發(fā)熱重者加黃芩、虎杖、蒲公英等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭＃?）肝膽濕熱證治法：疏肝利膽，清熱化濕。推薦方藥：熱重于濕者，茵陳蒿湯加減，茵陳、梔子、生大黃、蒲公英、赤芍、郁金、葛根等；濕重于熱，溫膽湯加減，陳皮、清半夏、茯苓、竹茹、枳實、厚樸、茵陳、甘草等；濕熱并重者，茵陳蒿湯合茵陳五苓散加減，茵陳、梔子、生大黃、茯苓、豬苓、白術、澤瀉、郁金、益母草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭ａ樉闹委煟阂宰闵訇?、足厥陰經(jīng)穴及相應背俞穴為主。選穴：陽陵泉、陰陵泉、太沖、膽俞、內(nèi)庭、中脘、足三里、公孫、內(nèi)關、大腸俞、天樞。操作：毫針瀉法。大椎、中沖、少沖用三棱針點刺出血。中藥灌腸：藥物組成:茵陳、芒硝、大黃、虎杖、枳實、厚樸等。灌腸方法：中藥濃煎取汁100ml。患者取側臥屈膝位，臀部抬高10cm，使用石蠟油潤滑灌腸管及肛周皮膚，將灌腸管從肛門輕輕插入直腸，深度15～20cm，治療藥物溫度以37～40℃為宜，液面距肛門40～60cm，將藥液緩慢灌入，在腸道內(nèi)保留1～2小時。（3）瘀熱互結證治法：清熱涼血，解毒化瘀。推薦方藥：血府逐瘀湯加減。赤芍、丹參、生地黃、桃仁、紅花、茜草、當歸、葛根、瓜蔞、丹皮等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?.陰黃（1）肝郁脾虛證治法：疏肝健脾。推薦方藥：逍遙散加減。柴胡，茵陳，雞骨草，當歸，赤芍，茯苓，白術，木香，郁金，甘草，生姜等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭?。針灸治療：以足太陰、足陽明經(jīng)及相應背俞穴為主。選穴：陰陵泉、膽俞、脾俞、中脘、足三里、三陰交、命門、氣海、天樞、關元。操作：陰陵泉、膽俞用毫針瀉法，其余穴位用平補平瀉法，或用溫針灸。（2）寒濕內(nèi)停證治法：溫化寒濕。推薦方藥：茵陳術附湯加減。茵陳、炮附片、白術、干姜、茯苓、丹參、郁金、川芎、甘草等。或具有同類功效的中成藥（包括中藥注射劑）。（3）脾腎陽虛證治法：溫腎健脾。推薦方藥：茵陳四逆湯合金匱腎氣丸加減。茵陳、制附子、肉桂、干姜、山藥、山萸肉、牡丹皮、肉豆蔻、澤瀉、茯苓、熟地等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帲òㄖ兴幾⑸鋭Ｖ兴幑嗄c：藥物組成:白術、肉豆蔻、補骨脂、巴戟天等。灌腸操作方法同前述。（二）其他中醫(yī)特色治療以下中醫(yī)醫(yī)療技術適用于所有證型。1.中藥熏洗：麻黃20g、連翹30g、赤小豆30g、防風30g、白蘚皮30g、地膚子30g、金錢草30g、雞內(nèi)金20g、虎杖30g、薄荷10g。將上述藥物加水1000ml煎后濃縮至300ml，倒入專用藥鍋中，加水至2000ml，加熱產(chǎn)生中藥蒸汽，由管道輸送入治療艙中，當艙內(nèi)溫度達37℃時，請病人更換汽療服進艙（頭部暴露于艙外），調(diào)節(jié)艙體角度，讓病人處于舒適的半臥位，溫度控制在37～42℃，讓中藥熏蒸全身，必須出汗，每日1次，每次20min。2．肝病治療儀：應用生物信息反饋技術發(fā)出與人體心率同步的脈動紅外線，在肝臟體表投影區(qū)，即右脅足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)循行之所，進行施灸。適應于原發(fā)性硬化性膽管炎脅痛者。照射穴位:期門、章門、膽囊穴位照射，每天1～2次。（三）西藥治療參照中華醫(yī)學會肝病學分會、中華醫(yī)學會消化病學分會、中華醫(yī)學會感染病學分會發(fā)布的《原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療專家共識（2015）》，可酌情應用保肝藥物，如甘草酸苷制劑、熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸等。（四）護理調(diào)攝要點1.清淡飲食，宜食新鮮蔬菜、豆類、粗糧、蜂產(chǎn)品，忌食辛辣、油膩、甘甜之品。飲食宜忌應結合患者的證型與體質因素，如陽黃患者慎食牛羊肉等溫性食品，可服用薏苡仁赤小豆粥等；陰黃患者應避免進食生冷食物如海鮮、冷飲等，宜服山藥蓮子粥等2.注意休息，保證充分睡眠，避免受涼、防止膽道感染。重癥者應臥床休息，輕癥可適當活動，如散步、太極拳等。3.心理護理：注意勞逸結合，生活有序，保持情緒穩(wěn)定愉快，避免不良刺激，避免精神過度緊張。三、療效評價參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》。（一）評價標準1.中醫(yī)癥候療效評價（1）療效評價方法中醫(yī)癥狀體征治療前后的變化情況采用《中醫(yī)四診資料分級量化表》，采用尼莫地平法，見表1。積分減少（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。總有效率=（臨床痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）療效評價標準痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。2.疾病評價標準主要依據(jù)肝功能變化對疾病進行評價。臨床控制：ALP、GGT、總膽紅素恢復正常；顯效：ALP、GGT、總膽紅素降低80%；有效：ALP、GGT、總膽紅素降低50%；無效：ALP、GGT、總膽紅素無明顯改善。附表中醫(yī)證候評分表主要證候積分0246臨床表現(xiàn)無輕中重身目發(fā)黃無略有黃染中度黃染深黃色次要證候積分0123臨床表現(xiàn)無輕中重倦怠乏力無肢體稍疲，可堅持工作四肢無力，勉強堅持日常活動全身無力，終日不愿活動神疲懶言無精神不振，不喜多言，不問不答精神疲乏，思睡，懶