頸椎間盤切吸術

頸椎間盤切吸術一、適應癥1.頸椎間盤突出，其癥狀及體征與MRI、CT表現(xiàn)相吻合；2.頸間盤突出所致的脊髓型、神經(jīng)根型及交感性頸椎病，無合并骨性椎管狹窄，無后縱韌帶鈣化和黃韌帶肥厚；3.經(jīng)保守治療2個月無效者；4.頸34、頸45、頸56、個別的頸67。二、禁忌癥1.病史長，脊髓受壓嚴重，MRI與CT證實脊柱嚴重退行性改變，脊髓萎縮；2.經(jīng)CT及MRI證實突出的椎間盤組織已鈣化或有間盤游離塊者；3.頸椎間盤突出合并骨性椎管狹窄，后縱韌帶鈣化、黃韌帶肥厚者；4.椎體前緣有明顯骨質(zhì)增生、骨橋形成，影響穿刺針進入椎間隙者；5.有頸部手術史或甲狀腺腫大影響手術操作者；6.合并有精神病、神經(jīng)官能癥或心肺功能不全者。三、自己的理解沒有其它疾病的，單純頸間盤突出癥。而且是沒有游離的包容性突出。怎樣診斷“頸間盤突出癥”？如何判斷是沒有游離的？四、頸椎間盤突出癥的診斷一、臨床診斷分：神經(jīng)根型脊髓型二、影像學診斷三、鑒別診斷神經(jīng)根型一、癥狀：1.頸肩背部疼痛：表現(xiàn)為持續(xù)性隱痛、酸痛，或者劇烈疼痛。疼痛范圍累及頸后部、枕后部、肩背部，很難精確指示范圍。2.頸脊神經(jīng)根癥狀：有明確的定位癥狀，出現(xiàn)對應節(jié)段分布區(qū)疼痛、酸脹、麻木、燒灼、蟻走、沉重無力等感覺。下頸椎（C4以下）可定位，上頸椎（C3以上）可出現(xiàn)枕部麻脹、疼痛感。神經(jīng)根型（二）體征1.頸部僵硬：頸椎前屈后伸或側(cè)屈活動受限。2.壓頸試驗、壓頭試驗、壓頸試驗和神經(jīng)根牽拉試驗陽性。（壓頸是頸椎屈向患側(cè)，頭頂加壓。壓頭是頸椎處于中立位或后伸位頭頂加壓。）3.壓痛：病變椎間盤平面受累的神經(jīng)根支配區(qū)，如頸橫突下方、棘突、棘突旁肩胛骨內(nèi)側(cè)有壓痛。4.感覺障礙：支配區(qū)感覺過敏、感覺遲鈍和消退。5.肌肉：分布區(qū)肌力下降、肌肉萎縮。6.反射異常：肱二、三頭肌腱反射等生理反射減弱。壓頸及壓頭試驗神經(jīng)根型（診斷）癥狀+體征+試驗痛點封閉無效（診斷明確者不做）診斷性阻滯頸椎CT、MRI等影像學表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)一致神經(jīng)根型（鑒別診斷）胸廓出口綜合征肩周炎頸椎腫瘤網(wǎng)球肘腕管綜合征腱鞘炎等疾病脊髓型發(fā)病較晚，一般在纖維環(huán)和后縱韌帶退行性變明顯時，因外傷等誘因出現(xiàn)癥狀。（一）癥狀：早期可以沒有頸肩酸痛癥狀，或僅輕度酸痛。晚期出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀。表現(xiàn)為：四肢無力僵硬，沉重、跛行、易跌倒、步態(tài)不穩(wěn)、不能站立等，部分患者出現(xiàn)胸腹部束帶感，下肢繃緊感等。癥狀可以先出現(xiàn)在上肢，也可先出現(xiàn)在下肢，可以先出現(xiàn)一側(cè)肢體感覺運動障礙，也可雙側(cè)同時出現(xiàn)。上肢運動障礙是壓迫硬膜前側(cè)方運動神經(jīng)根所致。脊髓支配區(qū)脊髓型（二）體征：1.脊髓單側(cè)受壓：受壓平面以下同側(cè)運動障礙，表現(xiàn)為肌張力增高、肌力減弱、腱反射亢進、淺反射減弱、出現(xiàn)病理反射、對側(cè)溫痛覺障礙等。2.脊髓雙側(cè)受壓：病變平面以下感覺、運動障礙。表現(xiàn)為四肢肌張力高、腱反射亢進、出現(xiàn)病理反射，痛覺減弱消失、甚至本體覺、震動覺消失?！緶\反射是刺激皮膚、粘膜引起的肌肉快速收縮反應。

包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睪反射、跖反射、肛門反射等】脊髓型（診斷）1.脊髓受壓癥狀和體征，表現(xiàn)為上運動神經(jīng)元損害體征，而感覺異常平面不規(guī)則。2.CT及MRI改變。有病理反射。3.腦脊液動力學提示腦脊液不完全梗阻。4.除外脊髓側(cè)索硬化癥、髓外腫瘤、脊髓損傷、脊髓空洞癥等疾病。小結(jié)【頸間盤突出癥】頸間盤突出癥是頸椎病的一個階段，也可以是單獨的疾病，兩者臨床表現(xiàn)相似，主要是突出物對鄰近結(jié)構壓迫產(chǎn)生的。一般來說，單純間盤突出或脫出大多產(chǎn)生神經(jīng)根壓迫癥狀，較少產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀，即：神經(jīng)根型多，脊髓型少。（后縱韌帶）許多情況是多階段、混合性壓迫神經(jīng)根和脊髓，要注意臨床表現(xiàn)和輔助診斷的結(jié)合。影像學診斷（X光片）適應癥：1.頸椎退行性病變；2.頸椎腫瘤及炎癥性病變；3.頸椎先天發(fā)育畸形；4.椎管狹窄，脊柱不穩(wěn)；5.頸椎外傷；6.頸椎術前方案制定，術后觀察；7.代謝性骨病和內(nèi)分泌性骨病及遺傳性骨?。?.血液系統(tǒng)疾病。影像學診斷（X光片）禁忌癥：1.X線片檢查一般無明確禁忌癥。2.孕婦和嬰幼兒應在保護非照射野的前提下慎用。3.嚴重心血管疾病或嚴重創(chuàng)傷等不宜搬動或不宜改變體位者，應在投照時注意。影像學診斷（X光片常用位置）1.寰枕關節(jié)前后位：顯示寰枕關節(jié)間隙，關節(jié)面；2.寰樞關節(jié)張口位：顯示齒狀突位置；3.頸椎斜位：顯示椎間孔和椎弓根病變；4.動力位：評價不穩(wěn)及滑脫。（寰齒關節(jié)間隙：正常側(cè)位為0.7-3.0mm。成人大于3mm，兒童大于4mm為異常。）影像學診斷（造影）頸脊髓造影已很少做，髓核造影也很少用。但在PLDD手術中仍有一定意義。適應癥：間盤突出，間盤源性疼痛。禁忌癥：1.局部感染；2.碘過敏。穿刺透視明確后，再注射造影劑；常規(guī)正側(cè)位片，必要時加拍斜位；攝片結(jié)束之前不拔針，以免造影劑由針孔泄露；攝片應盡可能快以免造影劑吸收。影像學診斷（椎間盤造影表現(xiàn)）椎間盤造影是判斷纖維環(huán)完整性的可靠方法。健康間盤注射會有一定阻力，通常不很費力可注入0.5ml溶液，注入1ml以上液體提示髓核退變或纖維環(huán)有裂口。壓力低椎間盤造影時注意注射引起的疼痛的類型和部位。繼以局麻藥椎間盤內(nèi)注射觀察患者疼痛反應的方法，稱激發(fā)-止痛椎間盤造影。明確病灶。影像學診斷（椎間盤造影表現(xiàn)）髓核正常位于椎間隙中央偏后，變現(xiàn)為圓形、卵圓形、分葉形、多枝分葉形等。周圍纖維環(huán)不顯影為透光區(qū)。若推注力量太大，可引起造影劑針道反流，不要誤認為髓核突出。髓核向后突出超過椎體后緣連線是突出；若造影劑漏到硬膜外間隙，未超過椎體后緣連線，仍高度懷疑髓核突出。影像學診斷（椎間盤造影表現(xiàn)）纖維環(huán)破裂：造影劑溢出至后縱韌帶或進入椎管。髓核退變：造影劑呈現(xiàn)癟氣球般的形態(tài)，或延伸出正常髓核空間；纖維環(huán)裂隙：使得造影劑穿過內(nèi)層纖維環(huán)，呈現(xiàn)襯衫領扣樣的形態(tài)；造影劑穿過終板，突入椎體；造影劑進入未閉合的骺環(huán)，造成椎體邊緣分離影像學診斷（CT及MRI）判斷突出物性質(zhì)。動力位CT及MRI。CTM屈曲20度牽引位MRI影像學診斷小結(jié)1.定位診斷：與癥狀、體征結(jié)合2.突出的分型：參考腰MSU分型3.突出物性質(zhì)：

a.軟的：髓核、后縱韌帶、纖維環(huán)、炎性組織、纖維增生組織、混合因素；

b.硬的：鈣化、增生。

c.軟硬混合椎間盤突出的病理生理轉(zhuǎn)化過程如何判斷是包容性突出？包容性突出的定義：突出的髓核組織與間盤內(nèi)的髓核組織相連，包容在纖維環(huán)外層及后縱韌帶內(nèi)，即所謂的包容性突出。（Jerva認為只有60%的能區(qū)別，判斷是否游離仍有困難）有中國作者認為：CT檢查示椎間盤突出物所占椎管面積小于50%，突出物呈邊緣光滑，與間盤內(nèi)的髓核相連，MRI檢查示髓核組織未突破后縱韌帶，可認為是包容性突出。突出物能否回納？1.包容性的均可還納；2.根據(jù)突出物的性質(zhì)綜合分析；3.動力位CT及MRI；4.屈曲20度牽引，看癥狀是否有緩解。術前準備理化檢查器械準備告知談話術前測量術前測量（頸內(nèi)外活動度大）術中操作規(guī)范及技巧體位、面罩術前皮膚定位消毒術中定位穿刺造影工作通道的建立環(huán)鋸、取髓核術后處理體位取仰臥位，肩下墊枕，雙肩用寬肩帶拉下固定，頭略后仰。面部放置面罩術前皮膚定位環(huán)狀軟骨是對C5\6間盤頸動脈結(jié)節(jié)是頸6橫突前結(jié)節(jié)即（Chassaignac結(jié)節(jié)）椎間盤是呈隆起的。消毒鋪單禁忌幾塊小單或幾塊中單正常手術消毒及鋪單術中定位在側(cè)位透視下，選定椎間隙平面。在氣管與頸動脈之間確定穿刺點。經(jīng)驗：由體表定位及手感結(jié)合，判斷好位置，減少透視。穿刺皮膚注射2%利多卡因，形成皮丘。然后用食指和中指于氣管與頸動脈間隙按壓到椎體前緣，同時將頸動脈推向外側(cè)，氣管推向內(nèi)側(cè)，在側(cè)位透視下，將穿刺針與頸動脈內(nèi)側(cè)0.5-1.0厘米處與椎體矢狀面呈15—20度角刺入病變間隙。此時，針尖偏鈍為好，利用皮膚的韌勁分離重要組織。（千萬別先切開皮膚）（從對側(cè)穿刺）。針尖位置：側(cè)位不超椎體后緣，正位位于椎體中心或略偏對側(cè)約3mm。

一次性椎間盤切除器械包

擴張式穿刺針穿刺正規(guī)情況：必須透視下做。因為有骨質(zhì)松的，針可以刺入椎體。椎體出血不好止。熟練者可以憑手感做。穿刺示意圖穿刺CT圖正位圖椎間盤造影見前面工作通道建立逐級，病人不能吞咽，醫(yī)生必須確保每級無滑脫。旋入一級，退出一級。順時針選入，而且要慢慢旋入。工作套管植入后，必須有手把住，防止脫出。

一次性椎間盤切除器械包

頸椎帶孔擴張式穿刺針環(huán)鋸、取髓核按分區(qū)的位置，環(huán)向靶區(qū)。（外口不環(huán)）反復夾取髓核，用水加壓沖洗，再反復夾取。調(diào)整髓核鉗子方向、角度及深度，再反復夾取。工作套管不能退至前外四分之一處，取髓核時易脫落。造影觀察。緩慢退出工作套管可以緩慢退出工作套管，觀察有無出血；也可以，手壓住，迅速退出工作套管。壓迫5-10分鐘，可以延長。