陳可冀院士辨治冠心病的用藥規(guī)律研究

陳可冀院士辨治冠心病的用藥規(guī)律研究

陳可懷先生是一名從事中醫(yī)病理和老年醫(yī)學(xué)的50多年來(lái)，積累了豐富的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)，尤其是對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓的診斷和治療。在長(zhǎng)期的臨證實(shí)踐中,逐漸形成自己獨(dú)特的臨證思辯特點(diǎn)。為了更客觀地總結(jié)陳可冀院士治療冠心病的臨床診療規(guī)律,我們利用數(shù)據(jù)庫(kù)及數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。1數(shù)據(jù)和方法1.1院與中日友好醫(yī)院門(mén)診治療冠心病患者的對(duì)象2002年3月~2006年6月陳可冀院士在西苑醫(yī)院與中日友好醫(yī)院門(mén)診收治的冠心病患者。病案內(nèi)容按“十五”科技攻關(guān)項(xiàng)目“名老專(zhuān)家學(xué)術(shù)思想、經(jīng)驗(yàn)傳承的研究”統(tǒng)一格式,在陳可冀院士的當(dāng)場(chǎng)指導(dǎo)下記錄。1.2冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織和國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”,并參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制定的冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型。門(mén)診診斷為冠心病,辨證、用方、用藥記錄完整的患者納入本研究,共收集符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例91例。1.3患者初診數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)庫(kù)框架由北京中醫(yī)藥大學(xué)信息研究室提供,將所收集冠心病患者的初診數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),如國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的“中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)”建立中醫(yī)藥主題表,將病名、證候、癥狀、用方、用藥均進(jìn)行規(guī)范化,以利于后期數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性。1.4統(tǒng)計(jì)分析利用SQLServer工具對(duì)患者一般資料、證候、治則、用方、用藥等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2結(jié)果2.1冠心病病因數(shù)量及分布91例含有冠心病診斷的患者,其中54例有心絞痛的診斷,23例有介入術(shù)后的診斷,21例有心肌梗死的診斷。86.8%的患者中醫(yī)診斷為胸痹(79次),其他中醫(yī)診斷如眩暈出現(xiàn)15次,心悸出現(xiàn)10次,喘證出現(xiàn)6次。這些冠心病患者臨床癥狀多表現(xiàn)為胸悶(72次)、胸痛(25次),心痛(18次)、心痛徹背(5次),心悸(26次),頭暈(30次)、頭痛(7次),短氣(16次)、喘(12次),眠差(32次),煩躁(17次),倦怠乏力(29次),食欲減退(17次),口干(26次),大便干(21次)等。舌質(zhì)以黯紅舌(75次)、紅舌(9次)、紫暗舌(7次)為主;舌苔以白苔(61次)、(厚)膩苔(44次)、黃苔(26次)、薄苔(22次)為主;脈象呈沉、弦之象,有脈沉弦(33次)、脈弦滑(19次)、脈弦(12次)、脈沉細(xì)弦(13次)、脈沉細(xì)(12次)、脈結(jié)代(5次)等。對(duì)病因的統(tǒng)計(jì),顯示以瘀血(93.4%)、痰(57.1%)、年老體衰(46.2%)、久病正虛(44.0%)為主要導(dǎo)致冠心病的病因。病位除心以外,還發(fā)現(xiàn)與脾(84次)、腎(39次)、血(43次)、氣血(34次)關(guān)系密切。2.2外冠心病證型91例冠心病病例出現(xiàn)42個(gè)證候種類(lèi),1例病例往往含多個(gè)證候種類(lèi),出現(xiàn)9次及以上證候,結(jié)果見(jiàn)表1。此外冠心病血瘀證中還有痰瘀阻竅證(7次)、陽(yáng)虛血瘀證(7次)、血瘀氣滯證(4次)等證型。與證候相對(duì)應(yīng)治療上以活血化瘀(30次)、理氣化痰(22次)、益氣養(yǎng)陰(22次)、補(bǔ)氣活血(16次)、行氣活血(13次)、活血散結(jié)(8次)、利水滲濕(8次)、滋陰潛陽(yáng)(6次)為主要立法。2.3測(cè)定結(jié)果及分析91例診斷為冠心病患者所處的方名頻數(shù)分析,結(jié)果見(jiàn)表2。其中瓜蔞薤白半夏湯常與冠心Ⅱ號(hào)方、血府逐瘀湯、五苓散、天麻鉤藤飲兩兩合用,生脈散常與冠心Ⅱ號(hào)方、五苓散合用。2.4號(hào)方組成的藥物陳可冀院士治療91例冠心病患者的用藥頻數(shù)在15次以上的統(tǒng)計(jì),結(jié)果見(jiàn)表3。用藥次數(shù)排在前3位的瓜蔞、半夏、薤白為瓜蔞薤白半夏湯的藥味組成;第4~8位的藥物,川芎、赤芍、紅花、丹參為冠心Ⅱ號(hào)方的組成(少降香),其中川芎、赤芍更為芎芍膠囊的基礎(chǔ)組成,陳可冀院士用于冠心病介入術(shù)后再狹窄的防治;第10~12位的藥物,再加上第19位的太子參或第21位的黨參為黃芪生脈散的組成。而第17、18位的佩蘭、藿香常一起應(yīng)用。不同類(lèi)型冠心病的用藥有所不同,如對(duì)心肌梗死的治療,陳可冀院士用藥的前3味就和以上排次不同,排在前3位的分別是赤芍(57.1%)、川芎(52.4%)、茯苓(47.6%)。3氣養(yǎng)陰治—討論陳可冀院士治療冠心病提出需辨寒熱虛實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)。從病因來(lái)看,年老體衰、久病正虛為發(fā)病的根本內(nèi)因,瘀血、痰濁、水飲等病理產(chǎn)物進(jìn)而導(dǎo)致該病的發(fā)生,突出體現(xiàn)為標(biāo)實(shí)證。實(shí)證最常見(jiàn),多為痰瘀互結(jié)證、水與血結(jié)證、瘀阻心脈證;其次常見(jiàn)虛實(shí)夾雜證,如氣虛血瘀證、陰虛陽(yáng)亢證。治療上常以氣血并調(diào)、痰瘀并治。陳可冀院士治療冠心病提出“兩補(bǔ)”(“補(bǔ)腎”和“補(bǔ)氣血”)和“三通”(“芳香溫通”、“宣痹通陽(yáng)”和“活血化瘀”)的理論思想。從立法角度看,理氣化痰、行氣活血的治則蘊(yùn)含有芳香溫通的治法,理氣化痰治則蘊(yùn)含有宣痹通陽(yáng)的治法,而益氣養(yǎng)陰治則蘊(yùn)含有補(bǔ)氣血、補(bǔ)腎的治法。所用方劑也體現(xiàn)出陳可冀院士“三通兩補(bǔ)”治療冠心病的學(xué)術(shù)思想:冠心Ⅱ號(hào)方芳香溫通、活血化瘀,血府逐瘀湯活血化瘀,瓜蔞薤白半夏湯宣痹通陽(yáng),生脈散益氣養(yǎng)陰,天麻鉤藤飲兼能補(bǔ)益肝腎。此外,陳可冀院士還很重視“心胃同治”治療冠心病,常運(yùn)用溫膽湯(9.9%)調(diào)理脾胃,協(xié)同改善心肌缺血。通過(guò)對(duì)陳可冀院士臨床病例的挖掘分析,發(fā)現(xiàn)與驗(yàn)證了陳可冀院士善于運(yùn)用活血化瘀的方法治療冠心病,血府逐瘀湯為其最為常用的活血化瘀方劑。而且根據(jù)不同血瘀類(lèi)型辨以氣虛血瘀、痰濁血瘀、血瘀水停、氣滯血瘀、寒凝血瘀、陰虛血瘀及熱毒血瘀證,分別選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯、生脈散、瓜蔞薤白半夏湯、苓桂術(shù)甘湯、血府逐瘀湯、溫通復(fù)脈湯、逍遙散、清眩降壓湯及四妙勇安湯加減治療。數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示川芎、赤芍為陳可冀院士治療冠心病最常用的活血化瘀藥物。臨床上陳可冀院士重視辨證與辨病相結(jié)合,常參照現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果針對(duì)用藥,如治療心肌梗死重用赤芍和川芎,防治冠脈介入治療后再狹窄用由血府逐瘀湯簡(jiǎn)化而來(lái)的芎芍膠囊,芎芍膠囊為陳可冀院士在國(guó)家“八五”、“九五”、“十五”攻關(guān)課題研究成果的基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā),用以防治冠脈介入治療后再狹窄的國(guó)家二類(lèi)新藥。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析還發(fā)現(xiàn),冠心病出現(xiàn)不同的癥狀,用藥的選擇也有所不同,如針對(duì)胸悶側(cè)重于半夏、瓜蔞等的應(yīng)用,而心痛則更注重延胡索、薤白、丹參等的應(yīng)用。延胡索(41.8%)辛散溫通,有活血行氣止痛之功,止痛效果顯著,為陳可冀院士治療各種疼痛的常用藥物。此外