葉天士《臨證指南醫(yī)案》辨治思維探析

葉天士《臨證指南醫(yī)案》辨治思維探析

葉天石，清代著名的書法家，具有豐富的臨床經(jīng)驗?！杜R證指南醫(yī)案》由葉天士的門人華岫云等搜集整理其醫(yī)案編寫而成,它集中展示了葉氏的診療經(jīng)驗和臨證思維,是葉氏學(xué)術(shù)思想的重要體現(xiàn)。《臨證指南醫(yī)案》具有鮮明的學(xué)術(shù)特點,后世對其研究較多?，F(xiàn)將近年來對《臨證指南醫(yī)案》的研究進展情況綜述如下。1葉氏對藥物的治療《臨證指南醫(yī)案》中處方有柴胡的醫(yī)案有49例,從方藥配伍中可以看到先賢張仲景的四逆散、小柴胡湯、鱉甲煎丸的組方,還可以看到逍遙散和補中益氣湯的組方,這體現(xiàn)了葉天士在柴胡的應(yīng)用上繼承先賢的一面。另外,葉氏認(rèn)為病久氣滯血瘀,郁而化熱,常用柴胡配伍當(dāng)歸、丹皮、桃仁、芍藥,達到氣血同治、疏泄郁熱的目的,體現(xiàn)了葉天士在柴胡的應(yīng)用上拓展發(fā)揮的一面。葉天士臨證應(yīng)用附子時也有發(fā)揮,在把握附子藥性的基礎(chǔ)上大膽應(yīng)用。葉氏明確應(yīng)用附子溫胃陽,對中風(fēng)陽明虛證也用附子,可見其用藥并非偏重滋陰。葉氏用附子治咳嗽,并非見咳止咳,而是用附子溫體陽、散陰寒、止咳嗽。附子為大熱之品,極少用于夏季,但葉氏大膽地將附子用于暑濕泄瀉,起到佐助脾陽、祛內(nèi)濕的作用。在《臨證指南醫(yī)案》中用蟲類藥14案,分見于積聚、瘧、痹、疝、頭痛、胃痛、瘡瘍、痘、癇痙厥等門。葉氏用蟲類藥時很有原則性,即非沉疴痼疾不用;年老體弱、婦人病少用或不用;幼科非痘疾不用。葉氏對蟲類藥的應(yīng)用有獨到見解,認(rèn)為臨證用蟲類藥須辨氣血層次,蟲類藥中全蝎、蜈蚣、僵蠶、蜂房、地龍、蟬蛻作用于氣分,通陽散結(jié);蜣螂蟲、土鱉蟲作用于血分,活血化瘀。蟲類藥辛、咸,辛能入絡(luò),咸能軟堅。葉氏認(rèn)為久病入絡(luò),治療久病頑疾的積聚、瘧母、疝、痹、胃痛、癇、痙厥時,常加蟲類藥搜經(jīng)剔絡(luò)。嚴(yán)新杰研究《臨證指南醫(yī)案》中處方有黃芪的醫(yī)案,發(fā)現(xiàn)葉氏運用黃芪最多的主證是氣虛和陽虛證;與黃芪配伍最多的藥物依次為人參、當(dāng)歸、南棗、白術(shù)、炙黑甘草和桂枝;葉氏使用黃芪有四種,分別為炙黃芪、生黃芪、炙黃芪皮和生黃芪皮,以炙黃芪用的最多。葉氏運用單味藥時善于抓其特性,結(jié)合臨床仔細辨證,有是證用是藥,藥物運用恰到好處,牢牢把握藥物的功效和性味歸經(jīng)特點,臨床辨證精準(zhǔn),將藥物的運用和臨床的辨證結(jié)合準(zhǔn)確,療效確切。2克氏原螯蝦對復(fù)脈湯的臨床應(yīng)用研究麥門冬湯為張仲景《金匱要略》中的重要方劑,治療“大逆上氣,咽喉不利”的虛熱肺痿證。葉天士去麥門冬湯中溫燥之半夏,用北沙參替換人參,使其成為清養(yǎng)胃陰的專方,并在此基礎(chǔ)上加石斛、玉竹、甘蔗汁,用于燥熱或木火升騰灼爍胃陰證;加生扁豆、佩蘭葉,于養(yǎng)陰之中兼化濕醒胃。而且葉氏擅于加減應(yīng)用麥門冬湯,如衛(wèi)氣不固加生黃芪;肺胃氣虛將北沙參與人參同用;胃陰虛胃陽上逆“食物不下”者加茯苓;胃陰虛兼腎陰虛去半夏加生地、熟地、天冬、阿膠;肺胃陰虛內(nèi)有伏熱加知母、地骨皮和生雞子白。葉天士宗仲景心法,抓住麥門冬湯的病機,臨證大膽化裁,用藥細致入微,大大擴展了麥門冬湯在臨床上的應(yīng)用范圍。孫曉光等認(rèn)為葉天士將復(fù)脈湯用于“肢體偏廢”“舌本絡(luò)強言謇”的肝風(fēng)證時緊緊把握臟陰虧虛的病機,主張去清酒、參、姜、桂溫?zé)嶂?。葉天士對復(fù)脈湯的應(yīng)用非常熟練,加減應(yīng)用達到出神入化的境界。趙健等加減應(yīng)用復(fù)脈湯的醫(yī)案進行研究,探討葉氏復(fù)脈湯的臨床應(yīng)用。認(rèn)為葉氏臨床應(yīng)用復(fù)脈湯的病機為:陰虛陽浮、陰虛風(fēng)動、熱邪傷陰、陰虛溫伏四個方面,其中都有陰液虧虛的成分。孫曉光等人研究結(jié)果認(rèn)為葉氏運用復(fù)脈湯主要把握臟陰虧虛的病機,趙健等認(rèn)為葉氏運用復(fù)脈湯病機關(guān)鍵是陰液虧虛。在葉氏運用復(fù)脈湯的病機特點上,二人研究的結(jié)果一致。在葉氏臨證運用復(fù)脈湯的方藥加減上,趙健等也認(rèn)為葉氏常于復(fù)脈湯中減去桂枝、生姜、人參等陽藥,這點與孫曉光等人研究結(jié)果一致。葉天士擴大了真武湯的應(yīng)用范圍,對酒濕內(nèi)蘊,脾陽衰微,濁氣不得通降,表現(xiàn)為在上生脹,濕久內(nèi)蘊嘔泄,郁而化熱生癰瘍的,葉天士以真武湯化裁,健脾腎之陽以運水濕,療效確切。葉氏對真武湯的化裁特點有二:一是生姜、干姜的變化,病機由胃陽虛轉(zhuǎn)變?yōu)槠㈥柼摃r,用干姜替換生姜;二是茯苓、白術(shù)的加減,有水飲內(nèi)停時保留茯苓,沒有泄瀉、腹脹時去掉白術(shù),脾胃證并存時,二者都用。這都反映了葉天士脾胃分治的思想。體現(xiàn)了葉天士臨證時對方劑的使用是靈活變通,據(jù)證加減。3葉氏治療3種病機及治療中風(fēng)病的臨床認(rèn)識張建華將咳嗽門的142例醫(yī)案進行分類統(tǒng)計分析,將咳嗽分為風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺、肺燥津傷、肝火灼肺、脾虛肺弱和肺腎虛衰6型,根據(jù)每一型咳嗽病機不同再進行細分,風(fēng)寒襲肺就分衛(wèi)陽受傷、阻遏氣機,風(fēng)寒郁肺、清竅失和,寒郁肺衛(wèi)、郁久化熱,外寒襲表、中夾痰濕四型?？梢娙~氏臨證分型較細,不是見咳治咳,而是把握病機分別治之。王學(xué)函對治療消渴的病案進行研究,認(rèn)為葉天士對消渴的病因病機、治療法則及遣方用藥多有創(chuàng)見?？偨Y(jié)出消渴的病因為飲食不節(jié)、情志失調(diào);病機是陰虛熱淫;病變的臟腑著重在于肺、胃、腎,而以腎為關(guān)鍵;用藥上喜用生地、生石膏、山藥、知母、麥冬。李永亮等對胃脘痛門所載醫(yī)案進行研究,總結(jié)出葉天士治療胃痛強調(diào)“辨別虛實、分型論治”,實證有氣機失調(diào)、痰濁阻滯、瘀血內(nèi)阻。氣機失調(diào)又分為肝氣犯胃、氣逆不降、氣郁化火;痰濁內(nèi)阻分為痰濁阻滯、陽虛痰阻;瘀血阻滯分為氣滯血瘀、血絡(luò)痹阻。虛證有脾胃陽虛、胃陰虧虛和氣營兩虛。對于氣機失調(diào)者,治療時總體把握“脾宜升則健,胃宜降則和”的理論原則,或疏肝和胃;或理氣降逆;或苦寒辛通降火。林培政等探討葉氏治療中風(fēng)的特色,認(rèn)為肝腎陰虛為中風(fēng)的根本,風(fēng)陽上亢是其標(biāo),陰虛陽亢、陽化內(nèi)風(fēng)是中風(fēng)的主要病機。林培政等又指出,中風(fēng)的病機演變與肝關(guān)系密切,多種原因及他臟的盛衰均可導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動,依據(jù)葉氏“肝陽化風(fēng),涉及五臟”的理論,臨床上對中風(fēng)患者的辨證,應(yīng)詳辨五臟盛衰,或培土清金治痰,或平肝清心降火,或滋水養(yǎng)肝熄風(fēng),或理血調(diào)氣通瘀。劉采菲挖掘葉氏關(guān)于中風(fēng)的學(xué)術(shù)思想及治病用藥規(guī)律,認(rèn)為肝腎陰虛、陽化內(nèi)風(fēng)是中風(fēng)的主要病機,陰液不足、經(jīng)脈失養(yǎng)是中風(fēng)發(fā)病的主要原因,滋陰養(yǎng)血、化痰熄風(fēng)是葉氏治療中風(fēng)的主要方法。又指出葉氏治療中風(fēng)時譴方施藥是針對陰虛津液虧損生燥而設(shè),所以,葉氏治療中風(fēng)病無論是急性期還是后遺癥期均有顯著效果。宋起佳等從涉及便秘的病案入手,總結(jié)出葉氏論便秘的病機有胃陰虛、胃陽虛、脾陰虛、肝腎陰虛、肝血腎精久傷延及胃府、三焦氣機阻滯、肺失宣降及陽明久病入絡(luò)、血瘀氣滯等不同,其治雖有治脾、治胃、治肝、治腎、治肺之別,但治療目的都是恢復(fù)陽明的通降。錢國強等整理葉氏治療痢疾的醫(yī)案,認(rèn)為葉氏對痢疾的病因病機、分型治療都極為詳盡。痢疾的病因主要是暑濕,其次是風(fēng)淫、火迫、寒侵。暑分陽暑、陰暑,陽暑宜清泄熱邪;陰暑宜溫補。葉氏認(rèn)為暑必夾濕,傷在氣分,應(yīng)消痞散結(jié)和胃治療,并且,葉氏治痢善用干姜,取其補虛通陽和胃之功。對于濕熱痢主張清熱疏導(dǎo)氣機;對于酒客痢,主張分消以去濕熱。此外,還有血痢、虛痢,虛痢又分為陽虛氣滯、腎虛不固、陰虛的不同,分別對癥治療。彭草云等整理關(guān)于老年病的醫(yī)案,總結(jié)出葉氏認(rèn)為陰血枯涸、下元衰憊、陽明脈衰和虛實夾雜是老年人的生理病理特點,治療重在固攝下元、調(diào)補奇經(jīng)、注重通補和強調(diào)治療本虛。在調(diào)護方面強調(diào)應(yīng)寬懷靜養(yǎng),著眼于提高老年人的生活質(zhì)量,順天之氣以延年。葉天士對多種疾病都有研究,無論針對哪種疾病,其特點是先明確病機,然后細致分型,恰當(dāng)用藥。4葉天士臨證時法與神經(jīng)辨證的結(jié)合王榮認(rèn)為葉氏雖沒明確提出三焦辨證理論,但其在治療溫病中不但運用了衛(wèi)氣營血理論,并且在很多案例中常常運用三焦以及臟腑理論進行辨證。吳聶也指出,葉氏臨證,并不拘泥于某一辨證方法,而是衛(wèi)氣營血辨證、六經(jīng)辨證、臟腑辨證和辨三焦相結(jié)合,靈活運用,以求把握病機。如葉氏在吐血篇的施案中記載:“脈小數(shù),舌絳,喉中癢,咳嗆血。因暑熱旬日,熱入營絡(luò),震動而溢。凡肺病為手太陰經(jīng),逆?zhèn)鞅丶半?。仍以手厥陰治。處方為竹葉心、生地、銀花、連翹心、玄參、赤豆皮?！卑钢杏涊d“脈小數(shù),舌絳,咳嗆血。”從“舌絳、脈小數(shù)”判斷熱入營分,從“咳嗆血”判斷熱入血分,此為衛(wèi)氣營血辨證,辨明病在營血分。葉氏又據(jù)“喉中癢,咳嗆血。”判斷病起于肺,因咽喉為肺之門戶,咳血為肺的癥狀,此為臟腑辨證。葉氏指出“肺病為手太陰經(jīng)?！庇致?lián)系了六經(jīng)辨證。并指出手太陰經(jīng)病變必逆?zhèn)餍陌?所以果斷的截斷傳變,給出“仍以手厥陰治”的治療大法。從此案看出,葉氏整個的思維過程是從患者的舌苔脈象、癥狀表現(xiàn)入手,把握關(guān)鍵點,先是根據(jù)證候判斷此案為熱入營血分,后據(jù)癥狀判斷為肺病,屬手太陰經(jīng),又考慮到逆?zhèn)餍陌?最后清營養(yǎng)心。此案中運用多種辨證方法,層層抽絲剝繭,最后柳暗花明。從所處方藥看竹葉心、生地、連翹心、玄參、赤豆皮均入心經(jīng)、清熱涼血養(yǎng)陰的作用。此辨證過程充分體現(xiàn)了葉天士臨證時將衛(wèi)氣營血辨證與六經(jīng)辨證、臟腑辨證相結(jié)合的方法,多法兼融。楊雪梅等指出葉氏已經(jīng)認(rèn)識到絡(luò)脈存在于人體的深處,并由此推導(dǎo)出久病血瘀的理論。在葉氏醫(yī)案中,絡(luò)病的含義有二,一是指血分疾病的一部分(血絡(luò));一是指邪氣深居隱伏之處。在絡(luò)病辨治上葉氏認(rèn)為首先分清臟腑、氣血、陰陽;其次,葉氏認(rèn)為“其初在經(jīng)在氣,其久在絡(luò)入血?！辈⑶?葉氏創(chuàng)造性地將絡(luò)病辨證與衛(wèi)氣營血辨證結(jié)合在一起,認(rèn)為邪在經(jīng)與衛(wèi)分、氣分相應(yīng);邪在絡(luò)與營分、血分相應(yīng)。謝忠禮認(rèn)為葉氏在《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》等有關(guān)思想的啟發(fā)下,創(chuàng)立了“久病入絡(luò)”和“久痛入絡(luò)”說,此絡(luò)病學(xué)說是對內(nèi)傷雜病理論和治療學(xué)上的一大發(fā)展,也為后世活血化瘀法的研究提供了重要的素材,啟發(fā)了新的辨證思路。在《臨證指南醫(yī)案》中,葉氏多次提到諸如“初病濕熱在經(jīng),久則瘀熱入絡(luò)”“大凡經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀”“初病氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”“經(jīng)年宿病,病必在絡(luò)”等精辟論斷,都體現(xiàn)了絡(luò)病辨證。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中應(yīng)用奇經(jīng)辨證甚為廣泛,2543個醫(yī)案中以奇經(jīng)辨證的有129個,其中葉氏很重視奇經(jīng)與臟腑的關(guān)聯(lián),如“奇經(jīng)八脈,隸于肝腎為多”“肝腎內(nèi)損,漸及奇經(jīng)諸脈?！边€指出“沖脈隸于陽明?！逼娼?jīng)辨證更重視氣血及其調(diào)暢,如“大凡經(jīng)脈六腑之病,總以宣通為是”。在奇經(jīng)辨證時,葉氏特別重視沖脈,指出沖脈失養(yǎng)多因陽明不足和肝腎虛損。奇經(jīng)辨證廣泛的適用于氣血壅滯和氣血不足諸證及經(jīng)脈循行所過部位的病證?？傊?葉氏的奇經(jīng)辨證補充了臟腑辨證之不足。戴永生等閱讀《臨證指南醫(yī)案》中88個病證的相關(guān)醫(yī)案,發(fā)現(xiàn)有26個病證的77個醫(yī)案都不同程度地采用了五行辨證,如腎水不涵肝木、母病及子形成本虛標(biāo)實案例,土虛不生金、母病及子脾肺兩虛案例等。五行辨證是根據(jù)五行母子乘侮規(guī)律以識別臟腑病機的思維方法。這一辨證方法還在《未刻本葉氏醫(yī)案》和《葉案疏證》中得到應(yīng)用。楊宗善等通過對《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)門》中治療歷時一年多的“某嫗”一案的細致分析,發(fā)現(xiàn)葉天士在診斷疾病、治療處方、服藥時機上,突出了法隨時令而立,方隨時變,藥隨時加,服藥適時的因時制宜的辨證觀,屬于順應(yīng)四時的辨證方法。《臨證指南醫(yī)案》中因思慮和情志致病的病案28例,涉及疾病17種。其中面色少華、肌肉消瘦、肢體萎廢不用、咳嗽喘急、脘中痞脹疼痛、二便排泄不暢、陽事不舉、不寐、咽喉不適、痰多或吐涎末等癥狀都與思志致病有關(guān)。葉氏在臨證時考慮思志在病情演變中的作用,治療時針對思志致病的結(jié)果,或培中補土、或益土泄木、或苦降辛泄,少佐微酸,或心脾兩補、或甘寒養(yǎng)陰、或斂攝神氣。說明葉天士臨證時不僅考慮臟腑經(jīng)絡(luò)、衛(wèi)氣營血的不同,同時,還重視患者情緒對疾病的