一例共濟(jì)失調(diào)低鉀血癥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

一例共濟(jì)失調(diào)低鉀血癥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

正常人體溶液的組成成分非常波動，保持著血容量、電解質(zhì)濃度、滲透性和ph值等相對穩(wěn)定。當(dāng)疾病等因素破壞了機(jī)體的調(diào)節(jié)機(jī)制或超越了調(diào)節(jié)范圍,便會發(fā)生水中毒、電解質(zhì)濃度變化、酸堿平衡失常等。鉀是生命的必需離子,鉀代謝失常在臨床中十分常見。在臨床藥師工作過程中,對一例神經(jīng)內(nèi)科低鉀血癥病人進(jìn)行了全程化監(jiān)護(hù),現(xiàn)將診治過程報道如下。1臨床表現(xiàn)及診斷病人,男性,78歲。主因右手麻木29d,行走困難24d入院。入院前24d,病人無明顯誘因出現(xiàn)站立不穩(wěn),他人攙扶下可行走,同時自覺雙上肢力弱,雙手持物時偶有掉落,右手麻木。否認(rèn)言語障礙;頭暈、視物旋轉(zhuǎn);飲水嗆咳、吞咽困難;意識障礙、肢體抽動。外院以腦梗死、右鎖骨下動脈盜血治療2～3d,病人右上肢仍有麻木感,雙上肢動作仍欠靈活,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院門診以共濟(jì)失調(diào)收入神經(jīng)內(nèi)科病房。發(fā)病以來,病人精神尚可,飲食較前減少,大便干結(jié),3～4d一次大便,小便較頻繁。病人既往有高血壓病史3～4年,收縮壓達(dá)180mmHg,現(xiàn)口服纈沙坦80mg,qd,血壓控制不詳;否認(rèn)糖尿病史;20多天前發(fā)現(xiàn)心率失常,原因不明,現(xiàn)口服琥珀酸美托洛爾緩釋片6.25mg,bid;半月前曾有胃腸道脹氣史,病因不詳,目前口服枸櫞酸莫沙必利片5mg,tid。否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史,否認(rèn)食物、藥物過敏史。入院查體:神清語利,高級皮層功能無異常,血壓170/80mmHg(左臂),160/80mmHg(右臂),顱神經(jīng)查體(-),雙上肢肌力Ⅴ級,雙下肢肌力Ⅲ+～Ⅳ-級,肺部聽診呼吸音粗,未聞及干、濕性啰音。心臟聽診心律絕對不齊,第一心音強(qiáng)弱不等。肝脾肋下未及腫大。入院后血常規(guī)、尿常規(guī)和肝、腎功能檢查大致正常,電解質(zhì):鉀3.48mmol/L,鈉123mmol/L,氯88.9mmol/L,鈣2.19mmol/L,磷1.23mmol/L,鎂2.9mmol/L。診斷為共濟(jì)失調(diào),原因待查;副腫瘤綜合征可能性大;不完全腸梗阻;心律失常;右鎖骨下動脈支架置入術(shù)后;電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、低鉀血癥;泌尿系統(tǒng)感染;高血壓病3級(極高危)。2血鉀、血鉀的補(bǔ)充入院第1天病人因血鉀偏低(3.48mmol/L),給予口服門冬氨酸鉀鎂片,2片(每片約相當(dāng)于0.07g氯化鉀),tid,因病人下午入院,當(dāng)日僅服用2片。入院第2天復(fù)查血鉀3.80mmol/L,繼續(xù)口服補(bǔ)鉀,8:45臨時靜脈給予氯化鉀1.5g。心內(nèi)科醫(yī)師會診要求將病人血鉀控制在4.0mmol/L以上。由于病人血氯偏低,臨床藥師建議醫(yī)師換用氯化鉀緩釋片,原因是0.5g氯化鉀緩釋片相當(dāng)于7片門冬氨酸鉀鎂片,但醫(yī)師未采納建議。入院第3～6天病人血鉀波動在3.5～3.8mmol/L,病人自覺肢體力量較前好轉(zhuǎn),繼續(xù)口服門冬氨酸鎂鉀,監(jiān)測血鉀。入院第7天晨測血鉀2.9mmol/L,一般情況及神經(jīng)系統(tǒng)查體同前?？紤]病人血鉀偏低與入量不足有關(guān),口服補(bǔ)鉀的同時,靜脈輸注氯化鉀3.0g,速度≤1.5～3g/h。臨床藥師認(rèn)為病人處于缺鉀狀態(tài),目前的補(bǔ)鉀劑量僅能滿足日常生理需要,因此,還應(yīng)額外補(bǔ)充鉀。為此提醒醫(yī)師應(yīng)加大補(bǔ)鉀劑量。醫(yī)師認(rèn)為當(dāng)日白天已經(jīng)增加補(bǔ)鉀量,提出繼續(xù)觀察,暫不調(diào)整治療方案。下午病人訴腹脹,查體示腹部膨隆,無壓痛及反跳痛,無局限性包塊,無移動性濁音,腹軟,16:08復(fù)查血鉀3.07mmol/L。急行腹部超聲檢查,結(jié)果顯示:腸氣過多,餐后膽囊,腹腔積液。心內(nèi)科會診醫(yī)師示病人僅有心律失常,無心衰表現(xiàn),故靜脈輸液無明確劑量及速度限制,晚上再次靜脈給予1.5g氯化鉀。22:00測血鉀3.09mmol/L。入院第8天6:03監(jiān)測血鉀3.2mmol/L,將口服門冬氨酸鉀鎂改為口服氯化鉀緩釋片,0.5g,bid。同時,繼續(xù)靜脈補(bǔ)充氯化鉀1.5g。18:28監(jiān)測血鉀2.93mmol/L,臨床藥師與醫(yī)師溝通后,再次靜脈給予3g氯化鉀及口服0.5g氯化鉀,并密切監(jiān)測血鉀變化。入院第9天晨測血鉀3.5mmol/L,口服10%枸櫞酸鉀口服液20ml,tid,并將氯化鉀3g溶于1000ml0.9%氯化鈉注射液中靜脈輸注。16:19監(jiān)測血鉀為3.61mmol/L,22:35監(jiān)測血鉀3.55mmol/L,基本穩(wěn)定。入院第10天血鉀在3.6～3.8mmol/L,病人飲食差,腹脹明顯,繼續(xù)口服和靜脈同時補(bǔ)鉀,滿足生理需要。3討論3.1氯化鉀的代謝鉀是人體內(nèi)、特別是細(xì)胞內(nèi)的主要陽離子,其生理功能主要是參與細(xì)胞新陳代謝;調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓和酸堿平衡;維持神經(jīng)、肌肉和心臟的正常應(yīng)激性。血鉀的正常值為3.5～5.5mmol/L。人體攝鉀量為75～100mmol/d(相當(dāng)于5.59～7.45g氯化鉀),一般排鉀量為50～100mmol/d(相當(dāng)于3.73～7.45g氯化鉀)。血鉀可以經(jīng)腎、消化道及汗液丟失,也可向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。因此,低血鉀可分為缺鉀性低鉀血癥、轉(zhuǎn)移性低鉀血癥和稀釋性低鉀血癥。另外,根據(jù)缺鉀程度分為輕度、中度和重度缺鉀。輕度缺鉀時,血清鉀在3～3.5mmol/L水平,可補(bǔ)充100mmol(相當(dāng)于7.45g氯化鉀)。中度缺鉀是指血清鉀在2.5～3mmol/L水平,可補(bǔ)充300mmol(相當(dāng)于22.35g氯化鉀)。重度缺鉀時血清鉀在2～2.5mmol/L水平,可補(bǔ)充500mmol(相當(dāng)于37.25g氯化鉀)。該病人多數(shù)時間的血鉀高于3mmol/L,屬于輕度缺鉀,可補(bǔ)充100mmol鉀。3.2枸杞、酸鈉和鉀目前用于補(bǔ)鉀的藥物主要有氯化鉀、枸櫞酸鉀、醋酸鉀、谷氨酸鉀、門冬氨酸鉀鎂、磷酸鉀和碳酸鉀等。其中每克氯化鉀含鉀約13mmol,吸收慢,相對比較安全,是最常用的補(bǔ)鉀藥物。枸櫞酸鉀含鉀約9mmol/g,醋酸鉀含鉀約10mmol/g,它們更適用于伴高氯的低鉀血癥,如腎小管性酸中毒。谷氨酸鉀含鉀約4.5mmol/g,用于肝功能衰竭伴低鉀血癥。門冬氨酸鉀鎂雖有助于鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),但每片含鉀量偏低。磷酸鉀可糾正磷酸缺乏,碳酸鉀在代謝性酸中毒時使用。該病人初始治療時,給予含鉀量偏低的門冬氨酸鉀鎂片,因鎂有助于鉀進(jìn)入細(xì)胞,補(bǔ)鉀量雖少,但補(bǔ)鉀速度快。后來,由于病人鉀的需求量增大,故換用含鉀量較多的氯化鉀緩釋片。最后,因需要更多的鉀,給予枸櫞酸鉀溶液。3.3靜脈和靜脈滴注補(bǔ)充鉀的途徑主要是口服給藥和靜脈給藥,其中首選口服給藥。鉀溶液稀釋于果汁或牛奶中飯后服用,可減少胃刺激。氯化鉀緩釋片為骨架片,應(yīng)用時需整片吞服,不能研碎,否則釋藥速度過快,容易造成血鉀濃度過高。靜脈給藥需特別注意補(bǔ)鉀不能直接靜脈推注,靜脈滴注也應(yīng)注意補(bǔ)鉀速度,以<20～40mmol/h(1.5～3g氯化鉀)為宜。一般補(bǔ)鉀不>200mmol/d(14.9g氯化鉀)。氯化鉀靜脈滴注時溶液濃度<0.3%。將15%氯化鉀注射液10ml加入到0.9%氯化鈉注射液500ml中滴注。