房顫規(guī)范管理路徑

精品精品心房顫動規(guī)范管理路徑目錄一、心房顫動患者的篩查二、心房顫動分診、診斷及鑒別診斷三、心房顫動風(fēng)險評估四、心房顫動的抗凝治療五、心房顫動的心率控制六、心房顫動的節(jié)律控制七、心房顫動的介入治療八、心房顫動的外科治療九、心房顫動栓塞、出血并發(fā)癥的會診及管理十、心房顫動患者的隨訪十一、心房顫動數(shù)據(jù)庫的填報附錄：參考文獻(xiàn)心房顫動導(dǎo)管消融臨床路徑左心耳封堵術(shù)臨床路徑一、心房顫動患者的篩査心房顫動（AF）的篩查工作對于早期診斷、及時給予干預(yù)治療、減少并發(fā)癥具有重大意義。篩查開展的地點可以在醫(yī)院門診、社區(qū)醫(yī)院、公園及廣場等人流雖:集中的地方。篩查通常是免費進(jìn)行，普通人群自愿參與，此屬于機(jī)會性篩査。據(jù)統(tǒng)計分析，心血管病專科醫(yī)院AF篩査陽性率在8%10$。目前篩査方法及工具多種多樣：1、癥狀詢問、脈搏觸診、自動血壓測疑等，此類方法雖簡便易行，敏感性為87%97%但特異性僅70$81%:2、單導(dǎo)聯(lián)心電圖，為目前進(jìn)行AF篩査的首選工具，具有方便快捷、識別準(zhǔn)確、圖形可以保存并通過電子郵件發(fā)送等優(yōu)點，其敏感性為94%98%,特異性76%95%[1,2]:3、多導(dǎo)聯(lián)心電圖，如醫(yī)院常用的3導(dǎo)Holter.12導(dǎo)HOIter等，結(jié)果準(zhǔn)確可靠，但存在費用相對較高、耗時太長、無法進(jìn)行廣泛篩査等問題：4、與智能手機(jī)、智能手表相結(jié)合的智能穿戴設(shè)備，可以由篩査對象自行購巻，用于長期監(jiān)測，其敏感性98.5%,特異性91.4%曲；5、植入設(shè)備，如植入式Holter?永久性起搏器、ICD、CRT等，此類設(shè)備可以提示心房高頻事件，部分設(shè)備可以提供心腔內(nèi)電圖以助診斷，結(jié)果可靠，可以有長達(dá)數(shù)年的監(jiān)測時間，但費用昂貴、為有創(chuàng)性診療、無法大面積篩査J

二、AF患者的分診?診斷及鑒別診斷1AF患者的分診流程AF想者到達(dá)醫(yī)院后，醫(yī)護(hù)人員需要根拯病情嚴(yán)重程度、血流動力學(xué)是否穩(wěn)左進(jìn)行分診,既要保證危重患者得到及時救治，又要保證醫(yī)療資源不被浪費3113O圖2AF患者的分診流程圖

2癥狀性AF的診斷及鑒別診斷AF的主要癥狀有心悸、胸悶等，在缺乏直接證拯的情況下，需要鑒別有相同癥狀的其他疾患，如陣發(fā)性室上性心動過速、頻發(fā)早搏、甲狀腺功能亢進(jìn)等。表1改良EHRA評分，用以量化AF相關(guān)癥狀改良EHRA評分癥狀描述1無無任何癥狀2aK-日常生活不受影響2b中日常生活雖不受限，但受房顫癥狀困擾3重日常生活受限于房顫癥狀4致殘日常生活因房顫癥狀終止AF患者的風(fēng)險評估患者在確診為AF后，需要進(jìn)行相關(guān)風(fēng)險評估1栓塞風(fēng)險評估。目前常用CHACDSC-VASc評分來進(jìn)行栓塞風(fēng)險的評估。如果為O分，可以不進(jìn)行抗凝治療，但需要注意到的是，0分僅僅只是說明血栓風(fēng)險低，但并不意味著絕對不會發(fā)生栓塞事件；1分（女性性別獨立1分除外），可以接受□服抗凝藥物治療；22分則推薦抗凝治療E。2出血風(fēng)險的評估。目前主要采用HAS-BLED評分法，<2分提示出血風(fēng)險較低：N3分提示出血風(fēng)險較高，但出血風(fēng)險高并不意味著必須停用抗凝治療，而應(yīng)該注意篩查并糾正增加岀血風(fēng)險的可逆因素，并在接受抗凝治療后加強(qiáng)監(jiān)測，比如監(jiān)測INR并努力保證其在治療窗的穩(wěn)定性tl3r|s303其他綜合評估。如進(jìn)行瓣膜病評估，決左手術(shù)方式及使用何種□服抗凝藥物治療：進(jìn)行肥胖評估，決定是否需要進(jìn)行AF的上游治療：進(jìn)行腎功能評估，以決定采用何種抗凝藥物治療以及藥物的劑疑如何調(diào)整；進(jìn)行呼吸疾病的評估，決左采用何種治療方式，以及控制心室率的B受體阻滯劑是否能夠使用等EXn3〃出血低危呼吸疾橋評佔肥胖評估腎功能評估抗離藥物的選擇及合理應(yīng)用確診為嚴(yán)卿1CHA2DSrVASc評分）卒中鳳（ch{VASc評分}出血低危呼吸疾橋評佔肥胖評估腎功能評估抗離藥物的選擇及合理應(yīng)用確診為嚴(yán)卿1CHA2DSrVASc評分）卒中鳳（ch{VASc評分}鼻2分必須抗凝治療化盤坐化全奩［卩狀服功能ECG,[lohcrft道超聲頭部CI\適詠造影、冠脈增強(qiáng)CT出血風(fēng)險評估（HAS-BLED評分）決定是否于術(shù)以及r?術(shù)方式?jīng)Q定治療方咒1分可予抗凝治療0分無甜抗凝瓣朋病評估ifU問病史>綜仟評估4圖4AF患者的風(fēng)險評估流程圖表2非瓣膜病性AF患者腦卒中危險CHA2DS3VASc評分危險因素積分(分)充血性心力衰竭/左心室功能障礙(C)1髙血壓(H)1年齡P75歲(A)2糖尿病(D)1腦卒中/TIAZlflL栓栓塞病史(S)2血管疾病(V)1年齡6574(A)1性別(女性，SC)1總積分9注：TiA二短暫性腦缺血發(fā)作表3非瓣膜病性AF患者出血風(fēng)險HAS-BLED評分危險因素積分(分)髙血壓(H)1肝腎功能異常(各1分，A)1或2腦卒中(S)1岀血(B)1I\R值易波動(L)1老年(如年齡〉65歲，E)1藥物或嗜灑(各1分，D)1或2最髙值9注：高血壓泄義為收縮壓〉160mInHg(ImmHg=O.133kPa)；肝功能異常左義為慢性肝病(如肝纖維化)或膽紅素〉2倍正常值上限，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶〉3倍正常值上限；腎功能異常左義為慢性透析或腎移植或血淸肌Sf>200umol/L；出血指既往出血史和/或出血傾向；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(I'R)值易波動指INR不穩(wěn)泄，在治療窗內(nèi)的時間<60%;藥物指合并應(yīng)用抗血小板藥物或非街體類抗炎藥附：瓣膜病患者評估推薦一在嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全、左心室收縮功能保留并新發(fā)房顫的患者中，盡快行二尖瓣手術(shù)是合理的，尤英是二尖瓣病變可以通過整形修復(fù)而無需換瓣的時候?qū)τ跓o癥狀的、重度二尖瓣狹窄合并新發(fā)房顫的患者，二尖瓣瓣膜分離術(shù)是合理的。附：肥胖患者評估推薦減肥以及其他危險因素的控制有助于房顫負(fù)荷的降低及減輕癥狀。附八呼吸疾病患者評估推薦當(dāng)房顫與急性肺部疾病或慢性肺部疾病急性加重相關(guān)時，糾正低氧血癥是治療房顫的關(guān)鍵對所有的房顫患者，都應(yīng)詢問有無阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的相關(guān)表現(xiàn)，排查有無阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征優(yōu)化阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的治療，有助于減少房顫復(fù)發(fā)和提高房顫的治療效果

附：腎臟疾病患者評估推薦所有合并腎病的患者都應(yīng)該測量肌酹并讓算肌酹淸除率，為房顫藥物治療的劑量調(diào)整提供依據(jù)。所有使用口服抗凝藥物的房顫患者，建議至少每年復(fù)査一次肌酊，從而評價慢性腎臟病的情況。AF患者的抗凝治療1AF導(dǎo)管消融圍術(shù)期的抗凝治療既往常規(guī)在導(dǎo)管消融術(shù)前停用華法林，采用低分子肝素替代。但新近指南建議國術(shù)期持續(xù)服用華法林，不采用替代治療，出血并發(fā)癥發(fā)生率并無顯著增加。新型口服抗凝藥物可以術(shù)前12小時停用，術(shù)后APTT降至250s以下后可以重新開始□服

2AF合并PCl的抗凝治療AF合并冠心病需要接受PCl治療的患者，在臨床上很常見。其抗栓治療既需要考慮支架內(nèi)血栓風(fēng)險，又要兼顧岀血風(fēng)險，對于臨床醫(yī)生而言是一種挑戰(zhàn)。目前已有部分小樣本量研究探討了單用一種抗血小板藥物加一種口服抗凝藥物在術(shù)后持續(xù)服用一年，然后改用單獨口服抗凝藥物的安全性，北結(jié)果并沒有增加ACS事件的發(fā)生率，但該結(jié)論還需要大樣本量的研究來證實gis]O圖6AF合并PCl的抗凝治療流程圖DAPT：或聯(lián)抗血小板治療，SAPT：單抗血小板治療3左心耳封堵術(shù)后的抗凝治療左心耳封堵術(shù)后在內(nèi)皮化之前需要持續(xù)進(jìn)行抗凝治療45天，在此之后可以改用抗血小板治療。五、AF的心率控制1AF急性期心率控制流程最新指南推薦：持續(xù)時間大于48小時的急性AF優(yōu)先選擇控制心室率治療zi930AF持續(xù)時間不明確，無論有無其他合并癥，首選控制心室率治療。單一藥物治療鈣離子拮抗劑及B受體阻滯劑為控制心室率治療的一線藥物，洋地黃類僅作為二線藥物應(yīng)用。伊伐布雷立（一種選擇性竇房結(jié)抑制劑）或決奈達(dá)?。▽儆贗II類抗心律失常藥）不推薦應(yīng)用于AF的心室率控制的治療旳。急性AF發(fā)作目標(biāo)心室率應(yīng)控制在80IOo次/分，但RACE前瞻性II期臨床試驗證實相對寬松的心室率控制目標(biāo)（靜息心率小于110次/分）較之嚴(yán)格心室率控制目標(biāo)（靜息心率80IoO次/分）具有等同的治療效果且副作用更小g°治療急性AF發(fā)作可首選快速靜脈推注地爾硫卓0.25mg/kg,然后以5-20mg/h的速度靜脈滴注維持；如AF時伴RASS興奮或心肌缺血，可選用B受體阻滯劑如艾司洛爾以0.5mg/kg的負(fù)荷量靜脈推注，然后以0.050.2mg/kg靜脈滴注維持治療。聯(lián)合用藥治療單一用藥心室率不易控制時可選擇B受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑聯(lián)合地髙辛治療。有研究證實地高辛與B受體阻滯劑聯(lián)用時控制心室率效果優(yōu)于與鈣離子拮抗劑聯(lián)用。此外，地髙辛與卡維地洛（對比單用卡維地洛時）聯(lián)用時可改善心室率的控制及左心室功能。盡管多個隨機(jī)對照試驗已證實地髙辛對心室率的控制是有效的，但地高辛的治療窗較窄，英治療劑量和中毒劑量較接近，可能增加死亡率a”：。列外，鈣離子拮抗劑可降低地高辛血藥濃度的淸除率，容易導(dǎo)致地高辛中毒。因此盡管地髙辛是首選的輔助性治療藥物，但英與B受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用時應(yīng)非常謹(jǐn)慎，因為其有導(dǎo)致心動過緩及低血壓的潛在風(fēng)險。特殊情況的治療AF合并嚴(yán)重左心衰及低血壓、急性心肌梗死合并AF、預(yù)激伴AF、心臟外科術(shù)后新發(fā)快室率AF等首選電復(fù)律治療。但電復(fù)律治療延遲或無條件電復(fù)律治療時，應(yīng)及時選擇恰當(dāng)?shù)目剐穆墒СＫ幬镏委煛?.3.1AF合并嚴(yán)壷左心衰及低血壓對AF合并嚴(yán)重左心衰及低血壓可選用胺碘酮及地高辛控制心室率治療，急性左心衰伴快心室率反應(yīng)優(yōu)先選擇地髙辛控制心室率治療測。1.3.2急性心肌梗死合并AF急性心肌梗死合并AF藥物治療首選胺碘酮C循證醫(yī)學(xué)證實，胺碘酗可明顯降低心肌梗死后想者心律失常相關(guān)的病死率，且無明顯不良反應(yīng)但在用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律及血壓變化，強(qiáng)調(diào)個性化用藥。1.3.3預(yù)激伴AF預(yù)激伴AF禁用阻滯或延長房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物（如地高辛、維拉帕米、地爾硫卓等）。藥物治療可選用氟卡尼或胺碘酮，但氟卡尼禁忌用于血流動力學(xué)障礙的AF,尤英對心肌缺血或合并器質(zhì)性心臟病的AF患者。此外，因預(yù)激伴AF的患者有猝死風(fēng)險，應(yīng)積極接受預(yù)激綜合征的射頻消融治療。1.3.4AF合并其他器質(zhì)性心臟病對合并器其他質(zhì)性心臟?。ㄈ珞{血壓、心臟瓣膜?。┑腁F患者因心室率過快而出現(xiàn)左心功能障礙，控制心室率的治療并不能改善患者的臨床癥狀，對于這類想者更應(yīng)強(qiáng)調(diào)對AF復(fù)律的治療。1.3.5心臟外科術(shù)后新發(fā)AF胺碘酮及B受體阻滯劑為心臟外科術(shù)后新發(fā)AF的首選用藥金鈣通道阻滯劑作為二線藥物，一般不選擇洋地黃類藥物。對合并左心功能障礙（EF〈20%）\難治性AF、血流動力學(xué)障礙首選胺碘麗治療笑。同時，AF發(fā)作期間應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。圖8特殊悄況時心率控制流程圖BB:B受體阻滯劑，CCB:鈣離子拮抗劑2AF長期心率控制流程AF的長期心率控制應(yīng)以控制原發(fā)病、改善癥狀、抑制心肌重構(gòu)為目的。一線用藥以B受體阻滯劑及非二氫毗唳類鈣拮抗劑為主，胺碘酮可作為二線用藥。在應(yīng)用非二氫毗唳類鈣拮抗劑時，必須評估患者EF值，如＜40$時則慎用或禁用。如果經(jīng)過正規(guī)的藥物治療，心室率無法控制，且誘發(fā)心衰、心絞痛等癥狀，可考慮進(jìn)行房室結(jié)消融加永久性起搏器植入術(shù)，但此種治療方式為毀損性、不可逆轉(zhuǎn)，需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

六、AF的節(jié)律控制研究證實新發(fā)AF持續(xù)8小時后，50%可自行轉(zhuǎn)律，持續(xù)8小時后未自行轉(zhuǎn)律的AF,選擇復(fù)律治療優(yōu)于控制心室率的治療。1藥物復(fù)律持續(xù)時間不超過48小時的AF,可選擇氟卡尼、普羅帕酮（I類抗心律失常藥）或胺碘酮、決奈達(dá)隆、伊布利特、多菲利特（III類抗心律失常藥）等抗心律失常藥物進(jìn)行AF復(fù)律治療。AF合并器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟』虻蜕溲?jǐn)?shù)）應(yīng)用IC類抗心律失常藥物可能導(dǎo)致嚴(yán)重的惡性心律失常。因此，AF同時有合并器質(zhì)性心臟病禁用IC類藥物7AF合并心臟收縮功能障礙時應(yīng)用伊布利特增加致尖端扭轉(zhuǎn)性室速的風(fēng)險沁。指南推薦對合并心力衰竭的AF,抗心律失常藥物只選擇胺碘酮或決奈達(dá)隆。2電復(fù)律治療同步直流電復(fù)律對持續(xù)時間小于48小時的急性AF效果顯著，尤其廣泛應(yīng)用于血流動力學(xué)障礙的AF的急診處理。陣發(fā)性AF合并臨床相關(guān)癥狀或控制心室率治療效果不理想，可選擇同步直流電復(fù)律治療。有證據(jù)表明，AF恢復(fù)実性心律，可明顯提高患者左室射血分?jǐn)?shù)及改善患者的生活質(zhì)量悶。值得重視的是AF復(fù)律治療存在血栓栓塞的風(fēng)險，研究表明98%的I血栓栓塞發(fā)生在AF轉(zhuǎn)律后的第10天昭。因此發(fā)作超過48h且合并血流動力學(xué)障礙，需要立即轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)給予肝素（無論普通肝素還是低分子肝素）誘導(dǎo)抗凝后轉(zhuǎn)復(fù)。復(fù)律治療前推薦先行心臟超聲檢査，經(jīng)胸心臟超聲檢查能有效的發(fā)現(xiàn)左房及左室壁血栓，但無法辨別左心耳血栓雖然經(jīng)食管超聲可以用來評價左心耳有無血栓，但在急診情況下往往不可行。即使食管超聲沒有證實心房存在血栓，若患者具有危險因素，還是要考慮抗凝問題。指南推薦，甚至對于持續(xù)時間不超過48小時的急性AF,復(fù)律前應(yīng)首先用低分子肝素或普通肝素進(jìn)行抗凝治療預(yù)防血栓栓塞風(fēng)險：茨。3電復(fù)律聯(lián)合藥物治療研究表明對短期入院的AF患者：24小時內(nèi)同步直流電復(fù)律成功的比例髙達(dá)93%,而單純用抗心律失常藥物復(fù)律成功的只有51%：33：。同步直流電復(fù)律聯(lián)合抗心律失常藥物綜合治療能提高患者近期及遠(yuǎn)期的預(yù)后c5「3S氟卡尼、胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特及索他洛爾等抗心律失常藥物可提高復(fù)律的成功率a。另外，AF復(fù)律治療前，應(yīng)用B受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米等抗心律失常藥物控制心室率治療，已被廣泛接受認(rèn)可冋，隨訪結(jié)果證實，應(yīng)用該治療方案能明顯降低AF患者的總住院率。4近期發(fā)作的AF節(jié)律控制流程圖近期發(fā)現(xiàn)的AF可以有癥狀，亦有接近45$的患者沒有任何癥狀，而在體檢時無意中被發(fā)現(xiàn)。如果血流動力學(xué)不穩(wěn)龍，應(yīng)立即進(jìn)行體外同步直流電復(fù)律；如果血流動力學(xué)穩(wěn)左，可以選用胺碘酮、伊布利特、維納卡蘭、氟卡尼、普羅帕酮等藥物進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)治療（左房血栓排除流程見上節(jié)，本節(jié)不再進(jìn)行討論）。AF急性發(fā)作乂謊動力學(xué)不稅定＞經(jīng)食適心粧聽血二覆M凝沽療3周無血栓脊血世抗熱用導(dǎo)賢消竜、^MAZEsSMINIMAZE體蚪冋步豈液坯霍*坎心注先第吒物洛檸+口弾抗?fer?r曲?血潦踰力學(xué)穩(wěn)疑持集時間隈48小時1L挖創(chuàng)心宣率攜心紳失第藥物逾介+口廉如i治療<jj成功▼不成功―>控制心堂宰*長期抗戲圖10AF的節(jié)律控制流程圖圖11近期發(fā)作的AF節(jié)律控制流程圖AF的介入治療1、AF的導(dǎo)管消融目前包含射頻消融及冷凍球囊消融兩種主要方式，其基右均為肺靜脈電隔離。同時，應(yīng)尋找非肺靜脈觸發(fā)灶一并消融，以降低復(fù)發(fā)率：應(yīng)嚴(yán)格以不能誘發(fā)AF為手術(shù)終點。

2、經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)對于無法進(jìn)行消融治療，亦不能或不愿長期接受抗凝治療的患者，采用左心耳封堵術(shù)是合理的。近年來陸續(xù)有LAA封堵臨床研究結(jié)果發(fā)表，國內(nèi)外指南也更新了對LAA的推薦級別。中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會和中國醫(yī)師協(xié)會心律學(xué)專業(yè)委員會發(fā)布的“心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議-2015”增加了對LAA封堵的推薦級別，CHA2DS2-VASC評分22分的非瓣膜性AF患者，如具有下列情況之一：①不適合長期規(guī)范抗凝治療：②長期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件：?HAS-BLED評分$3分；可行經(jīng)皮LAA封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件（IIa類推薦，證據(jù)級別B）。圖13經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)流程圖八、AF的外科治療外科治療AF的技術(shù)評估在成人心臟外科手術(shù)中非常重要，常在瓣膜手術(shù)或再血管化手術(shù)中同期進(jìn)行，但也有時作為孤立手術(shù)在臨床中使用。2017年1月，STS在《胸外科年鑒》雜志(AnnalSOfThoraCiCSUrgery)上發(fā)布了2017STS外科治療AF臨床實踐指南，將外科消融AF基礎(chǔ)手術(shù)分為心房開放手術(shù)(二尖瓣修復(fù)或巻換)、心房閉合手術(shù)［主動脈瓣置換、冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)和主動脈瓣置換聯(lián)合冠狀動脈旁路移植術(shù)］和孤立性AF手術(shù)三類。1、二尖瓣手術(shù)同期外科消融AF這類手術(shù)很容易完成外科消融手術(shù)徑線，為同期行外科消融AF提供機(jī)會。隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、手術(shù)能量應(yīng)用，二尖瓣患者同期行外科消融AF的手術(shù)安全性非常高。美國克利夫蘭醫(yī)院GininOV在新英格蘭雜志報告了隨機(jī)臨床試驗發(fā)現(xiàn)外科消融AF沒有增加主要的手術(shù)風(fēng)險，但永久起搏器植入風(fēng)險比未行外科消融AF僅行二尖瓣手術(shù)想者增加23倍囲。對于二尖瓣患者同期行外科消融AF的手術(shù)有效性報道差異比較大，大量研究報道，二尖瓣手術(shù)同期行外科消融手術(shù)，6個月至1年的AF轉(zhuǎn)復(fù)率在75%85%左右。COX教授明確指出外科消融手術(shù)徑線質(zhì)量是AF轉(zhuǎn)復(fù)率的決泄因素，并強(qiáng)調(diào)了迷宮III或IV的外科消融手術(shù)聯(lián)合冠狀竇冷凍消融和徹底的左心耳處理可以獲得好的結(jié)果。大多數(shù)研究認(rèn)為雙房消融AF效果均優(yōu)于單左房消融，同時還顯示肺靜脈盒狀消融處理優(yōu)于左、右肺靜脈單獨環(huán)狀消融再連接兩。然而，也有研究顯示左房盒狀消融聯(lián)合二尖瓣峽部消融和雙房效果一樣好屈。當(dāng)然，外科消融手術(shù)本身也存在學(xué)習(xí)曲線，經(jīng)驗越豐富，手術(shù)效果越好，因而外科醫(yī)生在開始手術(shù)消融前要從經(jīng)驗豐富的專家那里獲得恰當(dāng)訓(xùn)練以積累經(jīng)驗。2、主動脈瓣或/和CABG同期外科消融AF主動脈瓣置換或(和)CABG術(shù)想者中沒有心內(nèi)結(jié)構(gòu)性病變想者，外科手術(shù)時不需要切開心房，因此，如果增加外科消融AF手術(shù)需要額外增加心臟切口3。但是很多外科醫(yī)生更愿意減少手術(shù)創(chuàng)傷去完成外科消融手術(shù)，如通過心外膜消融，而不考慮AF的病理生理機(jī)制3?？梢姡瑸闇p少切開左右房行心外膜的消融還是增加切口完成雙房消融是需要外科醫(yī)師決左，但這將影響外科消融AF的轉(zhuǎn)復(fù)率。早期研究報道CABG術(shù)同期行迷宮III外科消融AF手術(shù)，5年的竇性心律維持率在98虬為簡化手術(shù)各種能量的出現(xiàn)，對持續(xù)性AF,雙極射頻消融隔離肺靜脈的患者中總的竇性心律維持率僅有59%c,i3°目前僅有一個關(guān)于CABG術(shù)行和未行外科肺靜脈隔離消融AF的隨機(jī)對照研究，共納入35例患者，隨訪18個月發(fā)現(xiàn)，試驗組的竇性心律維持率為89%,對照組為47%：1：3O3、孤立性外科消融AF孤立性外科消融AF指征主要為存在AF的癥狀但拒絕I或III類抗心律失常藥物，但現(xiàn)在臨床中，大多數(shù)患者在行外科消融AF之前嘗試導(dǎo)管消融AF未成功。無瓣膜病的AF患者通常年輕、AF持續(xù)時間比較短，左房比較小，但又由于存在癥狀且藥物和導(dǎo)管治療效果不佳而愿意接受外科手術(shù)消融AF—項納入752例行微創(chuàng)孤立性外科消融AF手術(shù)患若臨床研究顯示，手術(shù)死亡率為00.4%,手術(shù)并發(fā)癥為3.2%es5\但美國STS國家數(shù)據(jù)庫顯示孤立性外科消融AF手術(shù)死亡率為0.74%,手術(shù)總的并發(fā)癥高達(dá)16.43%,起搏器植入率為1.03%cu]o有研究顯示，只要謹(jǐn)慎操作，孤立性外科消融AF手術(shù)效果和“切和縫”的迷宮III手術(shù)效果相同。外科手術(shù)另一優(yōu)勢是可以同時進(jìn)行左心耳縫扎或切除，以減少栓塞事件的發(fā)生。近期研究提示，內(nèi)外科雜交術(shù)式亦獲得良好療效，此對于長程持續(xù)性AF的治療開辟了一條新思路。瓣腰性房離＞轉(zhuǎn)為婁性心律＜冠心rfiCABG合并有房敢護(hù)瓣般性房離房赧復(fù)發(fā)或術(shù)后發(fā)作房撲可考慮射頻消遜術(shù)圖14于長程持續(xù)性AF的治療開辟了一條新思路。瓣腰性房離＞轉(zhuǎn)為婁性心律＜冠心rfiCABG合并有房敢護(hù)瓣般性房離房赧復(fù)發(fā)或術(shù)后發(fā)作房撲可考慮射頻消遜術(shù)圖14AF的外科胡畏不能樂持塞律，劉給于控制心瀕“抗凝尊藥治療流程圖幻不區(qū)行介入池療，可繪予可達(dá)龍、伊布利待、心律平零藥物貝律H微創(chuàng)外科MAZE手術(shù)外科迷寓乎術(shù)電復(fù)律九、AF栓塞、出血并發(fā)癥的會診及管理1腦栓塞診斷、會診流程AF最主要的并發(fā)癥是腦栓塞，其原因為左心耳血栓脫落后堵塞腦血管，引起腦實質(zhì)缺血壞

死。AF患者隨時有可能發(fā)生腦栓塞，包括住院期間，一旦出現(xiàn)頭皐、頭痛、惡心、嘔吐、偏癱等癥狀，需要髙度警惕，立即行頭部CT或核磁共振檢查，如能明確腦栓塞，則啟動會診流程；如不能確診，則繼續(xù)嚴(yán)密觀察：雖然不能確診，但臨床癥狀髙度懷疑者，可以依照腦栓塞進(jìn)行處理。小時后St35頭制門/核童確診眩栓塞停垮抗礙藥物確診腦椅第大面枳游拴塞小面枳腦巻棊該虐癥宴護(hù)室本蚪室繼續(xù)泊療神經(jīng)內(nèi)學(xué);患雪冇肋白管倉外利關(guān)癥狀評估蟲斯「妝抗粧希療的時機(jī)請神經(jīng)內(nèi)科急會診嚴(yán)掛觀察、對癥it小時后St35頭制門/核童確診眩栓塞?？蹇沟K藥物確診腦椅第大面枳游拴塞小面枳腦巻棊該虐癥宴護(hù)室本蚪室繼續(xù)泊療神經(jīng)內(nèi)學(xué);患雪冇肋白管倉外利關(guān)癥狀評估蟲斯「妝抗粧希療的時機(jī)請神經(jīng)內(nèi)科急會診嚴(yán)掛觀察、對癥it理通知術(shù)者/二統(tǒng)醫(yī)生irF不能排除不聽雄診，倒臨床拄坎庇崔懷疑腦遂塞急診頭粥〔T掃措曜其握圖15腦栓塞診斷、會診流程圖AF患者發(fā)生腦卒中后急性期的抗栓治療建議（I）AF腦卒中后急性期不推薦使用華法林、肝素等抗凝治療，一般在2周后根據(jù)恵者病情權(quán)衡利弊開始使用抗凝治療；（2）AF患者腦卒中急性期推薦使用抗血小板藥物，阿司匹林每日150~300mg：（3）復(fù)發(fā)心源性栓塞風(fēng)險高的患者（如有心房內(nèi)血栓形成、機(jī)械瓣膜巻換術(shù)后腦卒中想者），應(yīng)結(jié)合患者情況個體評估，在小腦卒中或無腦出血證據(jù)情況下可考慮早期抗凝治療?？上仁褂玫头肿痈嗡?，2周后過渡為華法林抗凝治療：（4）新型口服抗凝藥達(dá)比加群酯、阿哌沙班、利伐沙班在AF腦卒中后早期使用尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2外周動脈栓塞會診流程圖

AF除引起腦栓塞以外，還可以引起腸系膜動脈栓塞、腎動脈栓塞、肢體動脈栓塞等外周動脈栓塞，患者可以出現(xiàn)相應(yīng)的缺血癥狀。如腸系膜動脈栓塞可出現(xiàn)腹痛等類似急腹癥的癥狀，可急行大血管增強(qiáng)CT掃描以確泄診斷。一旦確診為外周動脈栓塞，可以嘗試介入手術(shù)3出血處理流程目前國內(nèi)常用的口服抗凝藥物主要包括華法林、利伐沙班及達(dá)比加群，能顯箸降低栓塞事件的發(fā)生率。但在服藥期間存在出血風(fēng)險。小出血可以對癥處理，必要時停藥，而危及生命的大岀血則需及時給予相應(yīng)處理，并停用相關(guān)藥物。英中華法林可以用維生素KI來對抗其抗凝作用，而達(dá)比加群及利伐沙班均有拮抗劑，但目前尚未在國內(nèi)上市。

利伐沙班盜測INK圖17出血處理流程圖達(dá)比加序持抗列Jdaniclziumib口?V1TK120jng\利伐沙班盜測INK圖17出血處理流程圖達(dá)比加序持抗列Jdaniclziumib口?V1TK120jng\Il'KlMOi碎禪推服用門哉抗嘏藥物后出現(xiàn)出血現(xiàn)彖[.達(dá)比加群小出it大出比IV必耍時血液遊析十、AF患者的隨訪隨訪是AF患者綜合管理中一項非常重要的環(huán)節(jié)，良好的隨訪可以了解患者的癥狀、手術(shù)療效、并發(fā)癥的防治、藥物治療方案的調(diào)整，能極大提高患者的治療依從性，降低AF相關(guān)的危害,同時對于醫(yī)務(wù)人員總結(jié)經(jīng)驗、改善術(shù)式、臨床研究等均具重要性。介入術(shù)后或外科術(shù)后的想者，隨訪通常采用癥狀詢問、常規(guī)體表心電圖、24小時動態(tài)心電圖等，此對于術(shù)后的療效評價稍不夠全而。新近出現(xiàn)體表粘貼式、單導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖、網(wǎng)絡(luò)心電平臺，對于提髙無癥狀性AF的檢出率有極大提高，值得推廣灣。

圖18AF患者的隨訪流程圖對于起搏器術(shù)后心房髙頻事件患者的管理：起搏器植入術(shù)后隨訪程控中常有心房髙頻事件的發(fā)現(xiàn)，應(yīng)對這類患者進(jìn)行篩査及管理。

十一.AF數(shù)據(jù)庫填報1住院患者基本信息的錄入流程住院患者基本信息及藥物治療信息的錄入可以由管床醫(yī)生進(jìn)行，一般在患者岀院前完成岀院后由數(shù)據(jù)庫管理人員進(jìn)行審核，如果發(fā)現(xiàn)有漏填或錯填，應(yīng)及時糾正。2術(shù)中信息的錄入

術(shù)中信息錄入可以在術(shù)中由手術(shù)助手或護(hù)士同步錄入，亦可在術(shù)后由管床醫(yī)生根據(jù)手術(shù)報告補(bǔ)錄進(jìn)去，但以前者為最佳，可以保證數(shù)據(jù)的頁實性和及時性。3門診初診及復(fù)診患者隨訪數(shù)據(jù)的錄入這部分?jǐn)?shù)據(jù)可以由看診醫(yī)生本人錄入，亦可在患者就診前即由護(hù)士或醫(yī)療助理將隨訪信息錄入到AF數(shù)據(jù)庫當(dāng)中?；颊呷朐合郮；輔助檢査及

化驗栓寒風(fēng)險及出血

鳳殮評分域范化診療管床醫(yī)生填報房

靈數(shù)據(jù)庫出院后數(shù)據(jù)庫泮

理人員市核填報完全「通過

審核填報不完金-未

通過審核填報不完金-未

通過審核棊本信息錄入不完整基木信息錄入完樓電話適知管床醫(yī)生完

善數(shù)據(jù)弗基本信總患咅進(jìn)行手術(shù)術(shù)中由護(hù)上、浜助、

手術(shù)助手術(shù)中同步填棊本信息錄入不完整基木信息錄入完樓電話適知管床醫(yī)生完

善數(shù)據(jù)弗基本信總患咅進(jìn)行手術(shù)術(shù)中由護(hù)上、浜助、

手術(shù)助手術(shù)中同步填

寫數(shù)裁卉術(shù)中部分術(shù)后由管尿醫(yī)?！龈鶕?jù)

手術(shù)報皆填寫數(shù)據(jù)庫

術(shù)中部分原者出院后數(shù)捱庫

背理員進(jìn)行審孩頊寫完整“通過

審核圖21術(shù)中信息的錄入流程圖填為不完整“修

改突善患者進(jìn)入介入或蛉

科手術(shù)間手術(shù)助手或護(hù)士審

核數(shù)據(jù)庫基本信思

錄入情況井診f;未軸認(rèn)是

井診f;未軸認(rèn)是

房母祖若進(jìn)入診衣戟診蔑開_＞房靈戳據(jù)錄入忙臺腐厲棊本佚融/隨

進(jìn)轂期謊入在思者掛號單上

標(biāo)識已堿入泄入診窒就診圖22門診初診及復(fù)診患者隨訪數(shù)據(jù)的錄入1.2.3.4.5.6.7.8.9.101112參考文獻(xiàn)KaaSenbrOOdF,HOlIanderM,RUttenFH,etal?YieldOfSCreeningforatrialfibrillationinPrimaryCareWithahand-held,SingIe-IeadelectrocardiogramdeviceduringinfluenzaVaCCinatiOn?Europace,2016,18(10):1514-152O.TieIeInanRG,PIantingaY,RinkeSDJetal?ValidatiOnandCliniCaIUSeOfanoveldiagnosticdeviceforSCreeningOfatrialfibrillation.EUrOPaCe2014,16(9):1291-1295.ChanNY,ChOyCC?SCreeningforatrialfibrillationin13122HOngKOngCitiZenSWithSmartPhOneelectrocardiogram?Heart,2017,103(1):24一31.NematiS,GhaSSemiMM,AmbaiV,etal?MonitOringanddetectingatrialfibrillationUSingWearabIetechnology?COnfPrOCIEEEEngMedBiOISoc,2016：3394-3397.ChanPH,WOngCK,POhYC,etal?DiagnOStiCPerfOrmanCeOfaSnIartPhOne-BaSedPhOtOPlethySmOgraPhiCAPPliCatiOnforAtriaIFibrilIatiOnSCreeninginaPrimaryCareSetting?JOUrnaIOftheAmeriCanHeartASSOCiation,2016?5(7):e003428.TUrakhiaMP,UlIalAJ,HOangDD,etal.FeaSibiIityOfextendedambulatoryelectrocardiogrammonitoringtoidentifySiIentatrialfibrillationinhigh-riskpatients：theSCreeningStUdyforUndiagnOSedAtriaIFibrilIatiOn(STUDY-AF).ClinCardiol,2015,38(5):285-292.SUraPaneniP,SafadiA,COntraCtOrT,etal?DeViCe-DeteCtedAtriaIF讓rillation-PerilsandPitfalls：AnUPdate?CardiOIClin,2016,34(2)：299-306.BaibarSM,KanjWaIK,MarineJE?AFDeteCtedOrlImPIantedCardiaCImPIantabIeEIeCtrOniCDevices：ISThereaThreShOIdforThrOmbOembOIiCRisk?CUrrTreatOPtiOnSCardiOVaSCMed,2014,16(3)：289-311.TUrakhiaMP,ZieglerPD,SChlnittSK,etal?AtrialFibrillatiOnBUrdenandShOrt-TermRiSkOfStroke：CaSe-CrOSSOVerAnaIySiSOfCOntinUOUSIyReCOrdedHeartRhythmFrOmCardiaCEleCtrOniCImPIantedDeViCeS?CirCArrhythmEIeCtrOPhySiOI2015,8(5)：1040-1047.HerZOgE,ArgUlianE,LeVySBletal?PathWayfortheManagementOfAtriaIFibrilIatiOnandAtriaIFIUtter?CritPathWCardiol,2017,16(2)：47-52?HerZOgE,AzizE,BangaIOreS,etal?TranSIatiOnOftheRACEPathWayformanagementOfatrialfibrillationandatrialflutterintoadmissionforms?CritPathWCardiol,2006,5(1)：15-7?KirChhof,P?BenUSSiS,KOteChaD,et&1?2016ESCGUidelineSforthemanagement

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□入院宣教□病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹□心理及生活護(hù)理□入院宣教□病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹□心理及生活護(hù)理□心理及生活護(hù)理□抬導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢査活動□心理及生活護(hù)理□指導(dǎo)患者完成術(shù)前準(zhǔn)備匸作二、介入科臨床路徑時間年J日S櫛0.2%00」」□二□神臨時囑監(jiān)監(jiān)隸□□□□oooOO要理作主護(hù)匸

術(shù)后監(jiān)護(hù)室臨床路徑時間住院日期年rA日給給丿S給給呆術(shù)卯卯血站嚓測管戶％q予PTf予榊融肪心PIl密監(jiān)％監(jiān)虹長期醫(yī)囑AF關(guān)癥鹽靜達(dá)跡1恪旳矢囑—血AF動如傷啊傷眥心劇可叮d抗吋Ap缶拔近□生精品精品精品□達(dá)比加群/利伐沙班/華法林□轉(zhuǎn)入普通病房之前拔除樓動脈留宜針，傷□加壓包扎6小時制動12小時□拔除導(dǎo)尿管（酌情）□做好術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CC1J交接轉(zhuǎn)運工作完成交接記錄□觀察想者生命體征、總識?自主呼吸情況，協(xié)助醫(yī)生拔除氣管插管，觀察病悄變化□觀察局部傷□情況、傷□換藥□吸痰保持呼吸道通暢□術(shù)后心理護(hù)理□術(shù)后指導(dǎo)：肢體制動?咳嗽排痰四、術(shù)后普通病房臨床路徑時間入徑第6天（術(shù)后第1天〉入徑笫7天（術(shù)后第2天）入徑第8天（術(shù)后第3天）住院日期年月日年丿J11年月日□觀察心電圖?心電監(jiān)護(hù)□術(shù)后傷□觀察□術(shù)后傾防性給予抗菌藥物□安排術(shù)后相關(guān)檢査□拔除頸內(nèi)靜脈置管□術(shù)后檢査評估□術(shù)后生命體征觀察□調(diào)整華法林劑址（按需）□術(shù)后生命休征觀察□調(diào)整華法林劑雖長期醫(yī)囑□按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理I級護(hù)理□病危□心電監(jiān)護(hù)□半流質(zhì)飲食12通道心電圖1次/日□對癥藥物治療（按需）□奧茨拉醴針I(yè)Omg靜推2次/日□使用抗心律失常藥（按需）O可達(dá)龍0.23/0O倍他樂克12.5-25mg2次/日O心律平150nig3次/日□華法林5mg1次/日□停用抗生素□利伐沙班/達(dá)比加群□按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理I級護(hù)理□病重□半流質(zhì)飲食12通道心電圖1次/日□對癥藥物治療（按需）□奧笑拉嗖針40mg靜推2次/日□使用抗心律失常藥（按需）O可達(dá)龍023/日O倍他樂克12.5-25mg2次/日O心律平15Omg3次/日□華法林5mg1次/日□利伐沙班/達(dá)比加群□按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理□I級護(hù)理□病重□半流質(zhì)飲食□對癥藥物治療（按需）□使用抗心律失常藥（按需丿□華法林（按INR調(diào)整）（按需）臨時醫(yī)□停泵可達(dá)龍□停泵奧茨拉哇□拔除頸內(nèi)靜脈宜管□INR（按需）□INR（按需）□INR（按需）活動□下地活動活動□下地活動□下地活動□下地活動精品精品□做好術(shù)后患者轉(zhuǎn)入普通病房交□觀察傷□情況及生命體征□觀察生命體征轉(zhuǎn)運工作，完成交接記錄□配合醫(yī)師拔除頸內(nèi)靜脈迓管、傷□使用華法林?可達(dá)龍期間注總爭項宣教主要護(hù)

理工作主要護(hù)

理工作五、岀院臨床路徑□換藥□術(shù)后心理及生活護(hù)理□術(shù)后注總爭項宣教□觀察傷□情況及生命體征一住院日期日n年日主嬰診療工作1%黑□辦□釀5—長期醫(yī)囑□'I除理耳口纟1姬-mg%<T2*n3J^便Sf華審⑷I0IBi時IW沽動主要護(hù)理工作精品精品左心耳封堵術(shù)臨床路徑一、普通病房臨床路徑時間入徑第1天入徑第2-3天入徑第4天（普通病房第1天）（普通病房第2-3天）（術(shù)前1天）住院日期年n日年月日年H日□詳細(xì)詢問病史、體格檢査□完成病歷書寫□—般狀況評估完善相關(guān)檢査?制定診療方案□向家屬父代可能的風(fēng)險.所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字□上級醫(yī)師査房□評價全身及心臟情況□確定診療方案□完善相關(guān)檢杳□確定患者是否需要進(jìn)行心耳封堵術(shù)介入治療□向患者及家屬交代診治方□上級醫(yī)師杳房，確定于術(shù)方式□向患者/家屬父代病情、告矢D于術(shù)風(fēng)險并簽署術(shù)前相關(guān)同意書□完善術(shù)前準(zhǔn)備工作長期醫(yī)囑□按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理I級護(hù)理□心電監(jiān)護(hù)□飲食□病動?！鯇ΠY治療藥物（按需）□抗心律失常藥物（按需如0受體阻滯劑，倍他樂克緩釋片475mg-180mgqd或比索洛爾2.5-1Omgqd：胺碘酮0.2gqd-O.2Tid:合貝爽90mgqn或合心災(zāi)30mgTid等）PPI制劑□服□服抗凝藥物□按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理I/II級護(hù)理□心電監(jiān)護(hù)□飲食□病重/?！鯇ΠY治療藥物（按需）□抗心律失常藥物（按需同前）PPl制劑□服抗凝藥物□其他□按心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理1/級護(hù)理□心電監(jiān)護(hù)□飲食□病垂/危□對癥治療藥物（按需）□抗心律失常藥物（按需，同前）ppi制劑□服抗凝藥物□其他

□全血細(xì)胞學(xué)計數(shù)〒五分類口尿沉渣鏡檢十定址十尿液分析□大便常規(guī)+隱血試驗□肝功能11項□腎功能3項□血電解質(zhì)3項□血脂8項□全血細(xì)胞學(xué)計數(shù)〒五分類口尿沉渣鏡檢十定址十尿液分析□大便常規(guī)+隱血試驗□肝功能11項□腎功能3項□血電解質(zhì)3項□血脂8項□□凝血常規(guī)4項臨時醫(yī)□傳染病篩選8項囑□血型□甲狀腺功能4項□胸部正側(cè)位片□心臟彩超□12通道心電圖□動態(tài)心電圖□經(jīng)食管心臟彩超□對癥治療（按需）活動□病區(qū)活動□協(xié)助患者完成入院于續(xù)□入院評估?入院宣教，□心理及生活護(hù)理□介紹病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹描導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動□肺靜脈增強(qiáng)CT掃描重建左心耳□頭部CT平掃（按需）□冠脈CT或冠脈造影（按需）□繼續(xù)完善相關(guān)檢査（按需）□擬于明日在全麻下行房頗射頻消融術(shù)□術(shù)區(qū)備皮□術(shù)前禁食8小時?禁飲6小時□傾防應(yīng)用抗菌藥物皮試（n代頭他行皮試，頭砲過敏使用克林霉素免試，必要時可酌情選用同級或更商級別抗生素）□留置針□生理鹽水IOOml一肝素鈉0.2ml封管用□女性患者術(shù)前留宜導(dǎo)尿□腔黏膜消訝液（□潔凈1瓶）□麻醉科術(shù)前用藥（嗎啡1支?長托寧1支）□術(shù)前1天停用新型□服抗凝藥物□病區(qū)活動□病區(qū)活動□疾病