盆底肌電刺激對(duì)脊髓損傷后膀胱功能障礙的康復(fù)治療

盆底肌電刺激對(duì)脊髓損傷后膀胱功能障礙的康復(fù)治療

膀胱功能是脊柱損傷，通常在cp后并發(fā)癥。由于其根源之一是后續(xù)疾病。臨床治療方法包括:手術(shù)治療、藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練(導(dǎo)尿術(shù)、加壓排尿和扳機(jī)點(diǎn)排尿)、電刺激療法和磁刺激療法等。盆底肌電刺激(pelvicfloorelectricalstimulation,PES)作為一種非侵入性治療方法,具有無(wú)創(chuàng)傷性和便于操作等優(yōu)點(diǎn)。本研究中我們應(yīng)用盆底肌電刺激治療SCI后神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能障礙取得滿意療效,報(bào)道如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1組患者性別、年齡、病情及損傷部位比較選擇2008年l月—2009年5月在上海開(kāi)元骨科醫(yī)院骨科和康復(fù)科治療的完全性SCI患者60例,診斷符合美國(guó)脊柱損傷學(xué)會(huì)2000年標(biāo)準(zhǔn)(ASIA,2000年)。隨機(jī)分為兩組:盆底肌電刺激組30例,其中男18例,女12例,平均年齡(37.53±10.18)歲,病程(30.42±9.35)d,其中頸段6例,胸段14例,腰段10例;常規(guī)治療組30例,其中男16例,女14例,平均年齡(40.85±12.46)歲,病程(27.52±8.93)d,其中頸段5例,胸段12例,腰段13例。2組患者性別、年齡、病程及損傷部位比較,差異均無(wú)顯著性意義(P>0.05),具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器疾患者;②合并水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂者;②既往有嚴(yán)重腎臟疾患、膀胱造瘺術(shù)、尿道前括約肌切開(kāi)術(shù)等疾患;③檢查時(shí)有泌尿系統(tǒng)感染。1.2治療方法常規(guī)治療組采用:間歇導(dǎo)尿、激發(fā)排尿技術(shù)、Crede手壓法、Valsalva屏氣法;盆底肌電刺激組在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上加用PES治療。1.2.1間隙導(dǎo)尿頻次當(dāng)SCI患者病情穩(wěn)定并停止大量輸液后即可以開(kāi)始。采用IC的患者嚴(yán)格限制水的攝入量,每日控制在2000ml以?xún)?nèi),平均125ml/h。間歇導(dǎo)尿頻次:兩次導(dǎo)尿間可以自排尿100ml以上,殘余尿300ml以上,每6h導(dǎo)尿1次;自排尿200ml以上,殘余尿200ml以上,每8h導(dǎo)尿1次;殘余尿100—200ml時(shí),每日導(dǎo)尿1—2次;當(dāng)殘余尿<100ml或?yàn)榘螂兹萘?0%以下時(shí),即達(dá)到膀胱功能平衡,停止導(dǎo)尿。1.2.2皮膚神經(jīng)節(jié)段頸、胸、腰段脊髓損傷的患者可通過(guò)尋找扳機(jī)點(diǎn),刺激腰骶皮膚神經(jīng)節(jié)段,如輕輕叩擊恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、擠壓陰蒂/陰莖或用手刺激肛門(mén)誘發(fā)膀胱反射性收縮,產(chǎn)生排尿。聽(tīng)流水聲、熱敷下腹部、溫水浴等可作為輔助措施,有利于提高訓(xùn)練效果。1.2.3尿失禁患者操作者用單手由外向內(nèi)、由輕而重,均勻按摩患者下腹部,待膀胱縮成球狀時(shí),一手抵住膀胱底,向前下方擠壓膀胱,排尿后,將左手放在右手手背上加壓排尿,待尿液再外流時(shí),松手再加壓1次,力求排盡,對(duì)尿失禁患者用力要稍大,方向朝向會(huì)陰部。Valsalva屏氣法:患者取坐位,身體前傾,屏氣呼吸,增加腹壓,向下用力作排便動(dòng)作幫助尿液排出。以上兩種方法適用于骶髓損傷患者,逼尿肌無(wú)反射而尿道括約肌無(wú)痙攣的患者。1.2.4肌肉收縮運(yùn)動(dòng)采用MyoTracPro二通道電刺激系統(tǒng)(加拿大產(chǎn))。將治療電極置于直腸(男性或未婚女性)/陰道(已婚女性)內(nèi)約5—7cm,利用電極棒兩端電流刺激骨盆底肌肉組織,產(chǎn)生肌肉收縮運(yùn)動(dòng)。治療參數(shù):脈寬200μs,通電/斷電比:4s/6s,波升/波降:1s/1s,波頻:20Hz。每次治療20min,每天2次,每周治療6d休息1d,連續(xù)治療8周。1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)從治療前7d至治療結(jié)束后7d,記錄所有患者每天的排尿次數(shù)、最大排尿量、膀胱容量、殘余尿量、因排尿癥狀而影響生存質(zhì)量評(píng)分和國(guó)際下尿路功能癥狀(lowerurinarytractsymptoms,LUTS)評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。1.4計(jì)算資料顯著性采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)算資料采用百分率及均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,治療前后配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較χ2檢驗(yàn),顯著性水平為P<0.05。2兩組治療前后盆底肌電刺激及癥狀評(píng)分比較兩組患者治療8周后,與治療前比較,24h平均排尿次數(shù)、最大排尿量、膀胱容量、殘余尿、生存質(zhì)量評(píng)分及國(guó)際LUTS癥狀評(píng)分差異均有顯著性意義(P<0.05),盆底肌電刺激組改善幅度優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05),見(jiàn)表1。3神經(jīng)源性人類(lèi)電刺激pes治療氣候特點(diǎn)脊髓損傷不僅嚴(yán)重?fù)p害患者的軀體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能,而且可以導(dǎo)致受脊髓終末支配的盆底器官(膀胱尿道、直腸肛門(mén))和性功能障礙。SCI穩(wěn)定后,1/3以上的患者認(rèn)為排尿和排便功能障礙對(duì)生存質(zhì)量的影響最大。國(guó)內(nèi)外研究顯示SCI后神經(jīng)源性膀胱造成的反復(fù)泌尿系感染、尿路結(jié)石、腎積水及腎功能衰竭是患者晚期死亡的首位原因。在目前脊髓再生研究尚未取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展的情況下,研究探索如何重建SCI患者膀胱功能的新技術(shù)、新方法,對(duì)提高患者的生存質(zhì)量和自理能力,降低并發(fā)癥和死亡率,有著重要的臨床意義和社會(huì)意義。目前神經(jīng)源性膀胱的治療主要包括藥物治療、手術(shù)治療、電刺激治療、磁刺激療法以及康復(fù)訓(xùn)練療法(導(dǎo)尿術(shù)、加壓排尿和扳機(jī)點(diǎn)排尿)。各種方法的治療原則包括:①控制或消除尿路感染;②使膀胱具有適當(dāng)?shù)呐趴漳芰?③使膀胱具有適當(dāng)?shù)目啬蚰芰?④盡量不使用留置導(dǎo)尿管。盡管治療方法多種多樣,但因不同水平、不同程度的SCI所導(dǎo)致的排尿功能障礙類(lèi)型不同,單一方法很難使SCI患者膀胱功能完全恢復(fù)正常。大多數(shù)治療方式都有一定的創(chuàng)傷性或存在長(zhǎng)期或短期的并發(fā)癥。PES是一種非侵入性功能性電刺激方法,屬于神經(jīng)肌肉電刺激范疇,具有無(wú)創(chuàng)傷性和操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。治療時(shí)將電極頭插入陰道或肛門(mén)內(nèi),通過(guò)刺激陰道或直腸,間接刺激盆底肌肉,以加強(qiáng)尿道周?chē)∪馐湛s,并同時(shí)有抑制逼尿肌收縮作用。PES目前主要用于壓力性尿失禁的治療,并取得滿意療效。其在SCI后神經(jīng)源性膀胱治療方面研究較少[9—11]。本課題中,我們采用加拿大Thought公司生產(chǎn)的MyoTracPro二通道電刺激系統(tǒng),選擇治療參數(shù):脈寬200μs,通電/斷電比:4s/6s,波升/波降:1s/1s,波頻:20Hz。經(jīng)8周治療后結(jié)果顯示,PES治療配合常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練對(duì)SCI后神經(jīng)性膀胱的療效優(yōu)于常規(guī)的膀胱功能訓(xùn)練:聯(lián)合應(yīng)用PES療法與常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練不僅能減少漏尿次數(shù)和殘余尿,以及增加排尿量;同時(shí)能提高其生存質(zhì)量,改善下尿路癥狀,使患者對(duì)他人的依賴(lài)性降低,減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。PES治療神經(jīng)源性膀胱的原理,可能在于以下三方面[12—14]:①括約肌激活:通過(guò)刺激陰道或直腸,重建該部位神經(jīng)肌肉興奮性,以增強(qiáng)盆底肌及尿道周?chē)鷻M紋肌的功能,使尿道外括約肌收縮能力增強(qiáng),較長(zhǎng)時(shí)間電刺激后,還可增加盆底橫紋肌中抗疲勞的肌纖維數(shù)量;②膀胱抑制:刺激陰部神經(jīng)的傳入纖維,通過(guò)神經(jīng)元連接至骶髓逼尿肌核,抑制逼尿肌核興奮,再經(jīng)盆神經(jīng)傳至逼尿肌,抑制逼尿肌收縮,改善膀胱儲(chǔ)尿期功能;③電刺激沖動(dòng)上行至胸腰段,使交感神經(jīng)元興奮,α-腎上腺素能受體使膀