危重新生兒救治管理工作制度

目錄一、各級各類人員職責 3（1）、新生兒科主任職責： 4（2）、新生兒科主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）職責 5（3）、新生兒科主治醫(yī)師職責： 6（4）、新生兒科住院醫(yī)師職責 7二、危重新生兒救治中心制度 82、危重新生兒轉(zhuǎn)運制度： 83、入院管理制度 154、出院管理制度 165、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）制度 176、母乳喂養(yǎng)保障制度 187、產(chǎn)、兒科合作制度 198、醫(yī)療設備操作、管理制度 209、特殊藥品管理制度 2110、抗菌藥物分級使用管理制度 2211、安全管理制度 2612、不良預后處置管理制度 2913、醫(yī)療不良事件防范與處理制度 3014、醫(yī)療不良事件主動報告制度 3815、定期隨訪制度 4216、探視制度 4417、出生缺陷報告制度 4418、死亡報告卡管理制度 4519、死亡新生兒遺體處理制度 462、醫(yī)學倫理評審制度 48三、突發(fā)事件應急處置預案 55（一）、患兒發(fā)生嗆奶等窒息時的應急預案 55（二）、患兒發(fā)生墜床的應急預案 57（三）、患兒突發(fā)性猝死應急預案 60（四）、新生兒休克應急預案 62（五）、新生兒病房醫(yī)院感染應急管理預案 64（六）、輸液反應應急預案 66（七）、醫(yī)療不良事件應急預案 68（八）、醫(yī)療糾紛應急處置預案 72（九）、職業(yè)暴露應急預案 81（十）、醫(yī)院發(fā)生火災應急預案： 89（十一）、停水應急預案 97（十二）、停電應急預案 102各級各類人員職責（1）、新生兒科主任職責：1）、在院長及各有關(guān)職能部門領(lǐng)導下，全面負責本科的醫(yī)療、教學、科研、護理、預防、保健、宣傳、人才培養(yǎng)及行政管理工作。為本科各項管理工作的第一負責任人。2）、根據(jù)醫(yī)院工作要點，擬定本科工作計劃，組織實施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報。3）、對本科職工進行醫(yī)德教育，教育職工遵守安全操作程序，嚴格無菌操作；改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，嚴防醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。4）、組織本科職工學習政治和業(yè)務操作技術(shù)，協(xié)助院領(lǐng)導做好本科職工的業(yè)務考核、晉升、獎懲工作，安排實習生和進修人員的業(yè)務學習工作。5）、組織本科教學、審定科研課題設計，組織開展新技術(shù)的科學研究，吸取新技術(shù)應用于兒科診療工作。6）、指導本科醫(yī)務人員，做好診療登記，嚴格管理醫(yī)療病歷及診察資料，教育職工遵守保密規(guī)定。7）、定期查房指導下級醫(yī)生的醫(yī)療工作，組織病案討論及會診，對危重病人要及時組織人員進行搶救，及時解決醫(yī)療工作中的疑難問題。對于本科轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的病人，必須請示院領(lǐng)導同意后，方可轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院。8）、負責督促檢查衛(wèi)生宣傳、疫情報告工作；深入科室檢查業(yè)務工作開展情況與醫(yī)療保健工作任務完成情況，督促醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計工作，按期統(tǒng)計報送院辦公室。9）、負責本科室固定物品、器械、急救藥品的管理工作。10）、督促科室人員完成傳染病上報工作。11）、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。副主任協(xié)助主任負責相應的工作。（2）、新生兒科主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）職責1）、在科主任領(lǐng)導下，指導全科的醫(yī)療、教學、科研、護理、預防、保健、宣傳、人才培養(yǎng)及行政管理工作。2）、定期查房并親自參與指導急、重、疑、難病例的搶救處理與特殊、疑難、死亡病例的討論會診。同時，加強與患者的溝通交流，嚴格履行告知義務（術(shù)前分級談話、各項檢查等）3）、指導本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項醫(yī)療工作，有計劃的開展基本功訓練。4）、擔任教學、進修和實習人員的培訓工作。5）、定期參加門診工作。6）、運用國內(nèi)、外先進經(jīng)驗指導臨床實踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。7）、定期檢查病歷質(zhì)量。8）、指導全科結(jié)合臨床開展科學研究工作。副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責執(zhí)行。（3）、新生兒科主治醫(yī)師職責：1）、在科主任領(lǐng)導下，負責本科一定范圍的醫(yī)療、教學、科研、護理、預防、保健、宣傳、人才培養(yǎng)及行政管理工作。2）、認真執(zhí)行《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》。3）、嚴格遵守單位的一切規(guī)章制度。4）、愛崗敬業(yè)，按要求認真、及時、熱情、保質(zhì)保量地完成（本職崗位）各項工作，堅決杜絕推諉、敷衍、草率及不良行為發(fā)生。5）、要不斷加強政治思想理論和業(yè)務知識的學習，努力提高自身思想修養(yǎng)和業(yè)務技術(shù)水平。6）、服從領(lǐng)導分配，做好各項應激性工作。7）、對工作中需登記，歸檔的要及時完善，做好資料積累、學習經(jīng)驗，不斷改進，提出合理化建議。8）、在業(yè)務及上級醫(yī)師的指導下，承擔門診醫(yī)療、預防、保健等工作指導醫(yī)師處理一般疑難技術(shù)問題。（4）、新生兒科住院醫(yī)師職責：1）、在科主任領(lǐng)導和主治醫(yī)師指導下，負責完成指定的醫(yī)療工作。2）、認真執(zhí)行各項規(guī)章制度、診療常規(guī)和技術(shù)操作常規(guī)，合理使用抗生素，嚴防醫(yī)院感染與差錯事故。3）、擔任病房日常診斷治療工作，開寫醫(yī)囑，并檢查其執(zhí)行情況。4）、按時完成醫(yī)療文書書寫。檢查、改正實習醫(yī)師書寫的醫(yī)療文書。及時完成出院小結(jié)及出院病歷歸檔。5）、對所管病人應全面負責，在下班以前做好交班工作，重癥病人應床旁交班。6）、對所管病人每天至少上、下午各查房一次，上級醫(yī)師查房時，應詳細匯報病員的病情和診療意見，請他科會診時應陪同診視。7）、及時向主治醫(yī)師報告診斷、治療上的困難及病員的病情變化，提出需要轉(zhuǎn)院的意見。8）、防止感染、差錯事故、傳染病疫情流行，應積極處理，立即報告組長。9）、及時完成傳染病報告等各種上報材料。危重新生兒救治中心工作制度1.危重新生兒轉(zhuǎn)運制度：轉(zhuǎn)運指征一、我國新生兒轉(zhuǎn)運標準《實用新生兒學》1、早產(chǎn)兒：出生體重＜2000g或胎齡＜34周；2、呼吸窘迫：不論何種呼吸道疾患，有下列情況之一者：FiO2＞0.4仍缺氧者；需機械呼吸者；呼吸道有梗阻癥狀者；反復呼吸暫停者。3、循環(huán)衰竭：血壓低，少尿，皮膚充盈不佳者。4、窒息后：神經(jīng)系統(tǒng)異常（肌張力低、抽搐、抑制狀態(tài)）；酸中毒難以糾正；低血糖、低血鈣等代謝紊亂。5、外科疾患：膈疝，氣管食管瘺，胃腸道畸形等。6、產(chǎn)傷。7、先天性心臟病。8、其他：母糖尿?。恍律鷥喝苎?；宮內(nèi)發(fā)育遲緩；出血性疾?。粐乐馗腥镜?。還有其他需要監(jiān)護治療的高危兒。二、新生兒危重病例單項指標：凡符合下列指標一項或以上者可確診為新生兒危重病例1、需行氣管插管機械輔助呼吸者或反復呼吸暫停對刺激無反應者。2、嚴重心律紊亂，如陣發(fā)性室上性心動過速合并心力衰竭、心房撲動和心房纖顫、陣發(fā)性室性心動過速、心室撲動和纖顫、房室傳導阻滯（Ⅱ度Ⅱ型以上）、心室內(nèi)傳導阻滯（雙束支以上）。3、彌漫性血管內(nèi)凝血者。4、反復抽搐，經(jīng)處理抽搐仍持續(xù)24h以上不能緩解者。5、昏迷患兒，彈足底5次無反應。6、體溫≤30℃或＞41℃。7、硬腫面積≥70%。8、血糖＜1.1mmol/L（20mg/dl）9、有換血指征的高膽紅素血癥。10、出生體重≤1000克。三、轉(zhuǎn)運前的處理及判斷1、選擇一個就近、技術(shù)力量雄厚的上級醫(yī)院，及時通知上級醫(yī)院進行轉(zhuǎn)運。2、轉(zhuǎn)運前應積極治療、密切監(jiān)護和穩(wěn)定患兒的體內(nèi)環(huán)境，不能認為患兒馬上要被轉(zhuǎn)運而不聞不問。3、轉(zhuǎn)運前應對患兒的下列狀態(tài)作出判斷（1）、心血管功能：有無心力衰竭，什么原因引起？如有心衰則限制入液量，選用利尿劑及地高辛。皮膚灌注不好者，分析原因：失血？嚴重感染？心功能不全？酸堿紊亂？采取相應的措施，用多巴胺、碳酸氫鈉或機械呼吸等措施。若有嚴重心律失常，予相應藥物治療。（2）、肺部情況：呼吸功能如何（結(jié)合體格檢查及血氣分析），需否氣管插管？如存在缺氧，青紫應調(diào)整FiO2，做持續(xù)氣道正壓（CPAP）呼吸，若已做機械通氣則調(diào)整呼吸器參數(shù)，并應了解有無氣胸存在，作相應處理。（3）、了解體溫及環(huán)境溫度。（4）、了解生化/代謝狀態(tài)：如低血糖、酸中毒、低鈉血癥。低血糖，應迅速糾正，酸中毒者糾正至pH≥7.2低鈉血癥應逐漸糾正。（5）、有無重度細菌感染：根據(jù)病史、體檢、血白細胞計數(shù)及等檢查分析細菌感染的可能性，若考慮有細菌感染即應抽血培養(yǎng)，并開始抗生素治療。（6）、了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：是否過度興奮或抑制，有無顱內(nèi)出血？如有驚厥注射苯巴比妥。（7）、有無外科疾患。四、制定規(guī)范轉(zhuǎn)診同意書及轉(zhuǎn)運情況介紹1、轉(zhuǎn)診前要填寫轉(zhuǎn)診記錄單：包括病史、輔助檢查結(jié)果和治療進行詳細登記，有助于減少轉(zhuǎn)運風險及后續(xù)處理。2、向家長解釋患兒病情、轉(zhuǎn)院的原因、預后的估計和轉(zhuǎn)運風險等問題，取得家長的理解與合作是成功轉(zhuǎn)運的基礎(chǔ)。3、患者及其家屬的知情同意、醫(yī)院間資料的一致是減少醫(yī)療糾紛或在醫(yī)療糾紛中取得主動的關(guān)鍵。4、家長在轉(zhuǎn)運同意書簽字后才能轉(zhuǎn)運，對那些確屬無法挽救的患兒則不必轉(zhuǎn)運。5、轉(zhuǎn)運小組在返回時應帶患兒的X線片或CT片及病歷復印件。同族免疫性溶血，血小板減少等疾患時，應取母血10ml備檢驗之需。6、將患兒接回后填寫轉(zhuǎn)運記錄并小結(jié)本例轉(zhuǎn)運工作。五、轉(zhuǎn)運設備、藥品及人員：新生兒轉(zhuǎn)運救護車內(nèi)應設有：電源、氧氣、壓縮空氣、轉(zhuǎn)運暖箱、監(jiān)護儀（血壓監(jiān)測儀、體溫檢測儀、經(jīng)皮氧分壓儀、二氧化碳分壓儀）、呼吸器等。1、轉(zhuǎn)運暖箱：暖箱是轉(zhuǎn)運必不可少的設備，患兒能否保持正常體溫對預后有很大影響，它應能很好地固定在搶救車內(nèi)，并有安置呼吸器、心率、呼吸監(jiān)護儀、輸液泵等醫(yī)療器械的支架。轉(zhuǎn)運暖箱應有蓄電池，以便在無外接電源的條件下繼續(xù)工作。暖箱應預熱，超低出生體重兒的箱溫調(diào)節(jié)到35℃，箱溫應根據(jù)不同出生體重來設置。2、監(jiān)護儀：①具聲、光報警功能的心率、氧飽和度與呼吸監(jiān)護儀；②微量血糖監(jiān)測儀；③、血壓監(jiān)測儀；④體溫檢測儀；⑤經(jīng)皮氧分壓儀；⑥二氧化碳分壓儀等。3、呼吸器：有持續(xù)氣流、壓力限制，具有IPPV，IMV，PEEP/CPAP的通氣方式，并有濕化裝置，空氧混合儀的呼吸器。4、藥品包括：5%葡萄糖、10%葡萄糖、25%葡萄糖、生理鹽水、注射用水、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣、苯巴比妥、地高辛、地西泮、維生素K1、氨茶堿、肺表面活性物質(zhì)、白蛋白、泮庫溴銨（潘夫龍）、氨芐青霉素、頭孢噻肟、腎上腺素、異丙腎上腺、多巴胺、多巴酚丁胺、利多卡因、酚妥拉明、速尿、氫化可的松、肝素。5、人員：一般派新生兒科專業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過新生兒專業(yè)培訓的兒科醫(yī)師一名與合格的護士一名前往轉(zhuǎn)診醫(yī)院，接運病兒。六、轉(zhuǎn)運中病情的觀察和處理1、要保持所有轉(zhuǎn)運設備良好的工作狀態(tài)；2、持續(xù)監(jiān)測患兒生命體征，包括體溫、心率、呼吸、意識、肌張力及末梢循環(huán)情況；3、置暖箱保暖，根據(jù)患兒體重設定不同的溫度：＜1000g為36～35℃1000～1500g為35～34℃1501～2500g為34～33℃＞2500g為32～33℃4、注意患兒體位，予側(cè)臥位，防止嘔吐，及時清理呼吸道分泌物，保證氣道通暢，以安全帶縛好患兒身體，頭肩部保持同一水平線，盡量減少途中震蕩。5、將轉(zhuǎn)運暖箱與救護車呈垂直方向放置，鎖定箱輪，以減少途中顛簸對患兒腦部血流的影響。6、如途中患兒病情惡化，應將救護車暫停路邊進行搶救，待病情穩(wěn)定后繼續(xù)轉(zhuǎn)運。7、途中注意保持各種管道通暢，防止脫落及移位。8、需要氧療的患兒可選擇頭罩吸氧、氣囊面罩加壓給氧、人工輔助通氣及持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）等方式，但要進行氧療監(jiān)測。9、使用靜脈留置針穿刺技術(shù)迅速建立靜脈通路，方便急救用藥及補液。10、及時控制驚厥、降低顱內(nèi)壓、糾正酸中毒、低血糖，維持途中患兒的內(nèi)平衡。11、轉(zhuǎn)運外科疾患的病兒時要注意體位：（1）腦脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤取俯臥位；（2）后鼻孔閉鎖、小下頜畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯臥位；（3）食管閉鎖、氣管-食管瘺取半臥位；（4）膈疝取側(cè)臥位，正常側(cè)在上，并抬高頭部。胃腸道梗阻及膈疝患兒應放鼻胃管以減壓，隔15分鐘抽取內(nèi)容物一次；食管閉鎖者放引流管至食管盲端，應經(jīng)常抽取內(nèi)容物，口咽部亦要經(jīng)常吸引，以避免吸入。2、入院管理制度（1）、按照各類疾病收入住院治療標準制度或流程，由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院與否。（2）、每一個患者從門診、急診收入院時應有完整的記錄，應含有明確的住院日期、入院時患者身體狀態(tài)、精神狀況的評價，向患者進行說明，取得理解與同意。（3）、患者住院持門診、急診醫(yī)師簽署的住院證、本人身份證、醫(yī)療保險證或醫(yī)療保險卡到入院處辦理住院手續(xù)。（4）、急、危、重患者按照“先救治、后交費”原則優(yōu)先收治，不得拒收或推諉。各病區(qū)須保留1—2張急診床位，保證急危重患者的收治。（5）、門診設置住院患者服務處，解答住院患者相關(guān)問題，協(xié)助辦理住院手續(xù)。遇到行動不便、高齡等特殊患者，導診護士應護送至入院接診處。（6）、入院接診處辦理入院登記手續(xù)時，應錄入患者姓名、性別、年齡等基本信息，并測量體重、血壓、脈搏、呼吸等，收費處在辦理交費手續(xù)時應注明省、市、職工（居民）醫(yī)保、新農(nóng)合等情況。（7）、危重患者入院時，應由醫(yī)護人員用平車推送至病房，并與病區(qū)醫(yī)護人員進行床旁病情交接.（8）、病區(qū)護士對入院患兒及家屬應熱情接待，詳細介紹住院須知和病區(qū)環(huán)境，準備好住院病歷，并通知主管醫(yī)師進行檢查處理，同時將有關(guān)資料輸入計算機，對于醫(yī)保、職工（居民）醫(yī)保、新農(nóng)合患者應進行相關(guān)證件核查。3、出院管理制度（1）、患兒出院應由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并由兵房護理人員通知住院處辦理出院手續(xù)，并清點收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。（2）、醫(yī)師、護士有責任根據(jù)病情為出院患兒給予必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等信息服務。（3）、為出院患兒出具出院診斷證明，主要內(nèi)容包括：入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥以及出院的注意事項等。（4）、倡導并有計劃推行主管醫(yī)師對出院患者進行隨訪。（5）、病情不宜出院而患兒家屬要求自動出院者，醫(yī)師應加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說明無效者應報請科主任批準，由患兒家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文書后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主管醫(yī)師通知出院而不出院者，應通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。4、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入）制度（1）、凡因病情需要轉(zhuǎn)科的患者、經(jīng)被邀請科室會診、如同意轉(zhuǎn)科、應在轉(zhuǎn)入科室安排好床位后，方可轉(zhuǎn)科。（2）、決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師應先通知患兒家屬，明確告知轉(zhuǎn)科的原因、目的及轉(zhuǎn)科存在的風險，待患兒家屬同意后方可轉(zhuǎn)科；對于拒絕轉(zhuǎn)科的患兒家屬，要求明確告知不轉(zhuǎn)科存在的風險，并要求患兒家屬簽字。（3）、轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師書寫“轉(zhuǎn)科記錄”，評估轉(zhuǎn)運途中可能存在的風險、并做好相應準備；病區(qū)護士結(jié)清賬目并轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系妥當后，由工作人員攜帶全份病歷及有關(guān)資料護送患者到轉(zhuǎn)入科室、必要時應有主管醫(yī)師和護士護送，并當面將患者特殊情況進行交班。（4）、轉(zhuǎn)入科室主管醫(yī)師在患兒轉(zhuǎn)入后詳細詢問病史、檢查患兒，做出診斷和治療計劃，并及時寫好“轉(zhuǎn)入記錄”。（5）、如轉(zhuǎn)科患兒患有2中以上不同疾病或在原有疾病尚未治愈，而必須轉(zhuǎn)入他科治療時，轉(zhuǎn)出科應在病史中對原有疾病的診療意見交代清楚，必要時應進行隨訪。（6）、感染性疾病科患者需轉(zhuǎn)他科時，應在患兒傳染期過后，方可轉(zhuǎn)出。其他科發(fā)現(xiàn)患兒有傳染病需隔離診治示，應經(jīng)感染性疾病科醫(yī)師會診確診后轉(zhuǎn)感染性疾病科，未明確前可由雙方醫(yī)師協(xié)商，對患兒先采取床邊隔離及相應消毒措施。5、母乳喂養(yǎng)保障制度（1）、全科室醫(yī)護人員認真執(zhí)行本院有關(guān)母乳喂養(yǎng)的政策，提高實施母乳喂養(yǎng)的認識，落實醫(yī)院實施母乳喂養(yǎng)的規(guī)定。（2）、加強技術(shù)培訓工作，提高母乳喂養(yǎng)的指導水平，本科室人員必須經(jīng)過18小時培訓3小時實習合格后方可上崗，新進人員接受培訓，并要合格才能上崗。（3）、認真落實新生兒科工作制度，管理措施，為母乳喂養(yǎng)和母嬰同室創(chuàng)造良好的環(huán)境和條件，除有醫(yī)療指征外，一律實行24小時母嬰同室。（4）、除有母乳喂養(yǎng)禁忌癥外，本院出生的病理新生兒均實行母乳喂養(yǎng)，醫(yī)護人員認真指導哺乳方法及有關(guān)知識。（5）、在母乳或嬰兒有傳染病需要隔離時，母乳應在隔離期間堅持擠奶，保持泌乳狀態(tài)，以利隔離期后繼續(xù)哺乳。（6）、醫(yī)護人員應認真監(jiān)督，除母乳外禁止給新生兒用糖水及任何食物，除非有醫(yī)療指征外，禁止使用奶瓶和橡皮奶頭或其做安慰物，更不能宣傳或使用母乳代用品。6、產(chǎn)、兒科合作制度依據(jù)上級文件精神，為提高圍生保健水平，降低窒息、早產(chǎn)兒及其并發(fā)癥發(fā)生率，降低嬰兒死亡率及兒童死亡率，加強產(chǎn)兒科醫(yī)生產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后各時期的密切合作，特制定本制度。（1）、高危孕婦定期會診制度：對高危孕產(chǎn)婦，當宮內(nèi)條件不適宜胎兒生存，并威脅到孕婦生命安全時，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有技術(shù)力量，產(chǎn)科與兒科醫(yī)生共同協(xié)商，決定使胎兒及時娩出還是宮內(nèi)轉(zhuǎn)運。（2）、所有高危孕產(chǎn)婦分娩時均有兒科醫(yī)生到場，24小時隨叫隨到，做好復蘇和搶救準備，并做好及時轉(zhuǎn)運準備。（3）、兒科醫(yī)生堅持每天到產(chǎn)科查房，密切觀察新生兒生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)新生兒異常情況及時處理，發(fā)現(xiàn)危重兒及時會診治療，及時阻斷了新生兒疾病的發(fā)展，必要時轉(zhuǎn)院。（4）、對新生兒分娩后重點觀察4小時，尤其是Apgar評分低、母有糖尿病、母親產(chǎn)前曾有發(fā)熱或有胎膜早破史等新生兒，避免母嬰同室內(nèi)新生兒急癥的發(fā)生。兒科醫(yī)生對母嬰同室的嬰兒進行每日的查房，定期培訓母嬰同室護理人員，并與產(chǎn)科醫(yī)生及護理人員及時交流產(chǎn)婦及嬰兒情況共同管理。（5）、加強培訓醫(yī)護人員的窒息復蘇、新生兒常見疾病的早期診斷、新生兒護理等知識。7、醫(yī)療設備操作、管理制度（1）、科室必須設立兼職或?qū)Ｂ氃O備管理人員，負責儀器設備的申請購置、儀器保管、日常維護、使用指導、安全檢查、設各定期核對、信息反饋及報廢等工作。（2）、所有的儀器設備必須建立操作規(guī)程，保養(yǎng)維護制度，并認真做好使用情況登記，保證性能良好，發(fā)現(xiàn)問題及時修理。對大型貴重儀器設備應安排專人負責。（3）、高、精、稀缺儀器必須有專人操作使用，定期檢查未經(jīng)技術(shù)訓練之人不得使用儀器。（4）、儀器使用前應組織學習，充分掌握新儀器的性能和使用方法，各項儀器建立使用說明卡，掛于儀器上。（5）、定期清理呼吸機管道，監(jiān)護儀導聯(lián)線及血壓計袖帶，保證搶救設備完好率為100％。（6）、儀器設備原則上不外借，特殊情況必須經(jīng)設備科同意，院領(lǐng)導審批后方能外借。8、特殊藥品管理制度（1）、病室應設置毒麻藥品專廚、專屜加鎖進行管理并指定專人負責，按需要固定基數(shù)，由醫(yī)師開出處方，向藥房領(lǐng)回。（2）、領(lǐng)用時應有專用處方，交接班應認真按數(shù)清點。（3）、定時清點并檢查藥品質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期等現(xiàn)象，不得使用，所有安瓿藥必須有原裝盒保存。（4）、毒麻藥品除設有交接班本外，還須有使用登記本，用后登記并保留安瓿備查，如有剩余藥液，須經(jīng)第二人核實后方可丟棄。（5）、調(diào)配毒麻藥品時，劑量要準確，盡量做到相互核對，禁止估量配藥。（6）、用毒麻藥品時應單獨處方開寫，并用藥品全稱，一律不得縮寫，一次處方總量不得超過一日極量，其一次量不得超過常用劑量，超量使用時，必須由處方醫(yī)師另行簽字，以示負責。（7）、此類藥品無瓶簽或瓶簽模糊不清發(fā)生懷疑時需進行分析鑒定，無誤后才能使用，數(shù)量少不值得分析時，按規(guī)定報廢銷毀。（8）、負責毒麻藥品的保管人員，調(diào)動時需辦理交接手續(xù)方可調(diào)離，如有數(shù)量差錯，必須認真查清，根據(jù)情況給予妥善處理。9、抗菌藥物分級使用管理制度（一）、抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標準如下：1、非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；2、限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；3、特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：（1）具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；（2）需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；（3）療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；（4）價格昂貴的抗菌藥物。（二）、預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。（三）、對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。（四）、臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權(quán)醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)臨床藥師擔任。（五）、緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1天用量，同時應在病程記錄中說明越級使用的原因。如果需要繼續(xù)使用，必須經(jīng)上級醫(yī)師會診同意使用該級別級抗菌藥物后，由具有相應處方權(quán)限的醫(yī)師開具處方、醫(yī)囑。（六）、嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例（不超過10%）。（七）、利用信息化手段，促進抗菌藥物合理應用。1、如抗菌藥物使用人員權(quán)限（抗菌藥物的分級管理，有相應資格的醫(yī)師才能開具相應級別的抗菌藥物、特殊使用級的抗菌藥物經(jīng)會診后，要使用的，根據(jù)會診結(jié)論，由具有相應處方權(quán)限的醫(yī)師開具處方、醫(yī)囑）2、處方審核系統(tǒng)（自動識別處方的合理性、提示處方醫(yī)師藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應等）3、I類清潔切口（特別是4類代表手術(shù)）抗菌藥物使用的規(guī)范管理，對I類切口使用抗菌藥物（預防）作嚴格限制，衛(wèi)生部規(guī)定預防用藥不超過30%。7種原則上不預防使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)（甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動脈內(nèi)膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手術(shù)）非特殊情況下一般不預防用藥。凡是I類切口需要預防使用抗菌藥物時，應在病程記錄上寫明原因（僅在下列情況時可考慮預防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群；（5）糖尿病患者（6）腫瘤化療患者。同時用藥時間控制在24小時內(nèi)，特殊情況下延長至48小時。4、門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。10、安全管理制度（1）、加強職業(yè)道德教育，認真學習《醫(yī)務人員職業(yè)道德規(guī)范及實施辦法》，認真履行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十二條規(guī)定的五項義務。（2）、嚴格遵守《醫(yī)療事故處理條例》第二章規(guī)定的醫(yī)療事故預防與處置的各項規(guī)定，嚴格做到本章所規(guī)定的一個必須，一個嚴禁和二十三個應當履行的職責。（3）、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅持醫(yī)療管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。（4）、努力提高醫(yī)療安全意識，強化觀念。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護理規(guī)范和常規(guī)。落實醫(yī)療安全責任目標。（5）、嚴格執(zhí)行首診負責制、會診轉(zhuǎn)診制、危重病人搶救制、值班、交接班制度、三級醫(yī)師查房制度、術(shù)前談話制度、手術(shù)分級和手術(shù)審批制度，重大手術(shù)、疑難、死亡病例討論等醫(yī)療制度。（6）、嚴格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，及時、真實、完整、正確書寫病歷。嚴格執(zhí)行知情同意的原則，切實履行告知義務，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、決定權(quán)。（7）、科主任、主任（副主任）醫(yī)師定期門診，主治、高年資醫(yī)師門診把關(guān)?？剖乙贫ㄏ鄳陌踩t(yī)療防范措施，強調(diào)崗位責任制，人人在崗在位，隨叫隨到。（8）、急診科按各科搶救常規(guī)進行搶救，搶救常規(guī)圖表上墻。做好急診登記，保管好留觀病歷。（9）、護理部、藥房嚴格執(zhí)行查對制度，嚴防發(fā)錯藥、配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標簽、寫錯用法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽性或需做皮試而未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師更正后方能發(fā)藥。（10）、保障搶救藥品供應。急救器材、藥品定量、定位、定人管理，使之處于應急狀態(tài)。（11）、麻醉、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。（12）、嚴格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定。（13）、嚴格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發(fā)血、輸血等相關(guān)規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。（14）、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。加強與臨床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。（15）、加強對進修生、實習生管理，嚴格執(zhí)行進修生、實習生帶教的有關(guān)規(guī)定。（16）、嚴格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預案、醫(yī)療事故處理預案和醫(yī)院急救預案，防患于未然。（17）、堅持醫(yī)療缺陷、事故登記、報告、討論、處理制度。（18）、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實際出發(fā)，切實加強醫(yī)療安全防范。（19）、嚴格執(zhí)行病歷保管、借閱、復印制度。（20）、堅持開好每季安全醫(yī)療例會，分析缺陷、差錯、事故所致醫(yī)療糾紛原因，及時提出整改意見，把醫(yī)療安全落實到實處。11、不良預后處置管理制度（1）、醫(yī)療不良事件發(fā)生后，當時科室和當事人必須在24小時內(nèi)就事實經(jīng)過寫書面報告，同時提出初步處理意見，上報主管領(lǐng)導或主管職能部門。（2）、醫(yī)療體系的糾紛由醫(yī)務科、醫(yī)療不良事件管理委員會適時組織本院醫(yī)療事故鑒定委員會，按照《醫(yī)療事故處理條例》的相關(guān)規(guī)定進行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對糾紛原因做出初步鑒定。（3）、非醫(yī)療體系的糾紛由其主管職能部門組織相關(guān)部門進行調(diào)查。（4）、醫(yī)院根據(jù)本院初步鑒定對醫(yī)療糾紛、當時科室和當事人進行處理。（5）、患方、當時科室或當事人對本院初步鑒定有異議的，可申請進行醫(yī)學鑒定或司法鑒定，醫(yī)院根據(jù)鑒定結(jié)果進行處理。（6）、當時科室和當事人必須配合完成醫(yī)院或鑒定機構(gòu)的調(diào)查處理。12、不良事件防范與報告制度第一條總則1、為了正確防范與處理醫(yī)療不良事件，保護患者、醫(yī)院、醫(yī)療機構(gòu)工作人員的合法權(quán)益，維護醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進醫(yī)學科學的發(fā)展，特制定本制度。2、本制度所稱醫(yī)療不良事件，是指醫(yī)療機構(gòu)工作人員在工作中，因工作行為、服務態(tài)度及患方因素造成的患者或患者家屬不滿導致的事件。第二條防范1、加強醫(yī)德教育和自我修養(yǎng)，做到一切從病人利益出發(fā)，改善服務態(tài)度，建立良好醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療不良事件發(fā)生。2、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。3、醫(yī)務人員必須嚴格執(zhí)行病歷書寫、保管的有關(guān)規(guī)定。如有發(fā)生不良事件跡象，應及時向所在科室領(lǐng)導及上級主管部門報告。4、在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員應當將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但應當避免對患者產(chǎn)生不利后果。5、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，醫(yī)務人員必須本著人道主義的原則，對病人進行正常的診療。6、醫(yī)療機構(gòu)非醫(yī)務工作人員在工作中，必須嚴格遵守法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，恪守服務職業(yè)道德。7、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，工作人員應當遵照應急預案立即進行處理。第三條醫(yī)療不良事件處理應急預案1、醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應立即向主管部門及醫(yī)療糾紛管理委員會報告，隱匿不報者，將承擔可能引起的一切后果。2、由醫(yī)療問題所致的醫(yī)療不良事件，科室應先調(diào)查，迅速采取有效的處理措施，控制事態(tài)，爭取科室內(nèi)解決，防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬認真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關(guān)問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。非醫(yī)療體系的不良事件由其主管職能部門組織相關(guān)部門進行調(diào)查。3、主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應積極向當事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。4、主管部門參與協(xié)商解決的，如患者不能接受，請患者就問題的認識和要求提供書面的材料；然后找有關(guān)責任人調(diào)查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，向分管副院長匯報，與患者協(xié)商處理意見，如患者接受，處理到此終止。5、對主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療不良事件，建議患者或家屬按法定程序進行醫(yī)學鑒定或者向法院起訴。6、當事科室指定專人和律師代表出席醫(yī)療事故鑒定會及庭審，必要時職能部門陪同。當事科室在一周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見。7、主管部門及醫(yī)療糾紛管理委員會在解決過程中，組織本院醫(yī)療事故鑒定成員按照程序?qū)κ录闆r做出鑒定。8、醫(yī)療主管部門及醫(yī)療不良事件管理委員會根據(jù)醫(yī)療糾紛的性質(zhì)對科室和個人提出行政處理意見，并提請院辦工會決定。9、啟動程序做好全院的安全管理-走訪調(diào)查-發(fā)現(xiàn)群體性突發(fā)事件-上報保衛(wèi)科或總值班-控制事件范圍-做好說服、疏導工作-防止突發(fā)事件的升級-無法控制撥打“110”。（1）職能科室接到報告電話或其他方式的通知后，首先了解事件發(fā)生的科室、時間、地點、大概人員數(shù)量，做好詳細記錄（2）及時向值班院長、醫(yī)務科、護理部報告：夜間及節(jié)假日向總值班報告。詳細匯報記錄內(nèi)容。（3）必要時打110電話報警。（4）通知有關(guān)科室準備好搶救藥品、器材、做好院內(nèi)院外的應急準備工作，醫(yī)院及時向有關(guān)上級領(lǐng)導匯報。（5）各科室要堅守崗位，在科人員要隨叫隨到，通過通訊工具與搶救小組保持聯(lián)系。10、信息報告與情況反饋程序：立即向院總值班和院領(lǐng)導匯報大致情況，醫(yī)院按照不良事件事件信息報告和信息發(fā)布的原則、程序和時限要求，立即向上級有關(guān)部門將事件發(fā)生的時間、地點、大致發(fā)生的原因等情況反饋給各有關(guān)部門。第四條醫(yī)療不良事件處理原則和方法1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭，要及時溝通，善于疏導，盡量做到事不出科，避免事態(tài)擴大。2、依法處理。對已發(fā)生的醫(yī)療不良事件，動員患方按照《醫(yī)療事故處理條例》進行處理：對不聽勸解、故意鬧事者，及時報告保衛(wèi)科和公安機關(guān)，必要時直接撥打110報警，由警方介入處理。3、保護自身安全，不與患方發(fā)生正面沖突，如遇人身攻擊，必須在有理的條件下實施正當防衛(wèi)；實施正當防衛(wèi)要有對已有利的證據(jù)，注意方式、方法，要有理有利有節(jié)，不能超過必要的限度。4、對于惡意鬧事者，要保護現(xiàn)場，及時收集、固定證據(jù)：（1）遇打砸醫(yī)院設施、設備，侵害人身的保護好現(xiàn)場，應當主動利用攝像、攝影、錄音收集、固定證據(jù)。（2）注意收集現(xiàn)場的證人證言。（3）報告公安機關(guān)時要作好電話記錄。（4）不能因保護現(xiàn)場拖延對受傷人員的救治。5、醫(yī)院內(nèi)設置的保衛(wèi)科。要主動配合警方確保醫(yī)護人員的人身安全。6、必要時邀請人大代表、媒體監(jiān)督處理。第五條調(diào)查處理1、醫(yī)療不良事件發(fā)生后，當事科室和當事人必須在24小時內(nèi)就事實經(jīng)過寫書面報告，同時提出初步處理意見，上報主管領(lǐng)導或主管職能部門。2、醫(yī)療體系的不良事件由醫(yī)務科及醫(yī)療不良事件管理機構(gòu)適時組織本院相關(guān)專家，按照《醫(yī)療事件處理條例》的相關(guān)規(guī)定進行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對糾紛原因作出初步鑒定。3、非醫(yī)療體系的不良事件由其主管職能部門組織相關(guān)部門進行處理。4、醫(yī)院根據(jù)本院初步鑒定對醫(yī)療不良事件、當事科室和當事人進行處理。5、患方、當事科室或當事人對本院初步鑒定有異議的，可申請進行醫(yī)學鑒定或司法鑒定，醫(yī)院根據(jù)鑒定結(jié)果進行處理。6、當事科室和當事人必須配合完成醫(yī)院或鑒定機構(gòu)的調(diào)查處理。第六條獎則1、設立年度安全獎：在年終評選出年度安全先進臨床科室進行獎勵。2、設立安全協(xié)調(diào)獎：對存在嚴重違反操作規(guī)程或因服務態(tài)度惡劣引發(fā)的醫(yī)療不良事件，或經(jīng)醫(yī)學鑒定、司法鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的，但經(jīng)非當事科室或當事人積極協(xié)調(diào)沒有給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失的，對協(xié)調(diào)人進行獎勵。第七條罰則1、對發(fā)生不良事件的科室，根據(jù)醫(yī)院初步鑒定結(jié)果，對存在違反操作規(guī)程或因服務態(tài)度引發(fā)的醫(yī)療不良事件，對當事科室和當事人給予處罰。2、經(jīng)醫(yī)院初步鑒定，醫(yī)療機構(gòu)工作人員對醫(yī)療不良事件的發(fā)生負有一定責任的，當事人下崗學習1-6個月，當事科室和當事人各負擔部分經(jīng)濟損失。3、經(jīng)醫(yī)院初步鑒定，對醫(yī)療機構(gòu)工作人員在工作中存在嚴重違反操作規(guī)程、或因服務態(tài)度惡劣引發(fā)的醫(yī)療不良事件，或經(jīng)醫(yī)學鑒定、司法鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的，當事人下崗學習6-12個月，并按一定比例負擔部分經(jīng)濟損失。4、情節(jié)嚴重的，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)進行處罰。第八條附則1、以下情況當事科室和當事人免于負擔經(jīng)濟損失：（1）經(jīng)報醫(yī)院同意的科研性項目或創(chuàng)新性項目，不存在人為責任的。（2）在緊急情況下為搶救患者生命，報院領(lǐng)導或主管職能部門批準的采取緊急醫(yī)療措施引發(fā)的。（3）在現(xiàn)有的醫(yī)學科學技術(shù)條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的醫(yī)療意外的。（4）經(jīng)醫(yī)院初步鑒定，當事科室或當事人沒有責任的。（5）經(jīng)醫(yī)學鑒定、司法鑒定機構(gòu)鑒定不承擔責任的。（6）因不可抗力造成的。（7）對存在嚴重違反操作規(guī)程或因服務態(tài)度惡劣引發(fā)的醫(yī)療不良事件，或經(jīng)醫(yī)學鑒定、司法鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的，但經(jīng)當事科室或當事人積極協(xié)調(diào)沒有給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失的。2、醫(yī)療不良事件調(diào)查、處罰、落實，由各體系主管部門實施。3、本制度自公布之日起施行，適用于施行后發(fā)生的醫(yī)療不良事件。4、本制度規(guī)定以外的，比照相關(guān)法律執(zhí)行。13、醫(yī)療不良事件主動報告制度為了鼓勵全院職工及時、主動報告醫(yī)療不良事件，通過及時分析原因，采取相應措施，最大限度地避免類似事件的發(fā)生，以達到持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的目的，特制定我院醫(yī)療不良事件報告制度。一、醫(yī)療不良事件的定義分類醫(yī)療不良事件是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。醫(yī)療不良事件等級劃分：按事件的嚴重程度分4個等級。Ⅰ級事件（警訓事件）——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）——雖發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何危害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（臨界錯誤事件）——由于及時發(fā)現(xiàn)，錯誤在對患者實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫(yī)療護理服務。二、醫(yī)療不良事件所屬類別根據(jù)醫(yī)療（安全）不良事件所屬類別不同，劃分為7類：1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴重漏診、錯誤治療、治療不及時、院內(nèi)感染等。2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不良反應、輸液反應、輸血反應等。3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、失蹤、猝死等。4、輔助檢查問題：包括報告錯誤、標本丟失、標本錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等。5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和手術(shù)方式選擇錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械遺留在體內(nèi)、住院期間同一病人的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事件等。6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)患行為沖突等。7、其他非上列導致醫(yī)療不良后果的事件。三、報告管理醫(yī)療不良事件由醫(yī)院指定部門統(tǒng)一收集管理。遵循誰主管誰負責的原則，按事件類別指定對口部門調(diào)查、核查，無法確定對口部門的，報主管院長。1、醫(yī)療不良事件對口管理部門：醫(yī)務科。2、護理不良事件對口管理部門：護理部。3、感染相關(guān)不良事件對口管理部門：感控科。4、藥品不良事件對口管理部門：藥劑科。5、器械不良事件對口管理部門：設備科。6、設施不良事件、安全不良事件對口管理部門：后勤科。7、服務及行風不良事件對口管理部門：紀檢科。四、報告要求《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》規(guī)定：醫(yī)療不良事件報告分A、B、C級，具體分級情況如下：C級標準：1、要求各科醫(yī)務人員熟知醫(yī)療不良事件報告制度與流程。2、醫(yī)務人員積極參加不良事件報告制度的教育和培訓。3、醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率達到100%。4、每百張床位年報告?10件，B級標準：除符合“C”標準外，應達到1、有指定部門統(tǒng)一收集、管理醫(yī)療安全不良事件。2、有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全不良事件。3、對醫(yī)療安全不良事件有分析，采取防范措施。4、每百張床位年報告?15件，5、全院職工對不良事件報告制度的知曉率達到100%。A級標準：除符合“B”外，應達到1、建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全不良事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2、每百張床位年報告?20件。3、持續(xù)改進安全不良事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。各級標準達標要求見《醫(yī)療不良事件獎懲機制》第五條。五、報告形式（一）緊急電話報告。僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死亡等）緊急情況使用，要求在6小時內(nèi)上報，但不作為最后報告。電話報告后必須在24小時內(nèi)填寫《不良事件報告表》。醫(yī)療不良事件發(fā)生后一周內(nèi)，科主任、護士長負責組織科內(nèi)討論，討論發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議，并填寫《科室討論意見表》。（二）書面報告。按規(guī)定時間完整填寫醫(yī)院《不良事件報告表》及《科室討論意見表》。六、報告核查對口管理部門在接到《不良事件報告表》后，在一周內(nèi)進行調(diào)查核查，并報醫(yī)院指定部門。12、定期隨訪制度（1）、科室要建立出院病人信息檔案：內(nèi)容應包括：姓名、單位、住址、聯(lián)系電話，住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容。（2）、隨訪范圍：所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復和定期復診的患者均在隨訪范圍內(nèi)。（3）、隨訪要求：1）、科室要指定專人負責隨訪工作。2）、隨訪范圍內(nèi)病人在出院3-5天內(nèi)進行第一次隨訪，特殊病人根據(jù)需要隨時隨訪，隨訪范圍內(nèi)病人至少隨訪1次以上。（4）、隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、書信聯(lián)系等。（5）、隨訪內(nèi)容包括：一是了解出院病人出院后的治療效果、病情變化和恢復情況，指導病人如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導；二是進行住院滿意度調(diào)查并征求病人及家屬的建議和意見。（6）、醫(yī)院和科室向社會公布醫(yī)療和咨詢服務電話，接受健康咨詢、預約專家、預約檢查。（7）、工作人員應耐心解答病員及家屬的有關(guān)咨詢，凡屬專業(yè)性較強的問題不能準確回答的，要很禮貌的告訴對方找有關(guān)科室或?qū)＜易稍儯⒏嬷?lián)系方式。（8）、醫(yī)院定期召開患者座談會，征求社會和病人的意見和建議；傾聽患者提出的合理化建議，改善醫(yī)院的服務質(zhì)量。（9）、醫(yī)院職能部門定期、不定期抽查隨訪情況，對隨訪制度落實較差、隨訪情況低于隨訪要求的，將分別給予通報批評、扣分、罰款處理。13、探視制度（1）、患兒入院時值班護士與主治醫(yī)師一同應向家長簡明扼要介紹探視制度，設備及患兒病情。（2）、NICU每日12：00:-12:30為探視時間，由NICU護士與家屬溝通，告知患兒在院期間的基本情況，滿足患兒家屬的心理需求。（3）、家長在探視間看過寶寶后，到接待室由主治醫(yī)師負責接待。詳細告知患兒病情并解答問題，對于病情特別危重的患兒，我們每天早上查房后會主動和家屬聯(lián)系，告知患兒目前病情發(fā)展狀況及治療方案，充分維護患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。14、出生缺陷報告制度（1）、建立新生兒出生缺陷登記簿，如實填寫圍產(chǎn)兒出生缺陷登記表每月定期上報。（2）、分娩室發(fā)現(xiàn)出生缺陷兒應在24小時內(nèi)報告本科出生缺陷檢測負責人，并做好表、卡、冊的原始登記。（3）、一旦發(fā)現(xiàn)并確診的出生缺陷兒或殘疾兒童，在家屬知情同意的情況下注意出生缺陷病例或疑似病例照片。（4）、無法確診的報告科負責人，在24小時內(nèi)組織上級醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)師及新生兒醫(yī)師會診。（5）、已經(jīng)確診的出生缺陷兒告知家屬到上級醫(yī)院進一步診斷或治療糾正。（6）、加強相關(guān)科室醫(yī)務人員專業(yè)知識培訓，做到不錯報、漏報或遲報。15、死亡報告卡管理制度（1）、醫(yī)院各科均應設立死亡病例登記報告本。（2）、值班醫(yī)師發(fā)現(xiàn)死亡病例立即填寫居民死亡醫(yī)學證明書，報告至醫(yī)院感染管理科。（3）、居民死亡醫(yī)學證明書內(nèi)容及相關(guān)信息要詳細填寫，不得漏項，不能遲報、漏報。（4）、醫(yī)院感染管理科在接到居民死亡醫(yī)學證明書后，7日內(nèi)進行網(wǎng)絡直報，保證及時準確。（5）、各科室主任為責任人，負責督促本科室死亡病例的報告，審核工作，要切實負責。（6）、醫(yī)務科、感染管理科組織巡查、督導，提高報告率，發(fā)現(xiàn)不報或違犯此規(guī)章制度者與科室的綜合目標掛鉤，進行獎罰處理。（7）、配合市、區(qū)及疾控中心按時完成開展的死亡調(diào)查及監(jiān)測工作。16、死亡新生兒遺體處理制度（1）、尊重生命尊嚴，尊重少數(shù)民族的喪葬習俗，尊重宗教習俗，提供人文關(guān)懷服務。（2）、將胎兒遺體、嬰兒遺體納入遺體管理，依據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)殯葬管理條例》的規(guī)定，交由家屬妥善處理。嚴禁將嬰兒遺體按醫(yī)療廢物實施處理。因患傳染病死亡的，按照《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定處理。（3）、在醫(yī)院因引產(chǎn)、死胎等原因產(chǎn)生的胎兒遺體，有手術(shù)醫(yī)師向產(chǎn)婦及家屬展示后，及時將胎兒遺體轉(zhuǎn)運至太平間，告知產(chǎn)婦及家屬須按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)殯葬管理條例》處理胎兒遺體，也可以授權(quán)委托醫(yī)院處理。（4）、嬰兒死亡后由所在科室出具《死亡通知書》，及時將嬰兒遺體移送太平間，告知死者家屬須按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)殯葬管理條例》處置嬰兒遺體，也可以授權(quán)委托醫(yī)院處理。（5）、家屬授權(quán)委托醫(yī)院處理的，須簽署《知情同意書》及相應的《授權(quán)委托書》，醫(yī)院按《內(nèi)蒙古自治區(qū)殯葬管理條例》及時通知火葬場火化，相關(guān)費用由死者家屬承擔。（6）、被死者家屬遺棄在醫(yī)院、而且在規(guī)定時間內(nèi)無人認領(lǐng)的胎兒遺體、嬰兒遺體，醫(yī)院通知縣公安局，有現(xiàn)（市、區(qū)）以上司法機關(guān)出具火化通知，按無名尸處理。（7）、根據(jù)《尸體出入境和尸體處理的管理規(guī)定》，嚴禁醫(yī)務人員從事尸體買賣和各種盈利性活動，對違反規(guī)定的工作人員要進行嚴肅查處。（8）、對拒絕、阻礙殯葬管理工作人員依法執(zhí)行公務或者侮辱、毆打管理人員的、由公安局依照《中華人民共和國治安管理處罰條例》給予處理，構(gòu)成犯罪的、依法追究刑事責任。17、醫(yī)學倫理委員會工作制度基于生命健康科學和創(chuàng)新的生物技術(shù)所取得的快速發(fā)展，面對醫(yī)療、科學技術(shù)、衛(wèi)生政策迅速發(fā)展所帶來一系列生命倫理問題，醫(yī)院倫理委員會在提升以病人為中心的服務和在涉及人體生命的道德與倫理問題的實踐中發(fā)揮積極重要的作用，加強醫(yī)學倫理道德建設，促進生命倫理學原則與現(xiàn)代生物醫(yī)學實踐緊密結(jié)合，是醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的需要。第一章總則第一條醫(yī)院倫理委員會是在院長領(lǐng)導下，為發(fā)展在本醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)學倫理問題進行醫(yī)學倫理決策的咨詢機構(gòu)。第二條醫(yī)院倫理委員會遵守赫爾辛基宣言規(guī)定，要遵循國際公認的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合法、獨立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。第三條醫(yī)院倫理委員會以維護人的健康利益、促進醫(yī)學科學進步、提高以病人為中心的服務意識為工作目標，兼顧醫(yī)患雙方的利益，積極促進醫(yī)院生命倫理學的實施與發(fā)展。第二章組織機構(gòu)及職責第四條醫(yī)院倫理委員會由一定數(shù)量(7-11人)的醫(yī)、護、藥、醫(yī)技科技人員、醫(yī)院管理工作者、法律工作者、醫(yī)學心理工作者及社會工作者(必要時可聘請社會及宗教工作者)組成，設主任委員一人、副主任委員二人，委員若干人。第五條醫(yī)院倫理委員會委員實行任期制，任期三年?？梢赃B任。委員可根據(jù)需要有所變更。如有變動，應及時補充，以保證足夠數(shù)量的委員開展工作。第六條倫理委員會成員應接受有關(guān)生命倫理學和衛(wèi)生法的教育和培訓，委員會應制定培訓計劃，以不斷提升委員的素質(zhì)和能力。第七條倫理委員會設秘書1－2名，負責受理倫理審查項目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及其它日常工作。第三章任務第八條醫(yī)院倫理委員會的主要任務是維護患者及醫(yī)務工作者的權(quán)益，論證本院的醫(yī)學倫理及生命倫理問題，開展生命倫理學普及教育活動，對涉及人體或人體標本的項目進行倫理審查和批準，并提供咨詢服務。第九條評價、論證本院開展的涉及人體試驗的科學研究課題的倫理依據(jù)，貫徹知情同意原則，審查知情同意文件，對研究課題提出倫理決策的指導性建議。第十條討論、論證本院臨床實踐中遇到的生命倫理難題，提出倫理咨詢意見。第十一條對本院已經(jīng)實施或即將引進的醫(yī)學創(chuàng)新技術(shù)；對已經(jīng)開展或即將開展的重大醫(yī)療技術(shù)；對醫(yī)務人員或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求；對院長提出委托的事件，進行生命倫理的討論、論證。第四章工作程序第十二條醫(yī)院倫理委員會接受委托人咨詢論證的文件必須由委托人提出申請，填寫申請表并提供完整的資料及委托目的。第十三條醫(yī)院倫理委員會采取閱卷，實地考察調(diào)查、聽證等方式，對項目或事件進行全面了解。第十四條醫(yī)院倫理委員會的例會程序為：（1）介紹被論證事件的原本（2）查驗有關(guān)論據(jù)（3）提問（4）論證（5）表決。第十五條醫(yī)院倫理委員會根據(jù)所論證項目或事件的情況，可邀請有關(guān)領(lǐng)域的專家參加討論，論證。第十六條醫(yī)院倫理委員會論證的事件如與委員會委員有關(guān)時，該委員應回避。第十七條醫(yī)院倫理委員會接受院長提出的咨詢，需將所論證的結(jié)果以記要的形式，由參會委員簽名，向院長提出咨詢報告，供院長決策參考。第十八條醫(yī)院倫理委員會及其成員，對于論證事件中的醫(yī)學倫理咨詢意見，只作為討論意見記錄在案，供決策參考，不具有直接行政效力。第五章跟蹤審查第十九條倫理委員會對所有批準的研究進展進行跟蹤審查，從作出決定開始直到研究終止。第二十條跟蹤審查的形式：1、現(xiàn)場督察。到達研究專業(yè)科室，訪視研究者和受試者，檢查知情同意過程和知情同意書簽署情況，檢查研究是否遵循試驗方案、GCP規(guī)范和倫理委員會批件的要求；2、聽取臨床試驗機構(gòu)年度工作總結(jié)和臨床研究進展報告；3、根據(jù)研究方案的性質(zhì)和可能發(fā)生的不良事件，在批準研究時確定的跟蹤審查計劃；4、以下情況和事件要求研究者及時向倫理委員會報告，重新審查：（1）對方案的任何修改，其可能影響受試者權(quán)利、安全和（或）福利或福利，或影響研究的實施；（2）與研究實施和研究產(chǎn)品有關(guān)的、嚴重的和意外的不良事件，以及研究者、申辦者和管理機構(gòu)所采取的措施；（3）可能影響研究受益/風險比的任何事件或新信息。第二十一條跟蹤審查的要求：1、需做出跟蹤審查決定時，法定到會人數(shù)應符合本規(guī)程的規(guī)定；2、跟蹤審查的決定應公布并傳達給申請者；3、凡研究暫停、提前終止，申請者應及時書面通知倫理委員會暫停、終止的原因，暫停、提前終止的研究所取得的結(jié)果的總結(jié)應遞交倫理委員會；4、研究的最后總結(jié)報告副本應遞交倫理委員會。第六章倫理審查原則、職權(quán)范圍及審查程序第二十二條倫理審查應遵循以下原則：1、對受試者的危險最??；2、試驗危險性/受益比合適；3、對受試者的選擇無偏向；4、試驗前需取得書面知情同意書；5、保證不公開受試者的資料；6、受試者參加試驗不受壓力；7、保證研究者及研究條件合格第二十三條倫理審查職權(quán)范圍倫理委員會負責審查和監(jiān)督醫(yī)院任何涉及人或人體標本的研究項目，包括：1、審查所有涉及人或人體標本、組織的研究項目是否符合倫理要求；2、有權(quán)要求研究人員提供或修訂研究方案和知情同意文件；3、終止或暫停已批準的試驗；4、審查執(zhí)行中的研究項目方案及知情同意書的修訂；5、監(jiān)測已審批項目的實施；6、審查上報的已審批項目實施過程中發(fā)生的與研究有關(guān)及無關(guān)的不良事件。第二十四條倫理審查程序1、醫(yī)學倫理委員會對項目的審查意見應在討論后以無記名投票的方式進行表決。只有參與審查的倫理委員會成員才有表決權(quán)；2、參加該項目的委員在審查和表決時應回避，不參與投票；3、會議有2/3以上（含2/3）委員參加才可開會，同意票應超過法定到會人數(shù)的半數(shù)；4、審查的結(jié)果可以是：1.同意2.作必要的修改后同意3.修改后再議4.不同意；5、非正式的建議可作為決定的附件；6、對否決項目及修改后再議項目應詳細說明其理由。第七章文件及檔案第二十五條建檔內(nèi)容1、倫理委員會工作制度，操作規(guī)程，審查程序，倫理委員會工作人員職責；2、倫理委員會成員任命文件，倫理委員會委員聲明，保密承諾，利益沖突聲明，倫理委員會成員專業(yè)履歷，獨立顧問聘請書，倫理委員會成員通訊錄；3、申請者提交的倫理審查申請表，以及所有申請材料的一份副本；4、倫理委員會審查受理通知書，會議日程，倫理委員會會議簽到表，會議記錄，倫理委員會審查批件的副本；5、倫理委員會成員與申請者或有關(guān)人員就申請、決定和跟蹤審查問題的往來信件。跟蹤審查期間收到的所有書面材料。研究暫?；蛱崆敖K止的通知。研究的最后總結(jié)或報告；6、倫理委員會成員培訓計劃，培訓資料。7、倫理委員會年度工作總結(jié)。第二十六條檔案管理秘書負責文檔存取，辦理借閱和返還手續(xù)。文件存檔至少到研究結(jié)束后5年。三、突發(fā)事件應急處置預案（一）、患兒發(fā)生嗆奶等窒息時的應急預案一、組織機構(gòu)及職責：新生兒嗆奶應急小組:組長：楊宇萍主任副組長：劉銀梅護士長成員：質(zhì)控人員及科室全體醫(yī)護人員新生兒嗆奶應急小組職責：負責新生兒科病人發(fā)生新生兒嗆奶意外的預防、處置、報告等，確保醫(yī)療安全。二、啟動條件：一旦發(fā)生新生兒嗆奶意外事件時，立即啟動本預案。三、啟動程序：（一）、各班檢查負壓吸引裝置處于完好備用狀態(tài)，并且護理人員要隨身備小兒一次性吸痰器一付，以便急用。（二）、當患兒發(fā)生窒息時，立即將患兒取側(cè)身頭低位，給予拍背，使吸入呼吸道的奶汁或痰液排出，同時配合使用一次性吸痰器予清理呼吸道，并請旁人通知其他醫(yī)務人員。（三）、其他醫(yī)護人員應迅速備好負壓吸引用品（吸痰盤）和吸氧用品，必要時給窒息患兒行負壓吸引和給氧。（四）、當患兒發(fā)生神志不清，呼吸、心跳停止時，應立即進行人工呼吸、心外按壓、加壓給氧等復蘇搶救，必要時行氣管插管，遵醫(yī)囑給予搶救用藥，直至患兒恢復自主呼吸與心跳。（五）、護理人員應嚴密觀察患兒生命體征、神志和瞳孔變化，必要時行心電監(jiān)護。（六）、搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實準確的記錄搶救過程。（七）、待患兒病情平穩(wěn)后分析引起窒息的原因，對于嗆奶引起的窒息應指導家屬掌握正確喂奶方法。（八）、呼吸道分泌物多的患兒要多翻身拍背，痰液粘稠者遵醫(yī)囑霧化后予拍背吸痰，平時要指導家長如何觀察患兒正常的面色與呼吸。四、流程圖：立即清理呼吸道、給氧↓通知醫(yī)生↓繼續(xù)搶救↓觀察生命體征↓記錄搶救過程↓加強防范措施（二）、患兒發(fā)生墜床的應急預案一、組織機構(gòu)及職責：患兒墜床應急小組:組長：楊宇萍主任副組長：劉銀梅護士長成員：質(zhì)控成員科室全體醫(yī)護人員患兒墜床應急小組職責：負責新生兒科病人發(fā)生墜床意外的預防、處置、報告等，確保醫(yī)療安全。二、啟動條件：一旦發(fā)生新生兒墜床意外事件時，立即啟動本預案。三、啟動程序：（一）、患兒的病床應有護欄，并且有家屬陪伴。（二）、指導家屬正確使用護欄，夜間睡眠時要讓患兒睡于有護欄保護的那側(cè)。（三）、加強安全宣教，不要讓患兒單獨在床上玩耍，尤其是不要在床上蹦跳。（四）、意識不清或躁動不安的患兒，要24小時有人看護，必要時應用約束帶保護。（五）、發(fā)生墜床時，應立即來患兒身邊，通知醫(yī)生檢查受傷情況，判斷有無危及生命的癥狀或骨折、軟組織損傷等，必要時外科會診。（六）、根據(jù)傷情采取相應的急救措施。（七）、密切觀察病情變化，并準確記錄，認真做好交接班。四、流程圖：發(fā)生墜床↓護士立即趕到↓通知醫(yī)生↓查看受傷情況↓判斷病情↓采取相應急救措施↓嚴密觀察病情↓準確記錄↓做好交接班（三）、患兒突發(fā)性猝死應急預案一、組織機構(gòu)及職責：患兒突發(fā)性猝死應急小組:組長：楊宇萍主任副組長：劉銀梅護士長成員：質(zhì)控成員科室全體醫(yī)護人員患兒突發(fā)性猝死應急小組職責：負責新生兒科病人發(fā)生突發(fā)性猝死意外的預防、處置、報告等，確保醫(yī)療安全。二、啟動條件：一旦發(fā)生患兒突發(fā)性猝死意外事件時，立即啟動本預案。三、啟動程序：（一）、值班人員應嚴格遵守醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度，堅守崗位，加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，盡快采取搶救措施。（二）、急救物品做到“四固定”，班班清點，同時檢查急救物品性能，保證急用時可隨時投入使用。（三）、醫(yī)護人員應熟練掌握心肺復蘇流程、常用急救儀器性能、使用方法、注意事項。儀器及時充電。（四）、若發(fā)現(xiàn)患兒突發(fā)猝死，應迅速做出準確判斷，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開，就地進行心肺復蘇搶救，請他人通知醫(yī)生。（五）、增援人員到達后，根據(jù)患兒情況，配合醫(yī)生采取各項搶救措施。（六）、搶救中應注意心、肺、腦復蘇，開放靜脈通路。（七）、在搶救時要合理擺放各種儀器與物品，利于搶救進行，注意隨時清理環(huán)境。（八）、參與搶救的人員應注意互相密切配合，嚴格查對，及時做好記錄，并認真做好與家屬的溝通與安慰工作。（九）、按《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，據(jù)實準確記錄搶救過程。（十）、搶救無效死亡，協(xié)助家屬將尸體運走，在搶救過程中注意對同室患兒及家屬進行安慰。應急程序:防范措施到位→猝死后立即搶救→通知醫(yī)生→繼續(xù)搶救→告知家屬→記錄搶救過程（四）、新生兒休克應急預案一、組織機構(gòu)及職責：新生兒休克應急小組:組長：楊宇萍主任副組長：劉銀梅護士長成員：質(zhì)控成員科室全體醫(yī)護人員新生兒休克應急小組職責：負責新生兒科病人發(fā)生新生兒休克意外的預防、處置、報告等，確保醫(yī)療安全。二、啟動條件：一旦發(fā)生新生兒休克意外事件時，立即啟動本預案。三、啟動程序：（一）、平臥位，下肢應略抬高，以利于靜脈血回流。如有呼吸困難可將頭部和軀干適當抬高，以利于靜脈血回流。如有呼吸困難可將頭部和軀干適當抬高，以利于呼吸。給予吸氧，必要時人工輔助通氣。（二）、保持呼吸道通暢，尤其是休克伴昏迷者。方法是將患兒頸部墊高，下頜抬起，使頭部后仰，同時偏向一側(cè)，以防嘔吐物和分泌物誤吸人呼吸道。（三）、補充血容量，及時恢復血流灌注，是抗休克的基本措施。必須迅速建立1—2條大管徑的靜脈輸液通道，快速輸入2：l等張含鈉液擴容，并同時采血配血。糾正酸中毒，保持水、電解質(zhì)平衡。（四）、注意患兒的轉(zhuǎn)運。對休克患兒搬運越輕越少越好，盡可能就地搶救。在運送途中，應有專人護理，隨時觀察病情變化，并做好急救準備。（五）、對有可能或已經(jīng)發(fā)生休克的患兒，應針對病因，采取相應的預防措施。（六）、必須充分做好手術(shù)患兒的術(shù)前準備，包括糾正水與電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥；補足血容量；全面了解內(nèi)臟功能。還要充分估計術(shù)中可能發(fā)生休克的各種因素，采取相應的預防低血容量休克的措施。（七）、一般護理：1、注意給體溫過低的休克患兒應保暖。伴發(fā)高熱的感染性休克患兒應給予降溫。2、在禁食期間，由靜脈供給全胃腸外營養(yǎng)，以后根據(jù)病情逐漸供給胃腸內(nèi)營養(yǎng)。3、嚴重感染患兒，采用敏感抗生素靜脈滴注，積極清除原發(fā)病灶（如引流排膿等），對某些可能并發(fā)休克的外科疾病，抓緊術(shù)前準備，及早手術(shù)治療。血液細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗應在抗生素使用前采樣。4、嚴密觀察患兒的脈搏、血壓、呼吸及尿量等情況，并隨時記錄。要特別觀察患兒的精神癥狀，因為精神癥狀可反映患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是腦的血液灌注量與供氧量，對病情的判斷具有整體性意義。5、血管活性藥物應用時應保持勻速輸入，并觀察藥物的療效與不良反應。6、煩躁不安者可予鎮(zhèn)靜劑。7、做好對家長的心理支持與健康教育：耐心做好家長的病情解釋工作，讓家長了解患兒的病情，檢查與治療的目的、意義、注意事項，使家長配合治療。指導家長做一些基本的護理如給患兒適當?shù)谋兀３趾线m的體位。（五）、新生兒病房醫(yī)院感染應急管理預案目的：為控制新生兒病房醫(yī)院感染，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)苗頭或趨勢，采取控制措施，避免造成嚴重后果，特制定本預案。一、組織機構(gòu)及職責：新生兒病房醫(yī)院感染應急小組:組長：楊宇萍主任副組長：劉銀梅護士長成員：質(zhì)控成員科室全體醫(yī)護人員新生兒病房醫(yī)院感染應急小組職責：負責新生兒科病人發(fā)生新生兒病房醫(yī)院感染意外時的預防、處置、報告等，確保醫(yī)療安全。二、啟動條件：一旦發(fā)生3天內(nèi)病房發(fā)現(xiàn)2例或以上的可疑同種或同源感染病例事件時，立即啟動本預案。三、啟動程序：（一）、當疑有醫(yī)院感染暴發(fā)，科室負責人立即匯報給感控科。（二）、將感染病例進行嚴密接觸隔離。（三）、配合感控科查找感染源。對感染病人、接觸者、可疑傳染源環(huán)境、物品、醫(yī)護人員及陪護人員等進行病原學檢查。對感染病人周圍人群進行詳細的流行病學檢查。（四）、組織有關(guān)專家及時進行會診，查找引起感染的因素。（五）、制定控制措施。包括對病人進行適當治療，進行正確的消毒滅菌處理，隔離病人，必要時控制病人數(shù)或停止接收新病人，醫(yī)護人員自身防護，免疫接種或服藥等。（六）、感控科分析調(diào)查資料，綜合做出判斷，寫出調(diào)查報告。（七）、病區(qū)總結(jié)經(jīng)驗，制定并落實防范措施。（六）、輸液反應應急預案一、組織機構(gòu)及職責：科室輸液反應應急小組:組長：楊宇萍主任副組長：劉銀梅護士長成員：質(zhì)控成員科室全體醫(yī)護人員科室輸液反應應急小組職責：負責本科室輸液反應的預防、處置、報告等，確保醫(yī)療安全。二、啟動條件：一旦發(fā)生輸液反應或者疑似輸液反應時，立即啟動本預案。三、啟動流程：1、立即停止輸液或保留靜脈通道，改換其他液體和輸液器。2、報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。3、情況嚴重者就地搶救，必要時行心肺復蘇。4、記錄患者生命體征，一般情況和搶救過程。5、及時報告醫(yī)院感控科、藥劑科、消毒供應中心、護理部。6、保留輸液器和藥液分別送消毒供應中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。7、患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M行封存。四、流程圖：立即停止輸液↓更換液體和輸液器↓報告醫(yī)生↓遵醫(yī)囑給藥↓就地搶救↓觀察生命體征↓記錄搶救過程↓及時上報↓保留輸液器和藥液↓送檢（七）、醫(yī)療不良事件應急預案一、組織機構(gòu)及職責：（一）、醫(yī)療不良事件應急管理委員會：主任委員：院長副主任委員：主管院長相關(guān)領(lǐng)導成員：院長主管院長相關(guān)領(lǐng)導醫(yī)務科科長、副科長監(jiān)察室科長護理部主任、副主任藥劑科科長、副科長設備科科長、副科長保衛(wèi)科科長、副科長宣傳科科長后勤科科長、副科長各臨床、醫(yī)技科室主任、副主任各科室護士長醫(yī)療不良事件應急管理委員會成員遇人事變動及時調(diào)整，或每兩年進行一次人員調(diào)整。醫(yī)療不良事件應急管理委員會職責：行政部門負責醫(yī)療不良事件的投訴登記、醫(yī)療場所的安全保衛(wèi)、報警工作。對患方的違法行為進行說服教育和制止。醫(yī)務科和監(jiān)察室負責醫(yī)療不良事件的處置的組織協(xié)調(diào)工作，負責醫(yī)療不良事件的接待、調(diào)查、答復、處理和報告。業(yè)務部門（醫(yī)務科、護理部、藥劑科、設備科）負責醫(yī)療不良事件相關(guān)問題的調(diào)查、答復、組織會診、專家討論。宣傳科負責醫(yī)療不良事件的媒體采訪工作，負責醫(yī)療不良事件現(xiàn)場的取證工作。后勤部門負責醫(yī)療不良事件處置的后勤保障工作。發(fā)生醫(yī)療不良事件的科室負責人原則上需全程協(xié)助處置。其他相關(guān)部門和科室應當配合做好相關(guān)工作。二、啟動條件：一旦發(fā)生醫(yī)療不良事件后，立即啟動本預案。三、啟動程序：（一）、醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應立即向主管部門及醫(yī)療不良事件管理委員會報告，隱匿不報者，將承擔可能引起的一切后果。（二）、由醫(yī)療問題所致的醫(yī)療不良事件，科室應先調(diào)查，迅速采取有效的處理措施，控制事態(tài)，爭取科室內(nèi)解決，防止矛盾激化，并接待患者及家屬認真聽取患者的意見，針對患者的意見解釋有關(guān)問題，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。（三）、主管部門接到科室報告或家屬投訴后，應立即向當事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者能夠接受，投訴處理到此終止。（四）、主管部門參與協(xié)商解決的，如患者不能接受，請患者就問題的認識和要求提供書面的材料；然后找有關(guān)責任人調(diào)查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，向分管副院長匯報，與患者協(xié)商處理意見，如患者接受，處理到此終止。（五）、對主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療不良事件，建議患者或家屬按法定程序進行醫(yī)學鑒定或者向法院起訴。（六）、當事科室指定專人和律師代表出席醫(yī)療事故鑒定會及庭審，必要時職能部門陪同。當事科室在一周內(nèi)備齊所需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見。（七）、主管部門及醫(yī)療不良事件管理委員會在解決過程中，組織本院醫(yī)療事故鑒定成員按照程序?qū)κ录闆r做出鑒定。（八）、醫(yī)療主管部門及醫(yī)療不良事件管理委員會根據(jù)醫(yī)療不良事件的性質(zhì)對科室和個人提出行政處理意見，并提請院辦辦公會決定。四、信息報告與情況反饋程序：接突發(fā)醫(yī)療不良事件后應立即院總值班和院領(lǐng)導匯報大致情況，醫(yī)院按照突發(fā)事件信息報告和信息發(fā)布的原則、程序和時限要求，立即向上級有關(guān)部門將事件發(fā)生的時間、地點、大致發(fā)生的原因等情況反饋給各有關(guān)部門。五、后續(xù)處理：由醫(yī)療不良事件發(fā)展形成醫(yī)療糾紛事件的，啟動醫(yī)療糾紛應急預案，并按醫(yī)療糾紛應急預案及流程進行管理。（八）、醫(yī)療糾紛應急處置預案為有效、準確、依法妥善處理醫(yī)療糾紛，保護患者、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，維護醫(yī)療秩序，創(chuàng)建平安醫(yī)院，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《護士條例》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)，結(jié)合我院目前實際，制定本預案。本預案所稱醫(yī)療糾紛，是指醫(yī)患雙方當事人對醫(yī)療機構(gòu)的診療、護理活動和結(jié)果及其原因、責任在認識上產(chǎn)生分歧而引發(fā)的爭議。醫(yī)療糾紛處置，應當遵循實事求是、公正公平、及時便民、依法妥善的原則，做到事實清楚、定性準確、責任明確、處理恰當。監(jiān)察室和醫(yī)務科是醫(yī)療糾紛患方接待場所，指定專人接受患方咨詢和投訴。醫(yī)院保衛(wèi)部門應當落實安全責任制，完善安全防范措施，在門（急）診大廳、輸液大廳、搶救室、手術(shù)室、收費（掛號）處、藥房（庫）和貴重設備、危險物品存放處，以及易發(fā)生聚眾鬧事的場所安裝報警、電視監(jiān)控等安防設備或配備相應設施。一、組織機構(gòu)及職責：（一）、應急處理管理委員會：主任委員：院長副主任委員：主管院長相關(guān)領(lǐng)導成員：院長主管院長相關(guān)領(lǐng)導糾紛辦主任醫(yī)務科科長、副科長監(jiān)察室科長護理部主任、副主任藥劑科科長、副科長設備科科長、副科長保衛(wèi)科科長、副科長外宣科科長后勤科科長、副科長各臨床、醫(yī)技科室主任、副主任各科室護士長應急處理管理委員會成員遇人事變動及時調(diào)整，或每兩年進行一次人員調(diào)整。應急處理管理委員會職責：糾紛辦負責醫(yī)療糾紛的投訴登記、醫(yī)療糾紛場所的安全保衛(wèi)、報警工作。對患方的違法行為進行說服教育和制止。糾紛辦負責醫(yī)療糾紛的處置的組織協(xié)調(diào)工作，負責醫(yī)療糾紛的接待、調(diào)查、答復、處理和報告。業(yè)務部門（醫(yī)務科、護理部、藥劑科、設備科）負責協(xié)助糾紛辦進行醫(yī)療糾紛相關(guān)問題的調(diào)查、答復、組織會診、專家討論。宣傳科負責醫(yī)療糾紛的媒體采訪工作，負責糾紛現(xiàn)場的取證工作。后勤部門負責醫(yī)療糾紛處置的后勤保障工作。發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室負責人原則上需全程協(xié)助處置。其他相關(guān)部門和科室應當配合做好相關(guān)工作。二、啟動條件：發(fā)生醫(yī)療糾紛后，立即啟動本預案。三、啟動程序：（一）、風險分級：根據(jù)患方的人數(shù)、情緒、態(tài)度、行為以及醫(yī)療不良結(jié)果的程度，將醫(yī)療糾紛風險分為三級：一級風險：患方質(zhì)疑醫(yī)務人員診療行為的正確性和有效性；患者及家屬要求復印病歷；拒絕在危重病人通知單、手術(shù)知情同意書等材料上簽字；患者及其家屬向科室討要說法等，經(jīng)判定可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的情形。二級風險：患方來院投訴人數(shù)少于10人，占據(jù)醫(yī)療機構(gòu)診療、辦公場所，干擾正常醫(yī)療秩序；對醫(yī)務人員人身安全構(gòu)成威脅；患方對醫(yī)療機構(gòu)的診療過程提出質(zhì)疑，經(jīng)解釋無效，影響其他病人診療的等情形。三級風險：患方來院投訴人數(shù)超過10人，聚眾占據(jù)醫(yī)療機構(gòu)診療、辦公場所，嚴重干擾醫(yī)療機構(gòu)正常工作的；侮辱、誹謗、威脅、毆打醫(yī)務人員或者侵犯醫(yī)務人員人身自由、干擾醫(yī)務人員正常生活的；停尸鬧喪，拒絕將尸體移送太平間或殯儀館，在醫(yī)療場所設靈堂、擺花圈、拉橫幅等行為的；患方在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)實施打、砸、搶等行為，造成財物損壞等情形。（二）、報告：發(fā)生一級以上風險醫(yī)療糾紛，當事醫(yī)務人員應當立即向科室主任或護士長報告?？剖抑魅位蜃o士長應當立即到位，及時了解情況，并進行解釋處理，同時向糾紛辦及總值班報告，必要時糾紛辦工作人員趕赴現(xiàn)場處置糾紛。發(fā)生二級以上風險醫(yī)療糾紛，糾紛辦接到科室主任或護士長報告后，應當立即向分管院長匯報，并趕赴現(xiàn)場組織調(diào)查，必要時通知保衛(wèi)科報警。非上班時間和節(jié)假日發(fā)生醫(yī)療糾紛，行政總值班在接到科室報告后應盡快到位，需糾紛辦及業(yè)務部門協(xié)調(diào)處理的，應通知糾紛辦及業(yè)務主管部門人員及時到位。發(fā)生三級風險醫(yī)療糾紛，糾紛辦應向醫(yī)院主管領(lǐng)導報告，同時，通知保衛(wèi)科向110或當?shù)毓矙C關(guān)報警（情況緊急時，醫(yī)務人員或工作人員直接報警）。發(fā)生重大醫(yī)療過失行為的（導致患