他汀在缺血性卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用陳曉虹

他汀在缺血性卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用遼寧省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陳曉虹概述缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率高，常用的預(yù)防藥物為阿斯匹林；除阿司匹林之外，其它具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的預(yù)防藥物還有嗎？2006年醫(yī)學(xué)界的十大要事之一：首次證實(shí)他汀在卒中二級(jí)預(yù)防中的作用TheSPARCLInvestigators.NEnglJMed2006;355:549-559.SPARCL：研究設(shè)計(jì)AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.雙盲階段6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)卒中或TIA無(wú)冠心病史LDL-C≥100mg/dl并≤190mg/dl4731名患者540個(gè)主要終點(diǎn)立普妥?(晶體型阿托伐他汀鈣)80mg/日安慰劑主要終點(diǎn)：致死性或非致死性腦卒中入選患者治療后平均LDL-C水平：

立普妥?(晶體型阿托伐他汀鈣)組降至73mg/dl基線(xiàn)LDL-C：133mg/dl(3.46mmo/L均LDL-C(mg/dl)10080401月基線(xiàn)3月6月1年2年3年4年5年6年研究結(jié)束撫慰劑=129mg/dl(3.35mmo/L)立普妥(晶體型阿托伐他汀鈣)=73mg/dl(1.9mmol/L)治療后平均LDL-C水平-7%-38%AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.P<0.001立普妥?(晶體型阿托伐他汀鈣)

80mg/日顯著降低卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)16％12％8％4％0％致死性或非致死性卒中(%)1023456隨機(jī)分組后時(shí)間〔年〕撫慰劑立普妥(晶體型阿托伐他汀鈣)16％RRAmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.

P=0.03次要終點(diǎn)：卒中或TIA顯著降低25％20％15％10％5％卒中或TIA(%)0％1023456隨機(jī)分組后時(shí)間〔年〕23％RRAmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.撫慰劑立普妥(晶體型阿托伐他汀鈣)P<0.001次要終點(diǎn)：主要冠脈事件顯著降低8％6％4％2％主要冠脈事件(%)0％0123456隨機(jī)分組后時(shí)間〔年〕35％RR撫慰劑立普妥(晶體型阿托伐他汀鈣)AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.P=0.003SPARCL證實(shí)了立普妥?(晶體型阿托伐他汀鈣)80mg在肝臟和肌肉方面的良好平安性ALT/AST>3倍正常上限*51/2319(2.0)11/2323(0.4)CPK>10倍正常上限*2/2319(0.1)0/2319(0.0)橫紋肌不良事件肌痛129/2365(5.5)141/2366(6.0)肌病7/2365(0.3)7/2366(0.3)橫紋肌溶解2/2365(0.1)3/2366(0.1)立普妥(晶體型阿托伐他汀鈣)n/N(%)撫慰劑n/N(%)*連續(xù)2次測(cè)量AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.結(jié)論SPARCL這一獨(dú)特的里程碑研究證實(shí)，立普妥?(晶體型阿托伐他汀鈣)80mg/天，顯著降低近期發(fā)生過(guò)卒中/TIA而無(wú)冠心病史患者的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)。AmarencoP,etal.NEnglJMed2006;355:549-559.臨床中，

如何合理使用立普妥?防治卒中？其它缺血性卒中/TIA（除外心源性卒中）缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中/TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述>2.1mmol/L（80mg/dl）強(qiáng)化立即啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動(dòng)他汀的LDL-C值危險(xiǎn)分層極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%不同危險(xiǎn)分層，不同他汀預(yù)防策略中華神經(jīng)科雜志.2021;43(2):1-7.動(dòng)脈粥樣硬化人群缺血性卒中患者使用立普妥多大劑量適宜？按照?專(zhuān)家建議?二級(jí)預(yù)防的要求，要按危險(xiǎn)分層治療：標(biāo)準(zhǔn)治療LDL-C降低30~40%，立普妥10mg；強(qiáng)化治療LDL-C降低＞40%，立普妥20～40mg；

如何選擇他汀類(lèi)藥物？

正確評(píng)價(jià)他汀療效瑞舒伐他汀5mg＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同臨床獲益？？？？？？LDL-C降低幅度相同＝臨床獲益相同？

LDL-C下降相同，獲益相同??

—新公布：來(lái)自美國(guó)臨床實(shí)踐醫(yī)療管理數(shù)據(jù)庫(kù)回憶性分析事件減少〔％〕14%主要終點(diǎn)：服用他汀類(lèi)藥物3個(gè)月后因如下情況而住院：心肌梗死、卒中或TIA、胸痛〔心絞痛〕或冠脈疾病、血管疾病、或某些類(lèi)型心臟手術(shù)對(duì)因劑量因素導(dǎo)致的兩種他汀降低LDL-C水平的預(yù)期差異調(diào)整后，在LDL-C降低幅度具可比性的情況下，與辛伐他汀相比，服用阿托伐他汀，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低14%。阿托伐他汀(n=61,324)辛伐他汀(n=19,585)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)第47屆心血管病流行病學(xué)和預(yù)防年會(huì)2005年荷蘭臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)的回憶性分析：

阿托伐他汀比其他他汀，更顯著降低心血管事件ASPCFDieleman,CurrentMedicalResearchandOpinion,2005:1461-1468A阿托伐他汀(10mg)S辛伐他汀(20mg)P普伐他汀(40mg)F氟伐他汀(40mg)C西立伐他汀(0.2mg)累積無(wú)事件比率治療時(shí)間〔天〕073阿托伐他汀vs其它他汀RR0.70〔95%CI0.55-0.96)1462192923654385115846577300.860.880.900.920.940.960.981.00研究結(jié)果的提示臨床試驗(yàn)中，即使LDL-C降低幅度相同，不同他汀的心血管獲益仍有顯著差異。不能根據(jù)LDL-C降幅，簡(jiǎn)單推斷他汀的療效等式瑞舒伐他汀5mg＝阿托伐他汀10mg＝辛伐他汀40mg＝洛伐他汀40mg＝普伐他汀80mg＝氟伐他汀80mg＝相同臨床獲益非降脂機(jī)制可能不同(大同小異?)LDL-C下降程度只是他汀作用程度大小的標(biāo)志//////立普妥?(晶體型阿托伐他汀鈣)10mg滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)降脂需求，20-40mg滿(mǎn)足強(qiáng)化降脂需求LawMR.BMJ2003:326;1-7瑞舒伐他汀中文產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。2006年12月版164項(xiàng)臨床試驗(yàn)中他汀類(lèi)藥物降脂療效比照，治療組24,000人，撫慰劑組14,000人。*根據(jù)瑞舒伐他汀中文產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，中國(guó)批準(zhǔn)最大使用劑量為20mg/日。劑量立普妥?辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10mg37%--------43%20mg43%32%------48%40mg49%37%37%------80mg55%42%45%33%33%--現(xiàn)有中國(guó)上市他汀降LDL-C幅度

血脂達(dá)標(biāo)后，如何調(diào)整維持劑量？血脂達(dá)標(biāo)后，長(zhǎng)期維持原劑量