中藥對激素治療風濕病的干預作用

增效減毒——中藥對激素治療風濕病的干預作用山東省中醫(yī)院風濕病科劉英內(nèi)容

GS在風濕免疫疾病中的合理應用

糖皮質(zhì)激素應用的“弊”中藥對激素應用的干預作用—增效減毒糖皮質(zhì)激素的臨床應用感染性疾病自身免疫性疾病過敏性疾病病態(tài)發(fā)應性疾病和慢阻肺抗過敏血液病器官移植排斥反應急性脊髓損傷心臟手術(shù)體外循環(huán)的預處理和其他大型手術(shù)腫瘤腎上腺皮質(zhì)功能不全各科都用糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用糖皮質(zhì)激素在風濕性疾病中的臨床應用糖皮質(zhì)激素是最基本的用藥之一:SLE、系統(tǒng)性血管炎、PM、DM、RA以及其他風濕性疾病針對不同疾病不同病情采用不同劑量病情平穩(wěn)后應用維持量維持因人而異尋找最低維持量，以免醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進或不全激素量大，不易撤減應及早聯(lián)合用藥（免疫抑制劑）低鈉、高鉀，補蛋白質(zhì)，補鈣，補維生素D防止感染

2002年歐洲風濕病學會（EULAR）組織專家討論激素治療在風濕病領(lǐng)域的規(guī)范，推薦激素劑量分類

小劑量：中等劑量：高劑量：極高劑量：沖擊療法：

ButtgereitF,daSilvaJABoersM,etal.AnnRheumDis,2002,61(8):718-722.≤7.5mg/d潑尼松或等效劑量；7.5mg-30mg/d潑尼松或等效劑量；30mg-100mg/d潑尼松或等效劑量；>100mg/d潑尼松或等效劑量；≥250mg/d潑尼松或等效劑量，通常靜脈給藥，連續(xù)一天或數(shù)天（≤5天）。EULAR《全身性糖皮質(zhì)激素治療風濕性疾病專家建議(2007)》1.患者正確認識不良反應，建立“治療記錄卡”Ⅳ級2.掌握為起始劑量、減量、維持量個體化及療程Ⅰ～Ⅲ級3.激素治療前應對合并癥以及危險因素進行評價和治療Ⅳ級4.最小量維持，定期對激素應用的指征進行評價Ⅳ級5.體重、血壓、血脂等進行監(jiān)測Ⅳ級6.服用強的松劑量≥7.5mg/天、>3個月者，應補充鈣和維生素D。低骨密度（BMD）者給予雙磷酸鹽I級7.與非甾體抗炎藥合用者給予胃粘膜保護劑I級8.激素治療超過1月者，術(shù)前和術(shù)后給予足量的激素替代治療，以防發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全Ⅳ級9.孕期小劑量時可能對母嬰無影響孕婦Ⅳ級，嬰兒Ⅰ～Ⅲ級10.兒童定期檢查生長情況，發(fā)展遲緩可予生長激素替代治療Ⅰ級－AnnRheumDis.2007,66,1560上述建議主要遵循的證據(jù)多集中于低劑量糖皮質(zhì)激素(7.5mg/d潑尼松或等價其他糖皮質(zhì)激素),而在多種風濕性疾病中均需中大劑量糖皮質(zhì)激素(7.5～100mg/d潑尼松或等價其他糖皮質(zhì)激素)治療。因此,針對中大劑量糖皮質(zhì)激素治療風濕性疾病的收益及風險進行評價,以指導臨床應用勢在必行.2013年，歐洲抗風濕病聯(lián)盟組成糖皮質(zhì)激素治療協(xié)作組，在PubMed、EMBASE及Cochrane數(shù)據(jù)庫中對全身應用中大劑量糖皮質(zhì)激素的文獻進行全面檢索和整理，通過Delphi法，最終從126條建議中篩選出“患者教育與預防”、“劑量及風險．收益比”及“監(jiān)測”3類共10條。糖皮質(zhì)激素發(fā)揮抗炎作用的同時，會導致多種副作用。如何減輕激素副作2013年，歐洲抗風濕病聯(lián)盟組成糖皮質(zhì)激素治療協(xié)作組，在PubMed、EMBASE及Cochrane數(shù)據(jù)庫中對全身應用中大劑量糖皮質(zhì)激素的文獻進行全面檢索和整理，通過Delphi法，最終從126條建議中篩選出“患者教育與預防”、“劑量及風險．收益比”及“監(jiān)測”3類共10條。2013年歐洲抗風濕病聯(lián)盟推出中大劑量激素治療風濕性疾病新建議

中華風濕病學雜志2013年11月17卷11期內(nèi)容

GS在風濕免疫疾病中的合理應用

糖皮質(zhì)激素應用的“弊”中藥對激素應用的干預作用—增效減毒長期應用糖皮質(zhì)激素后的不良反應滿月臉水牛背向心性肥胖皮膚變薄高血壓(有時有)上下肢消瘦

欣快

(有時出現(xiàn)抑郁或情緒不穩(wěn)定及其它精神癥狀)易于感染創(chuàng)傷不易愈合還有：負氮平衡,骨質(zhì)疏松,食欲增加,低血鉀,高血壓傾向,消化性潰瘍糖皮質(zhì)激素應用的“弊”醫(yī)源性庫欣綜合征誘發(fā)和加重細菌和病毒和真菌等各種感染類固醇性糖尿病下丘腦-垂體-腎上腺誘發(fā)和加重消化道潰瘍出血高血壓、血栓形成皮膚病變、傷口愈合緩慢激素性白內(nèi)障和青光眼精神癥狀如焦慮、興奮嚴重時可誘發(fā)精神失常骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折或股骨頭壞死兒童長期應用影響生長發(fā)育內(nèi)容

GS在風濕免疫疾病中的合理應用

糖皮質(zhì)激素應用的“弊”中藥對激素應用的干預作用—增效減毒激素副反應的主要機理是外源性藥物負反饋抑制了垂體、腎上腺皮質(zhì)功能，以致HPA軸系統(tǒng)紊亂導致中醫(yī)對糖皮質(zhì)激素副作用的認識

“腎”有藏精、生髓、主骨、主生長發(fā)育、生殖、主納氣、主水液代謝等功能,內(nèi)容不僅是指實質(zhì)臟器腎臟的功能,實際廣泛涉及了現(xiàn)代醫(yī)學中內(nèi)分泌、生殖、神經(jīng)、運動、呼吸、水液代謝及消化造血等各個系統(tǒng)的某些生理現(xiàn)象及有關(guān)的病理現(xiàn)象。腎為五臟之為水火之臟，陰陽平衡是維持正常生理活動的基礎(chǔ)，“陰平陽秘，精神乃治”糖皮質(zhì)激素為陽剛之品，大量長期應用激素易導致腎陰虧虛。撤減激素易導致腎陽虛衰。腎的現(xiàn)代研究認為下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)和下丘腦—垂體—性腺系統(tǒng)軸與中醫(yī)的“腎”有密切的關(guān)系，包括甲狀腺、植物神經(jīng)系統(tǒng)等為依據(jù)的客觀物質(zhì)基礎(chǔ)。早期滋陰補腎，晚期溫陽補腎拮抗糖皮質(zhì)激素對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用，對HPA軸有保護作用。滋陰藥物對藥酶所催化的化學反應有干擾作用，影響了肝細胞對類固醇激素的攝取和延緩了皮質(zhì)醇的分解代謝。中醫(yī)對糖皮質(zhì)激素副作用的認識在激素撤減維持階段,因激素用量減少,腎陽失去助養(yǎng),臨床上出現(xiàn)由陰虛向陽虛逐漸轉(zhuǎn)化,表現(xiàn)為陽虛為主的陰陽兩虛或純陽虛證。在撤減激素劑量階段,病人陰虛已甚,病變發(fā)展導致陰損及陽,陽氣生化不足且無所依附,繼而形成以陰虛為主的陰陽兩虛病理狀態(tài)。陽熱易耗散元氣(壯火食氣),從而可導致氣陰兩虛。生理劑量下的糖皮質(zhì)激素具有“少火生氣”之意,在外源性激素超生理量長期使用的情況下,此“純陽”之藥易“陽勝耗陰”,影響陰精內(nèi)斂、不能發(fā)揮其滋養(yǎng)作用而造成腎陰虛,結(jié)果大劑量激素沖擊階段易出現(xiàn)陰虛火旺證。34▲在長期大劑量激素應用早期患者臨床上所表現(xiàn)的證候大多屬陰虛火旺證，類似于過量服用中藥溫熱之品所致臨床表現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素可以看成為“純陽”之性。病機的轉(zhuǎn)化過程腎陰虛—陰陽兩虛—腎陽虛、脾腎陽虛腎陰虛：知柏地黃湯、六味地黃湯加減、左歸丸。腎陽虛：真武湯、金匱腎氣丸、右歸丸1.鞏固激素療效，防止病情反復

在臨床中，對于激素依賴型的患者，在減量的過程中，根據(jù)患者情況可加用一些溫補腎陽的中藥，或者補益氣血之劑，有利于激素的減量，防止病情的反復。配合中藥的增效作用2.增加糖皮質(zhì)激素的作用

中藥中有許多促進腎上腺皮質(zhì)激素分泌及類似糖皮質(zhì)激素作用的藥物，如熟地、生甘草、阿膠、巴戟天、仙靈脾、制首烏等。細辛、秦艽、五加皮、雷公藤、附子、杜仲、補骨脂、知母、延胡索、三七、人參、黨參中藥狼瘡Ⅱ號膠囊結(jié)合激素治療對活動期系統(tǒng)性紅斑狼瘡中醫(yī)證候積分及激素積分影響的研究。

實驗中，將合格受試者隨機分為治療組和對照組，均予以激素治療；同時治療組給予中藥制劑狼瘡2號膠囊（主要由山萸肉、生地、茯苓、澤瀉、牡丹皮、青蒿、甘草等組成），口服治療，對照組予以安慰劑治療。

初始激素劑量相同，病情穩(wěn)定1-2周后，根據(jù)病情及激素減量法減量。

在實驗中每兩周記錄一次數(shù)據(jù)，得到的結(jié)果如下：兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較組別例數(shù)治療前治療第2周治療第4周治療第6周治療第8周治療第10周治療第12周治療組4415.7±4.5711.36±3.889.18±3.497.05±3.115.91±3.094.84±3.903.80±3.22對照組4313.72±10.4311.51±4.889.72±4.648.19±4.597.23±