內(nèi)科學(xué)課件腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎

腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院鄭松柏腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院內(nèi)科學(xué)ppt課件腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎1882年3月24日晚，在德國(guó)柏林大學(xué)衛(wèi)生研究所的一間圖書室里，柏林生理學(xué)會(huì)的科學(xué)家們聽取了一位醫(yī)生的研究報(bào)告，他令人震驚地宣布了肺結(jié)核致病菌已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)，這名德國(guó)醫(yī)生兼微生物學(xué)家叫做羅伯特·科赫（RobertKoch）1882年3月24日晚，在德國(guó)柏林大學(xué)衛(wèi)生研究所的一間圖書室內(nèi)科學(xué)ppt課件腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎分支桿菌被金胺染色，在熒光顯微鏡下抗酸桿菌變?yōu)榘l(fā)黃色熒光的桿菌分支桿菌被金胺染色，在熒光顯微鏡下抗酸桿菌變?yōu)榘l(fā)黃色熒光的桿內(nèi)科學(xué)ppt課件腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎內(nèi)科學(xué)ppt課件腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎科赫法則為了確認(rèn)某種特定細(xì)菌為某種特定疾病的致病菌,必須做到：

一、在同樣的特殊疾病中都能發(fā)現(xiàn)同樣的細(xì)菌；

二、能把這種細(xì)菌分離出來(lái),并完成純培養(yǎng)；

三、將純菌接種給健康動(dòng)物,能引起相同的疾??；

四、在接種純菌而致病的動(dòng)物身上，仍能取得同種細(xì)菌，并仍能在體外實(shí)現(xiàn)純培養(yǎng)?？坪辗▌t為了確認(rèn)某種特定細(xì)菌為某種特定結(jié)核分枝桿菌（結(jié)核病的病原菌）的特點(diǎn)

分為人型、牛型、非洲型、鼠型4型多形性：T、V、Y、絲狀、球狀、棒狀抗酸性：是腸結(jié)核發(fā)病的重要因素生長(zhǎng)緩慢抵抗力強(qiáng)：但易被紫外線所殺滅菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：以脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖為主，與結(jié)核變太反應(yīng)及干酪樣壞死關(guān)系密切。

結(jié)核分枝桿菌（結(jié)核病的病原菌）的特點(diǎn)分為人型、牛型、非洲肺結(jié)核分類

原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核空洞型肺結(jié)核干酪樣肺炎結(jié)核性胸膜炎

血行播散型肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核結(jié)核球纖維空洞型肺結(jié)核菌陰肺結(jié)核

開放性肺結(jié)核：痰菌（+）的肺結(jié)核

肺結(jié)核分類原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)腸結(jié)核

腸結(jié)核（intestinaltubeculosis）是常見的肺外結(jié)核之一，是由結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。

腸結(jié)核腸結(jié)核（intestinal流行病學(xué)

較以前（20世紀(jì)60～70年代）少見，但隨著肺結(jié)核發(fā)病率的反彈，腸結(jié)核的發(fā)病率會(huì)增加。中青年多見，女性稍多于男性。

流行病學(xué)較以前（20世紀(jì)60～70年代）少見，但隨著肺結(jié)核腸結(jié)核分枝桿菌類型

人型：90%

牛型：10%

腸結(jié)核分枝桿菌類型人型：90%感染的途徑

經(jīng)口——最主要的途徑，開放性肺結(jié)核、喉結(jié)核、含結(jié)核菌的牛奶

血行播散——見于粟粒型肺結(jié)核

直接蔓延——女性生殖結(jié)核等蔓延

感染的途徑經(jīng)口——最主要的途徑，開放性肺結(jié)核、喉結(jié)核、含結(jié)發(fā)病部位

食管至直腸的全消化道均可受累以回育部最常見

發(fā)病部位食管至直腸的全消化道均可受累內(nèi)科學(xué)ppt課件腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎內(nèi)科學(xué)ppt課件腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎回育部最易受累的原因

含菌腸內(nèi)容物在回育部停留時(shí)間長(zhǎng)，增加接觸機(jī)會(huì)回育部淋巴組織豐富，結(jié)核菌易侵犯淋巴組織

回育部最易受累的原因含菌腸內(nèi)容物在回育部停留時(shí)間長(zhǎng)，腸結(jié)核的病理類型

潰瘍型：腸壁淋巴組織滲出性病變→干酪樣壞死→潰瘍、閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎。慢性穿孔，可發(fā)生腸梗阻

增生型：回盲部（盲腸、升結(jié)腸、回腸末段）大量結(jié)核肉芽肺及纖維增生組織→易發(fā)生腸梗阻

混合型——潰瘍?cè)錾?/p>

腸結(jié)核的病理類型潰瘍型：腸壁淋巴組織滲出性病變→干酪樣壞死臨床表現(xiàn)——癥狀

全身中毒癥狀---長(zhǎng)期發(fā)熱（中等度發(fā)熱-——低熱）、盜汗、疲乏、消瘦、貧血，潰瘍型全身癥狀重，增生型全身癥狀輕

腹痛：右下腹、中上腹、臍周隱痛或鈍痛，腸梗阻時(shí)絞痛

腹瀉與便秘：潰瘍型---腹瀉、糊狀、無(wú)黑便，便血少見；增生型---便秘

腸外結(jié)核（肺結(jié)核）癥狀臨床表現(xiàn)——癥狀全身中毒癥狀---長(zhǎng)期發(fā)熱（中等度發(fā)熱臨床表現(xiàn)——體癥

右下腹壓痛右下腹腹塊腸鳴音亢進(jìn)或腸梗阻表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)——體癥輔助檢查

血Rt：貧血、ESR↑↑

糞Rt：鏡下RBC、WBC↑

大便抗酸桿菌培養(yǎng)

OT（PPD）：陽(yáng)性

X線---輔助檢查X線---

鋇餐—跳躍現(xiàn)象，見于潰瘍型腸結(jié)核但疑有腸梗阻者慎用鋇灌腸：較安全，病變腸段腸腔狹窄,

粘膜紊亂不規(guī)則，腸段縮短變形

X線---鋇餐—跳躍現(xiàn)象，見于潰瘍型腸結(jié)核內(nèi)科學(xué)ppt課件腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎結(jié)腸鏡

黏膜充血、水腫、潰瘍、炎性息肉、肉芽狀，腸腔狹窄

結(jié)腸鏡小腸鏡膠囊內(nèi)鏡小腸鏡膠囊內(nèi)鏡診斷有腹痛、腹瀉、腹部包塊、腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀。青壯年患者有腸外結(jié)核。結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。X線檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、潰瘍、腸腔狹窄、腸段縮短變形等征象。結(jié)腸鏡：回盲部腸黏膜炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄。病理發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具有確診意義。診斷性治療(2～6W)有效可確診診斷有腹痛、腹瀉、腹部包塊、腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血鑒別診斷（1）Crohn病：1、不伴有肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)2、病程更長(zhǎng)，病情呈緩解和復(fù)發(fā)交替3、X線檢查病變呈節(jié)段性分布，以回腸末端為主。4、瘺管更為常見，可有肛門直腸周圍病變5、抗結(jié)核治療無(wú)效，手術(shù)切除標(biāo)本找不到結(jié)核證據(jù)，有非干酪樣壞死性肉芽腫病變鑒別診斷（1）Crohn病：鑒別診斷（2）

右側(cè)結(jié)腸癌：年齡常在40歲以上，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，無(wú)結(jié)核毒血癥狀，結(jié)腸鏡和活組織病理檢查可確定診斷。

阿米巴腸病：大便呈果醬色，結(jié)腸鏡檢查或大便中找到病原體可診斷。

其他：如血吸蟲性肉芽腫、腸道惡性淋巴瘤、性病性淋巴肉芽腫等相鑒別。鑒別診斷（2）右側(cè)結(jié)腸癌：并發(fā)癥

腸梗阻結(jié)核性腹膜炎腸出血急慢性穿孔

并發(fā)癥腸梗阻治療

休息與營(yíng)養(yǎng)抗結(jié)核治療必要時(shí)手術(shù)治療休息與營(yíng)養(yǎng)腸結(jié)核手術(shù)治療的適應(yīng)癥

完全性腸梗阻急慢性腸穿孔腸道大出血內(nèi)科治療無(wú)效者右下腹塊診斷困難，需剖腹探查者

腸結(jié)核手術(shù)治療的適應(yīng)癥內(nèi)科學(xué)ppt課件腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎內(nèi)科學(xué)ppt課件腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎回盲部結(jié)核：潰瘍?yōu)橹鳚兓孛ぐ昊孛げ拷Y(jié)核：潰瘍?yōu)橹鳚兓孛ぐ昴┒嘶啬c結(jié)核：肉芽腫肉芽腫末端回腸結(jié)核：肉芽腫肉芽腫腸結(jié)核的內(nèi)鏡下表現(xiàn)

急性腸炎樣改變

潰瘍、假息肉狹窄腸結(jié)核的內(nèi)鏡下表現(xiàn)

急性腸炎樣改變潰瘍、假息肉狹窄腸結(jié)核的內(nèi)鏡下表現(xiàn)

腸結(jié)核的內(nèi)鏡下表現(xiàn)

阿米巴性大腸炎急性活動(dòng)期潰瘍伴出血腸腔相對(duì)狹窄潰瘍周圍紅暈小燒瓶樣潰瘍阿米巴性大腸炎急性活動(dòng)期潰瘍伴出血腸腔相對(duì)狹窄潰瘍周圍紅暈小阿米巴性大腸炎治愈期黏膜殘片黏膜橋阿米巴性大腸炎治愈期黏膜殘片黏膜橋克羅恩病

鋪路石樣改變

隆起低平頂面較圓鈍側(cè)面呈半球狀周圍有潰瘍包繞呈大小不等的結(jié)節(jié)

克羅恩病鋪路石樣改變回盲部潰瘍回盲部潰瘍單發(fā)縱行潰瘍多發(fā)縱行潰瘍單發(fā)縱行潰瘍多發(fā)縱行潰瘍縱行潰瘍伴鋪路石改變縱行潰瘍伴鋪路石改變縱形潰瘍伴息肉樣增生縱形潰瘍伴息肉樣增生

結(jié)核性腹膜炎

結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染結(jié)核性腹膜炎結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌流行病學(xué)

較以前少見，但隨著肺結(jié)核發(fā)病率的反彈，將來(lái)可能會(huì)增加，中青年女性多見，男：女=1：2

流行病學(xué)感染途徑

直接蔓延：如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核等，較常見。血行播散：活動(dòng)性肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核），骨、睪丸結(jié)核等，少見。感染途徑病理分型

滲出型：腹膜充血、水腫、滲出→黃色或灰白色小結(jié)節(jié)，少量→中等量腹水，草黃色，淡血性或乳糜性腹水

粘連型：“冰凍腹腔”

干酷型：多層混濁積液，腸系膜淋巴結(jié)干酪樣壞死，竇道及瘺管形成，病情重，預(yù)后差

混合型病理分型滲出型：腹膜充血、水腫、滲出→黃色或灰臨床表現(xiàn)——癥狀

全身中毒癥狀：滲出型、干酪樣型癥狀較重，主要是發(fā)熱（以低熱、中等度熱為主，也可高熱）、盜汗，病程較長(zhǎng)者則突出表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良。腹痛：決定于腹腔病變情況腹膜炎：慢性腹痛腸梗阻：陣發(fā)絞痛干酪樣壞死灶或腸結(jié)核穿孔：急腹癥（劇痛）

臨床表現(xiàn)——癥狀全身中毒癥狀：滲出型、干酪樣型癥狀較重，主臨床表現(xiàn)——體征

腹壁揉韌感輕壓痛、壓痛、反跳痛（破潰、穿孔時(shí)）腹水征腹塊：常位于臍周，多見于干酪型和粘連型，大小不一，邊界不清，表面不平，活動(dòng)度小。

臨床表現(xiàn)——體征腹壁揉韌感并發(fā)癥

腸梗阻腸瘺并發(fā)癥輔助檢查

Hb↓，ESR↑↑，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性腹水檢驗(yàn)腹部B超：常用于腹塊性質(zhì)鑒別、腹水定位腹腔鏡：有確診價(jià)值，但僅適用于有游離腹水者，廣泛粘連者禁用。

X線：平片——鈣化灶鋇餐——可見腸結(jié)核、腸瘺、腸腔腫塊的征象，但疑有腸梗阻者忌用（此時(shí)可服造影劑攝片）

輔助檢查Hb↓，ESR↑↑，PPD試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)核性腹水的特點(diǎn)腹水常規(guī)：滲出液草黃色，少數(shù)為淡紅色，偶見乳糜性；比重＞1.018；蛋白質(zhì)含量大于25g/L；SAAG＜11g/L

WBC＞500/mm3，以淋巴細(xì)胞為主。腹水生化：葡萄糖<3.4mmol/L,pH<7.35,腺苷脫氨酶（ADA）活性升高腹水找結(jié)核桿菌陽(yáng)性率低腹水普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性、結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低腹水動(dòng)物接種陽(yáng)性率可達(dá)50%以上腹水細(xì)胞學(xué)檢查：排除癌性腹水。

結(jié)核性腹水的特點(diǎn)腹水常規(guī)：滲出液診斷

中青年患者，有結(jié)核病史，伴有其他臟器結(jié)核證據(jù)長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊或腹壁柔韌感符合結(jié)核性腹水特點(diǎn)，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性抗結(jié)核治療(2周以上)有效可確診診斷中青年患者，有結(jié)核病史，伴有其他臟器結(jié)核證據(jù)腹水的鑒別診斷

以腹水為主要表現(xiàn)者：1、腹腔惡性腫瘤：腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等2、肝硬化腹水：合并結(jié)核易漏診，與SBP難鑒別3、其他疾病引起的腹水：結(jié)締組織病、Meigs綜合征、Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎等以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者：腹部腫瘤、Crohn病等。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者：傷寒、淋巴瘤等以急性腹痛為主要表現(xiàn)者：外科急腹癥腹水的鑒別診斷以腹水為主要表現(xiàn)者：治療

1、抗結(jié)核化療：強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療。對(duì)粘連型、干酪型病例，應(yīng)聯(lián)合用藥，維持治療1.5年以上2、大量腹水，可適當(dāng)放腹水減輕癥狀3、對(duì)癥治療，注意休息和營(yíng)養(yǎng)治療1、抗結(jié)核化療：強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療。對(duì)粘連型、干酪型手術(shù)適應(yīng)癥

腸梗阻內(nèi)科治療無(wú)效急性腸穿孔腹腔局限性膿腫內(nèi)科治療無(wú)效腸瘺經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效鑒別診斷困難，需行剖腹探查者

手術(shù)適應(yīng)癥腸梗阻內(nèi)科治療無(wú)效復(fù)習(xí)例題復(fù)習(xí)例題結(jié)核分枝桿菌的特點(diǎn)A

多形性B

抗酸性C

生長(zhǎng)緩慢＼菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜D

抵抗力強(qiáng)，但易被紫外線所殺滅E以上都是結(jié)核分枝桿菌的特點(diǎn)A多形性腸結(jié)核分枝桿菌主要包括A人型、非洲型B牛型、人型C非洲型、鼠型D鼠型E人型腸結(jié)核分枝桿菌主要包括A人型、非洲型與腸結(jié)核有關(guān)的肺結(jié)核類型是A血行播散型肺結(jié)核B浸潤(rùn)型肺結(jié)核C結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核球D干酪樣肺炎、空洞型肺結(jié)核EA+B+D

與腸結(jié)核有關(guān)的肺結(jié)核類型是A血行播散型肺結(jié)核腸結(jié)核的感染途徑包括A經(jīng)口——最主要的途徑，開放性肺結(jié)核、喉結(jié)核、含結(jié)核菌的牛奶

B血行播散