經(jīng)皮穿刺術(shù)課件

第二章經(jīng)皮穿刺術(shù)第二章經(jīng)皮穿刺術(shù)1經(jīng)皮穿刺術(shù)的目的經(jīng)皮穿刺術(shù)（Percutaneouspuncturetechnique）是介入放射學(xué)的基礎(chǔ)，其目的是建立通道，包括血管與非血管通道，極大多數(shù)介入技術(shù)必須通過這種通道來完成診斷與治療過程。經(jīng)皮穿刺術(shù)的目的經(jīng)皮穿刺術(shù)（Percut2第一節(jié)

器材與藥物一、穿刺針二、活檢針三、治療針?biāo)摹⑺幬锏谝还?jié)器材與藥物一、穿刺針3一、穿刺針血管穿刺針Seldinger針--套針和針芯兩部分組成前壁穿刺針---不帶針芯剝皮穿刺針

其它穿刺針常用的有Chiba針，結(jié)構(gòu)與Seldinger針相似，外形細而長，用于穿刺膽管與腎盂等臟器一、穿刺針血管穿刺針4一、穿刺針(Seldinger針)

一、穿刺針(Seldinger針)5一、穿刺針(血管穿刺針)

一、穿刺針(血管穿刺針)6一、穿刺針(前壁穿刺針)

一、穿刺針(前壁穿刺針)7二、活檢針

細胞抽吸針包括Chiba針和Turner針多為細針，主要用于獲取細胞學(xué)和細菌學(xué)材料

二、活檢針細胞抽吸針8二、活檢針組織切割針取材較多，可供組織學(xué)檢查又可分為兩類：一類是具有切割作用的針尖一類是針遠端具有一活檢窗旋切針—特殊的活檢針，為骨活檢術(shù)中最常用、最有效的活檢針。常用的旋切針有Franseen針、Otto針有Rotex針。二、活檢針組織切割針9一、穿刺針(自動切割活檢槍)一、穿刺針(自動切割活檢槍)10三、治療針

實體腫瘤經(jīng)皮穿刺治療針最常見用的是21~22G千葉（Chiba）針，針細穿刺安全、無創(chuàng)傷。單純端孔；針端封閉，附近有三個側(cè)孔；外針套內(nèi)有多個注射針且有孤度三、治療針實體腫瘤經(jīng)皮穿刺治療針11三、治療針經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)常用于肝臟腫瘤的治療熱消融效應(yīng)，使組織凝固性壞死三、治療針經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)12四、藥物1、經(jīng)皮穿剌消融術(shù)（ablation）常用的藥物是無水乙醇。它可直接進入病變組織內(nèi)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)強烈變性和凝固性壞死，使局部病變壞死，是一種有效、安全、方便的消融藥。使用時最好加入少量超液化碘油混合成乳劑，但無水乙醇具有一定的毒性，且需多次治療。2、近年來發(fā)現(xiàn)醋酸的作用較無水乙醇更強。3、熱水或熱造影劑作為滅能劑，其作用是通過溫度效應(yīng)直接殺滅腫瘤細胞。四、藥物1、經(jīng)皮穿剌消融術(shù)（ablation）常用的藥物是無13第二節(jié)

操作方法一、血管穿刺法二、活檢術(shù)三、腫瘤消融方法第二節(jié)操作方法一、血管穿刺法14一、血管穿刺法（一）穿刺部位動脈穿刺常用的部位是股動脈，由于在腹股溝附近處的股動脈管徑較粗，位置淺表、固定，周圍無重要器官，所以穿刺方便、安全，并發(fā)癥率最低。靜脈穿刺較常用的是股靜脈與頸靜脈。一、血管穿刺法（一）穿刺部位15一、血管穿刺法（二）麻醉方法所有患者除不合作者或嬰幼兒需作全麻外，一般均采用局部麻醉。麻醉時一旦發(fā)現(xiàn)進入血管，立即退出，重新麻醉。一、血管穿刺法（二）麻醉方法16一、血管穿刺法（三）Seldinger穿刺法用尖刀片挑開皮膚2mm→穿刺針穿刺時的斜面應(yīng)始終向上→以30°~40°角經(jīng)皮向血管快速穿刺，穿透血管前后壁→至見血液從針尾射出即引入導(dǎo)絲→退出穿刺針→通過導(dǎo)絲引入導(dǎo)管→將導(dǎo)管放至靶血管即可造影。一、血管穿刺法（三）Seldinger穿刺法17Seldinger穿刺法

Seldinger穿刺法18一、血管穿刺法（四）改良穿刺法Driscoll于1974年提出改良法他用不帶針芯的穿刺直接經(jīng)皮穿刺其主要優(yōu)點為避免穿透血管后壁一、血管穿刺法（四）改良穿刺法19改良穿刺法

改良穿刺法20一、血管穿刺法（五）靜脈穿刺法靜脈穿刺可用上述與動脈類似的穿刺針和穿刺方法但由于靜脈壓力低，穿刺針穿入靜脈時無噴血僅緩緩冒血，有時也不太確切。一、血管穿刺法（五）靜脈穿刺法21一、血管穿刺法（六）注意事項動脈穿刺針深入皮下后，可能會發(fā)生幾種情況：①未見血液從針座處外溢或未能抽入注射器內(nèi)可慢慢將針頭退至皮下，可能在中間見到噴血，否則重穿。②穿刺后見針座處血流不暢，其色暗紅則表明針已穿入靜脈，也需退出針頭，稍加壓迫后重穿。一、血管穿刺法（六）注意事項22一、血管穿刺法（六）注意事項動脈穿刺針深入皮下后，可能會發(fā)生幾種情況③動脈穿刺時見針座處血流不暢，其色鮮紅表示針孔未完全在血管腔內(nèi)，應(yīng)將穿刺針稍向里或外移動，使之完全進入血管。如未入血管，則退出穿刺針，稍壓片刻后再穿刺。一、血管穿刺法（六）注意事項23一、血管穿刺法（六）注意事項動脈穿刺針深入皮下后，可能會發(fā)生幾種情況④如為鮮紅色血液從針座處噴出，送入導(dǎo)絲順暢，即為穿刺成功。⑤如血液噴出順利，但導(dǎo)絲送入有明顯阻力，無法送入，則多為針的尖端頂在血管后壁，此時應(yīng)將導(dǎo)絲退出，穿刺針稍向外移動，并注意使針的斜面向上，也可壓低針尾，即可見血流噴出，再送入導(dǎo)絲。一、血管穿刺法（六）注意事項24二、活檢術(shù)（一）導(dǎo)向手段1、電視透視

2、USG3、CT

4、MR二、活檢術(shù)（一）導(dǎo)向手段25超聲導(dǎo)向活檢

超聲導(dǎo)向活檢26CT導(dǎo)向活檢CT導(dǎo)向活檢27二、活檢術(shù)（二）穿刺活檢方法要求：注意無菌操作用1%~2%利多卡因作穿刺點局部麻醉定位與穿刺均在影像監(jiān)視下進行取材時應(yīng)選擇在腫瘤的邊緣部分，或采用多向取材法。應(yīng)盡可能減少穿刺次數(shù)。二、活檢術(shù)（二）穿刺活檢方法28二、活檢術(shù)（二）穿刺活檢方法方法：1、抽吸活檢術(shù)

2、切割活檢術(shù)

3、旋切活檢術(shù)二、活檢術(shù)（二）穿刺活檢方法29抽吸活檢術(shù)針進入病灶后接上10ml注射器負壓抽吸數(shù)次拔出針后輕輕推注注射器將標(biāo)本推注到載玻片上然后推片，固定最后送病理科。抽吸活檢術(shù)針進入病灶后30切割活檢術(shù)針頭進入病灶邊緣后進行切割切割針退出后取出組織條將其放入10％福爾馬林液或無水已醇中送病理科。

切割活檢術(shù)針頭進入病灶31二、活檢術(shù)（三）并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率與穿刺針的直徑和類型以及所穿刺的部門有著密切的關(guān)系。疼痛多為輕度穿刺通道或穿刺靶器官內(nèi)出血常見于使用粗針或切割針時感染多與穿刺器械或皮膚消毒不嚴(yán)有關(guān)，氣胸多在肺部穿刺后即刻發(fā)生二、活檢術(shù)（三）并發(fā)癥32二、活檢術(shù)（四）評價準(zhǔn)確率達90%~95%并發(fā)癥總發(fā)生率低于1%自動活檢槍使活檢更簡單、快捷、安全二、活檢術(shù)（四）評價33三、腫瘤消融方法（一）導(dǎo)向手段與前述活檢術(shù)類似USG與CT為最常用手段。三、腫瘤消融方法（一）導(dǎo)向手段34三、腫瘤消融方法（二）操作方式經(jīng)皮穿制注射消融術(shù)其方法與活檢術(shù)基本相同為了安全起見，一般選用20~22G的細針進行穿刺。無水乙醇注射量一般根據(jù)瘤體大小而定經(jīng)皮射頻消融術(shù)三、腫瘤消融方法（二）操作方式35經(jīng)皮穿刺注射無水乙醇肝癌消融術(shù)經(jīng)皮穿刺注射無水乙醇肝癌消融術(shù)36經(jīng)皮射頻消融術(shù)經(jīng)皮射頻消融術(shù)37三、腫瘤消融方法（三）副反應(yīng)與并發(fā)癥經(jīng)皮穿制注射消融術(shù)疼痛發(fā)熱釀酒經(jīng)皮射頻消融術(shù)

肝內(nèi)血腫、膈肌灼傷、疼痛、腹腔少量積血、胸腔積液、發(fā)熱等。三、腫瘤消融方法（三）副反應(yīng)與并發(fā)癥38第三節(jié)

應(yīng)用范圍一、建立血管通道所有經(jīng)血管內(nèi)的診斷與治療手段都必須以建立血管通道為前提，包括動脈或靜脈通道。二、進入非血管管腔PTC、PTCD、PCN以及經(jīng)皮胃造瘺術(shù)三、穿刺實體器官經(jīng)皮穿刺術(shù)在實體器官的應(yīng)用包括活檢診斷與治療兩個方面。占位性病變是經(jīng)皮穿刺活檢的主要適應(yīng)證，第三節(jié)應(yīng)用范圍一、建立血管通道39第四節(jié)

臨床應(yīng)用一、建立管腔通道二、經(jīng)皮穿刺活檢三、經(jīng)皮穿刺治療四、經(jīng)皮穿刺引流第四節(jié)臨床應(yīng)用一、建立管腔通道40一、建立管腔通道經(jīng)皮穿刺血管內(nèi)插管建立起的血管通道可用于許多造影診斷與血管內(nèi)治療項目。血管造影：診斷治療的基礎(chǔ)血管內(nèi)治療：TAE、IAI、PTA非血管管腔造影與治療包括肝膽管、泌尿道、呼吸道、胃腸乃至小到鼻淚管。一、建立管腔通道經(jīng)皮穿刺血管內(nèi)插管建立起的血管通道可用于許多41二、經(jīng)皮穿刺活檢（一）肺活檢術(shù)（二）肝活檢術(shù)（三）骨活檢術(shù)二、經(jīng)皮穿刺活檢（一）肺活檢術(shù)42經(jīng)皮穿刺活檢的背景1976年Haaga等首先報道CT導(dǎo)引穿刺活檢，1985年國內(nèi)張雪哲教授率先在國內(nèi)開展該技術(shù)。隨著CT機的普及和穿刺器械的不斷完善，該技術(shù)得到廣泛應(yīng)用。經(jīng)皮穿刺活檢的背景1976年Haaga等首先報道CT導(dǎo)引穿刺43（一）肺活檢術(shù)適應(yīng)證①肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊性病變----是經(jīng)皮針活檢的主要適應(yīng)證；②肺部慢性浸潤性病變；③肺門實質(zhì)性腫塊。（一）肺活檢術(shù)適應(yīng)證44（一）肺活檢術(shù)禁忌證①不能合作，劇烈咳嗽和躁動不安者；②凝血機制障礙；③重度呼吸功能障礙；④肺大泡伴限制性通氣障礙；⑤肺動脈高壓、肺心?。虎薹蝿屿o脈畸型；⑦穿刺道有重要臟器者。（一）肺活檢術(shù)禁忌證45（一）肺活檢術(shù)導(dǎo)向手段

透視：作為導(dǎo)向手段實時、簡便、實用，可作為首選；CT：作為先進的影像手段，具有穿刺準(zhǔn)確性高、并發(fā)癥少的優(yōu)點；USG：導(dǎo)向可用于能被USG顯示的胸膜或靠近胸膜的肺部病變。（一）肺活檢術(shù)導(dǎo)向手段46（一）肺活檢術(shù)操作方法

穿刺點確定后→進針點應(yīng)于肋間隙中點或下肋上緣→一般采用水平或垂直進針→穿刺針通過胸膜時應(yīng)讓病人屏氣→一旦針刺入病變，讓病人保持平靜呼吸，應(yīng)避免多次穿破胸膜→一旦針正確刺入病灶，即可進行活檢→拔針后，再次透視或掃描觀察有無氣胸發(fā)生。病人在穿刺過程中和穿刺后2小時內(nèi)應(yīng)避免用力咳嗽。（一）肺活檢術(shù)操作方法47（一）肺活檢術(shù)--操作方法

1、分析原CT片，確定病人是否合適作穿刺進針部位、方向、深度決定病人體位選擇穿刺點的原則：最近距離原則避開重要結(jié)構(gòu)原則利用增厚胸膜原則（一）肺活檢術(shù)--操作方法1、分析原CT片，確定48（一）肺活檢術(shù)--操作方法2、再次CT掃描選擇最佳穿刺層面，用柵格確定進針點，測量：a)穿刺點到中線的距離b)穿刺點到病灶的距離及穿刺角度。（一）肺活檢術(shù)--操作方法2、再次CT掃描49（一）肺活檢術(shù)--操作方法3、標(biāo)定穿刺點將CT床位置移到選定的層面，打開標(biāo)記燈，根據(jù)測得的穿刺點到中線的距離標(biāo)記穿刺點。（一）肺活檢術(shù)--操作方法3、標(biāo)定穿刺點50（一）肺活檢術(shù)--操作方法4、穿刺點消毒、鋪巾（一）肺活檢術(shù)--操作方法4、穿刺點消毒、鋪巾51（一）肺活檢術(shù)--操作方法5、局麻：局麻應(yīng)到胸膜（一）肺活檢術(shù)--操作方法5、局麻：局麻應(yīng)到胸膜52（一）肺活檢術(shù)--操作方法6、將局麻針保留在皮下，行CT掃描，

再次觀察穿刺位置是否正確無誤。（一）肺活檢術(shù)--操作方法6、將局麻針保留在皮下，行CT掃描53經(jīng)皮穿刺術(shù)課件54（一）肺活檢術(shù)--操作方法7、穿刺（1）沿肋骨上緣或肋間隙中點進行，以免損傷肋間血管和神經(jīng)（2）將針按預(yù)定的方向和距離進入（3）進入胸膜時讓病人屏氣，進入病變后讓病人平靜呼吸（一）肺活檢術(shù)--操作方法7、穿刺55經(jīng)皮穿刺術(shù)課件56（一）肺活檢術(shù)--操作方法8、CT掃描

（1）針在病變內(nèi)，即可活檢（2）若針位置不對，則拔出針重新穿（一）肺活檢術(shù)--操作方法8、CT掃描57經(jīng)皮穿刺術(shù)課件58經(jīng)皮穿刺術(shù)課件59經(jīng)皮穿刺術(shù)課件60（一）肺活檢術(shù)--操作方法9、拔針

取出組織條，將其放入10％福爾馬林液或無水酒精中固定，送病理科（一）肺活檢術(shù)--操作方法9、拔針61經(jīng)皮穿刺術(shù)課件62（一）肺活檢術(shù)--操作方法10、穿刺點稍加后貼上創(chuàng)可貼11、再次CT掃描，觀察有無氣胸和出血情況。（一）肺活檢術(shù)--操作方法10、穿刺點稍加后貼上創(chuàng)可貼63經(jīng)皮穿刺術(shù)課件64（一）肺活檢術(shù)--操作方法12、病人送入病房，觀察12-24小時。可適當(dāng)使用抗感染藥和止血藥。

（一）肺活檢術(shù)--操作方法12、病人送入病房，觀察12-2465（一）肺活檢術(shù)并發(fā)癥

肺部穿刺活檢的主要并發(fā)癥有：氣胸：4%~47%咯血：5%局部肺出血（一）肺活檢術(shù)并發(fā)癥66氣胸及局部肺出血氣胸氣胸及局部肺出血氣胸67（一）肺活檢術(shù)效果評價

經(jīng)皮肺部活檢的價值很高可減少不必要的開胸手術(shù)或為手術(shù)提供明確的診斷資料。（一）肺活檢術(shù)效果評價68（二）肝活檢術(shù)適應(yīng)證與禁忌證導(dǎo)向手段肝穿刺的導(dǎo)向手段主要是USG或CT。操作方法大多數(shù)患者取仰臥位，一般取最短距離，以求提高穿刺的準(zhǔn)確性。應(yīng)避免穿過肺組織、胸膜、膽囊以及胃腸道，同時穿刺通道也應(yīng)避開肝門和肝段以上的血管與膽管。并發(fā)癥出血是主要并發(fā)癥。效果評價經(jīng)皮肝穿刺細針活檢對于肝臟惡性腫瘤的診斷敏感性與特異性均在90%左右。（二）肝活檢術(shù)適應(yīng)證與禁忌證69經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)70（三）骨活檢術(shù)適應(yīng)證與禁忌證導(dǎo)向手段：X線透視定位；CT引導(dǎo)。操作技術(shù)脊椎穿刺：最常用、也是最安全的進針途徑是后方進針法。最好的方法是術(shù)前根據(jù)CT或MRI的橫斷掃描像作一測量，確保避開大血管、神經(jīng)和其它重要臟器。四肢長骨和扁骨的活檢并發(fā)癥

效果評價（三）骨活檢術(shù)適應(yīng)證與禁忌證71脊柱穿刺活檢示意圖脊柱穿刺活檢示意圖72三、經(jīng)皮穿刺治療（一）肝癌消融術(shù)（二）乳癌術(shù)前定位（三）神經(jīng)阻滯術(shù)三、經(jīng)皮穿刺治療（一）肝癌消融術(shù)73（一）肝癌消融術(shù)適應(yīng)證①直徑小于3cm的肝臟原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性單發(fā)腫瘤；②肝內(nèi)多個病灶，但動脈內(nèi)化療栓塞治療效果不滿意或無法治療者。③肝病灶大于3cm，經(jīng)動脈內(nèi)化療栓塞治療后腫瘤壞死不完全，或腫瘤血供復(fù)雜而無法實施動脈內(nèi)化療栓塞治療者。（一）肝癌消融術(shù)適