胰腺疾病課件整理

胰腺疾病四川大學華西醫(yī)院普通外科陳曉理1胰腺疾病四川大學華西醫(yī)院普通外科12233急性胰腺炎

--基礎(chǔ)研究和臨床進展

四川大學華西醫(yī)院普外科

陳曉理

4急性胰腺炎

--基礎(chǔ)研究和臨床進展四川大學華西醫(yī)院普外科55

急性胰腺炎的發(fā)病啟動因素基本病因：胰腺導管阻塞胰腺分泌亢進；微循環(huán)障礙：感染或損傷6急性胰腺炎的發(fā)病啟動因素基本病因：6

基本誘發(fā)因素

膽道結(jié)石或炎癥（60%）；過度飲酒或暴飲暴食（14.1%）；高脂高鈣血癥：腮腺炎或寄生蟲?。会t(yī)源性損傷：ERCP，手術(shù)藥物；利尿劑，消炎藥，避孕藥7基本誘發(fā)因素膽道結(jié)石或炎癥（60%88

膽源性胰腺炎的新進展-微小結(jié)石已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在不明原因的急性胰腺炎患者中，相當部分在施行急診ERCP時在膽胰管引流物中發(fā)現(xiàn)微小結(jié)石（小于2mm）及結(jié)石碎塊和膽固醇結(jié)晶。微小結(jié)石導致膽胰管損傷，誘發(fā)急性胰腺炎的幾率高于大結(jié)石。

9膽源性胰腺炎的新進展-微小結(jié)石已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在不明原因的1010

基本病理生理胰酶激活自身消化11基本病理生理胰酶激活111212

病變加重因素Ⅰ--細菌移位

急性胰腺炎的死亡病例80%由胰腺和胰周膿腫所致，急性胰腺炎本身是無菌性炎癥。繼發(fā)感染是由于腸道的細菌移位所致，預(yù)防壞死的胰腺繼發(fā)感染將有效的降低該病的死亡率。13病變加重因素Ⅰ--細菌移位

急性胰腺炎的死亡

中藥治療腸道細菌移位的機理促進腸蠕動，驅(qū)除腸道細菌和毒素。促進腸道分泌，包括粘液和免疫相關(guān)物質(zhì)分泌。增加腸道的血液供應(yīng)。增加粘膜細胞增殖，免疫細胞數(shù)量增加。使吸收上皮轉(zhuǎn)變?yōu)榉烙掀ぁ?4中藥治療腸道細菌移位的機理促進腸蠕動，驅(qū)除腸道細菌和毒素

加重因素Ⅱ---SIRS和MODS

用胰酶激活胰腺損傷的觀點不能解釋急性胰腺炎時胰外器官損傷和多器官衰竭。已發(fā)現(xiàn)胰腺組織損傷后激發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合癥才是胰腺炎時全身損害和器官衰竭的根本原因。調(diào)整胰腺炎的免疫異常已成為主要的治療措施和今后的發(fā)展方向。15

加重因素Ⅱ---SI

加重因素Ⅲ—微循環(huán)障礙胰腺的小葉動脈為終末動脈血管平滑肌損害及痙攣血黏度增加缺血導致胰腺極易壞死16加重因素Ⅲ—微循環(huán)障礙胰腺的小葉動脈為終末動SIRS的基本病理生理和后果基本病理生理：免疫細胞全面激活炎癥性細胞因子激增全身小血管內(nèi)皮炎癥后果白細胞攻擊自身組織（蛋白酶溶解組織結(jié)構(gòu)，離子氧破壞膜結(jié)構(gòu)）微循環(huán)障礙組織缺血，缺氧。17SIRS的基本病理生理和后果基本病理生理：后果17急性胰腺炎的基本臨床癥狀腹痛：上腹持續(xù)性劇烈疼痛，主要癥狀腹脹，腸麻痹：惡心，嘔吐；發(fā)熱，直接反映病情輕重黃疸，約25%循環(huán)，凝血和臟器功能損害的表現(xiàn)18急性胰腺炎的基本臨床癥狀腹痛：上腹持續(xù)性劇烈疼痛，主要癥狀1

急性胰腺炎的體征腹膜炎腸麻痹GRRY-TURNERCULLEN19急性胰腺炎的體征腹膜炎1920202121222223232424重癥急性胰腺炎的局部并發(fā)癥胰周積液(Acutefluidcollection)胰腺壞死(pancreaticnecrosis)假性囊腫(acutepseudocyst)胰腺膿腫(pancreaticabscess)25重癥急性胰腺炎的局部并發(fā)癥胰周積液(Acutefluid

急性胰腺炎的診斷基本診斷要點：1急性腹痛，腹部壓痛；2血，尿，腹水淀粉酶陽性；3CT，BUS顯示胰腺腫大，質(zhì)地不均和胰周積液。以上任何兩項陽性排除其他疾病即能確診。26急性胰腺炎的診斷基本診斷要點：262727

淀粉酶臨床意義血淀粉酶1-2h即升高，3-5d正常尿淀粉酶12-24h升高，1-2w正常腹水淀粉酶也有意義值越高診斷意義越大但值的高低和病情嚴重程度無關(guān)28淀粉酶臨床意義血淀粉酶1-2h即升高，2929303031313232333334343535363637373838

輕重兩型急性胰腺炎分型要點輕型：除急性胰腺炎基本表現(xiàn)外無全身和局部并發(fā)癥。重型：在輕型的基礎(chǔ)上伴有臟器功能衰竭，出血傾向，及胰腺，壞死，感染，膿腫，假性囊腫等局部并發(fā)癥。39輕重兩型急性胰腺炎分型要點輕型：除急性胰腺炎基本表4040急性胰腺炎的治療

急性胰腺炎的治療正在經(jīng)歷從積極外科手術(shù)—內(nèi)科治療和手術(shù)并重—中西醫(yī)結(jié)合的非手術(shù)治療為主的治療格局的轉(zhuǎn)變。

41急性胰腺炎的治療急性胰腺炎的治療正在經(jīng)歷急性胰腺炎治療的主要進展積極的抗菌素使用，重癥監(jiān)護和器官支持，持續(xù)血液透析，手術(shù)指征和時機的選擇中西醫(yī)結(jié)合治療。42急性胰腺炎治療的主要進展積極的抗菌素使用，424343

急性胰腺炎非手術(shù)治療要點支持治療要點：早期即應(yīng)作好生命體征監(jiān)護。輸液總量應(yīng)較理論值增加40%--60%微循環(huán)調(diào)整藥物：丹參液，生脈散。積極地氧氣供給。44急性胰腺炎非手術(shù)治療要點支持治療要點：44胰腺休息治療要點生長抑素抑制胃酸和胰液分泌。烏斯他丁---新的酶抑制劑。禁止使用阿托品抑制胃液分泌。H2受體阻斷劑的爭議。質(zhì)子泵抑制劑。45胰腺休息治療要點生長抑素抑制胃酸和胰液分泌。45抗菌素治療要點最重要的治療措施早期給藥，足量。針對腸道細菌為主胰腺組織滲透性好?？Z酮類，甲硝磋，泰能，頭孢霉素類46抗菌素治療要點最重要的治療措施46

免疫調(diào)節(jié)藥物治療要點1早期用免疫抑制劑，如5-FU，時間宜短。2應(yīng)配合有效的抗菌素治療。3感染已經(jīng)發(fā)生后不宜使用。4不能多藥合用。47免疫調(diào)節(jié)藥物治療要點1早期用免疫抑制劑，如5-FU，時中藥治療要點以大承氣湯和大柴胡湯為主。重用大黃，每劑50克。煎藥時大黃后下，沸騰50秒后熄火。每次給藥150-200ml，每2小時一次。直到腹瀉出現(xiàn)，腹脹消退為止。48中藥治療要點以大承氣湯和大柴胡湯為主。48營養(yǎng)支持治療要點早期(1—7天)常規(guī)靜脈營養(yǎng).中期(2---4周)靜脈高營養(yǎng).中后期(2周開始)經(jīng)口或造瘺口做經(jīng)腸營養(yǎng)49營養(yǎng)支持治療要點早期(1—7天)常規(guī)靜脈營養(yǎng).膽源性胰腺炎的治療要點急性腹痛患者應(yīng)常規(guī)檢查淀粉酶。膽道結(jié)石，蛔蟲，息肉均為可能病因。主要仍以保守治療為主?？偣芙Y(jié)石伴有梗阻者可行內(nèi)鏡手術(shù)。一旦淀粉酶正常，腹痛消失即應(yīng)手術(shù)。50膽源性胰腺炎的治療要點急性腹痛患者應(yīng)常規(guī)檢查淀粉酶。50手術(shù)治療的時機和指征原則上在急性反應(yīng)期應(yīng)堅持非手術(shù)療法。早期病情危重應(yīng)在ICU做器官支持治療。待內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定，如患者出現(xiàn)高熱不退，白細胞過高；CT，B超胰腺，胰周積膿或細針查穿刺有膿液等膿腫形成的證據(jù)時，應(yīng)行手術(shù)治療。單純胰周積液無感染不需手術(shù)，4月后凡囊壁厚0.4cm的較大之假性囊腫可手術(shù).51手術(shù)治療的時機和指征原則上在急性反應(yīng)期應(yīng)堅持非手術(shù)療法。515252手術(shù)方式選擇

1胰腺膿腫行壞死組織清除，經(jīng)后腰膿腫引流術(shù)。術(shù)后經(jīng)此行膿腔灌洗換藥。2假性囊腫可行內(nèi)鏡下囊腫開窗術(shù)或胃-囊腫內(nèi)引流術(shù)。53手術(shù)方式選擇1胰腺膿腫行壞死組織清除，經(jīng)后腰膿腫引流術(shù)5454

慢性胰腺炎慢性膽道疾病和飲酒是主要病因病理為胰腺導管狹窄，胰腺組織慢性炎癥，纖維化，鈣化。臨床表現(xiàn)為慢性腹痛，胰腺功能減退。治療采用胰腺切除和胰腸吻合術(shù)。55慢性胰腺炎慢性膽道疾病和飲酒是主要慢性胰腺炎—顯示胰腺廣泛鈣化56慢性胰腺炎—顯示胰腺廣泛鈣化5657575858

胰腺和壺腹部腫瘤壺腹部周圍腫瘤具有近似的臨床表現(xiàn)和手術(shù)治療方式，其組織來源有4：胰腺導管和腺泡細胞癌下段膽總管癌壺腹部癌十二指腸和乳頭癌59胰腺和壺腹部腫瘤壺腹部周圍腫瘤具有近似的臨6060

壺腹部腫瘤的臨床表現(xiàn)上腹不適和疼痛慢性消化不良（無痛性）進行性黃疸消瘦乏力其他：發(fā)熱，腹塊，胰腺炎，糖尿病61壺腹部腫瘤的臨床表現(xiàn)上腹不適和疼痛616262Pancreaticheadcancer

---signandsymptom

FrequentWeightloss93%Jaundice82%Pain72%Darkurine63%Lightstool62%Anorexia62%InfrequentNausea36%Weakness32%Pruritus23%Vomiting24%63Pancreaticheadcancer

壺腹部腫瘤的診斷步驟B超和CEA，CA199作為篩選ERCP和CT或MR近一步確定胰腺占位。術(shù)前或術(shù)中作細胞學診斷診斷有疑問時應(yīng)堅持隨訪64壺腹部腫瘤的診斷步驟B超和CEA，CA199作為篩選64

壺腹部腫瘤的治療手術(shù)治療：胰十二指腸切除術(shù)姑息性膽腸內(nèi)引流術(shù)胰腺冷凍治療其他治療：化療，生物治療65壺腹部腫瘤的治療手術(shù)治療：65666667676868

胰體尾部腫瘤約占胰腺癌的75%早期常無無典型癥狀，腹塊和背痛已是晚期胰體尾切除術(shù)其他，冷凍，內(nèi)照射，超聲刀69胰體尾部腫瘤約占胰腺癌的75%69Pancreaticbody/tailcancer

---signandsymptomFrequentWeightloss100%Pain72%weakness43%nausea47%vomitin