肝門部膽管癌課件

肝門部膽管癌：當(dāng)今治療方式HilarCholangiocarcinoma:CurrentManagement.AnnalsofSurgery?Volume250,Number2,August2009哈爾濱醫(yī)科大學(xué)姜洪池肝門部膽管癌：當(dāng)今治療方式HilarCholangioca1背景

肝門部膽管癌（Klatskin瘤）是指發(fā)生于肝總管或左、右肝管及其匯合處的惡性腫瘤。是一種并不常見(jiàn)的惡性腫瘤，但是近年來(lái)發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。因其發(fā)生部位特殊、呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、與肝門部關(guān)系密切等特點(diǎn)給治療帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)，成為難以攻克的頑癥之一，因此肝門膽管癌的外科治療也備受關(guān)注。背景肝門部膽管癌（Klatskin瘤2狹路相逢肝門膽管癌切除率低、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期療效差，至今依然對(duì)外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)。

勇者勝狹路相逢肝門膽管癌切除率低、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、并3內(nèi)容1.臨床特征2.術(shù)前評(píng)估3.術(shù)前處理4.手術(shù)5.結(jié)論內(nèi)容1.臨床特征2.術(shù)前評(píng)估3.術(shù)前處理4.手術(shù)5.結(jié)論4臨床特征形態(tài)學(xué)分型：<5%t20%70%乳頭狀癌與浸潤(rùn)型癌結(jié)節(jié)型癌硬化型癌組織學(xué)類型：絕大多數(shù)為腺癌(>90%)，包括高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鱗癌少數(shù)粘液癌，未分化癌等。肝門部膽管癌的病理學(xué)分型臨床特征形態(tài)學(xué)分型：<5%t20%70%乳頭狀癌與浸潤(rùn)型5肝門部膽管癌的擴(kuò)散模式特點(diǎn)①膽管的透壁性浸潤(rùn)和向膽管周圍組織及鄰近組織的放射狀擴(kuò)散。②在膽管粘膜下層沿膽管縱向擴(kuò)散。肝門部膽管癌的擴(kuò)散模式特點(diǎn)①膽管的透壁性浸潤(rùn)和向膽管周圍組織6肝門部膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝門部膽管癌也常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。在手術(shù)切除患者中有30%~50%發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。

1、膽總管旁淋巴結(jié)（42.7%）2、門靜脈旁（30.9%）3、肝總動(dòng)脈旁（27.3%）4、胰頭十二指腸后（14.5%）肝門部膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝門部膽管癌也常經(jīng)淋巴7臨床特征肝門部膽管癌病理生物學(xué)特點(diǎn)所帶來(lái)的挑戰(zhàn)：高度侵襲性特殊的解剖部位難以獲得根治性切除臨床特征肝門部膽管癌病理生物學(xué)特點(diǎn)所帶來(lái)的挑戰(zhàn)：高度侵襲性特8術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估包括疾病的診斷、腫瘤分期以及可切除性的評(píng)估等，客觀準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估是制定治療方案、判斷預(yù)后的基礎(chǔ)。先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)，是我們的“眼睛”。術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估包括疾病的診斷、腫瘤分期9診斷

肝門部膽管癌臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性加重的無(wú)痛性黃疸等影像學(xué)檢查：MRCP、ERCP、B超、CT、PET-CT等腫瘤標(biāo)志物:膽管癌相關(guān)抗原

(CCRA)

、CEA等病理檢查：膽汁脫落細(xì)胞、刷取細(xì)胞檢查、或組織檢查等診斷肝門部膽管癌臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性加重的無(wú)痛性黃疸等影10HCC分期原發(fā)腫瘤（T）T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis原位癌；T1腫瘤組織學(xué)上局限于膽道；T2腫瘤侵犯超出膽管壁；T3腫瘤侵犯肝臟、膽囊、胰腺、和（或）同側(cè)的門靜脈分支（右或左）或肝動(dòng)脈分支（右或左）；T4腫瘤侵犯下列任一項(xiàng)：門靜脈主干或雙側(cè)分支、肝總動(dòng)脈，或其他鄰近結(jié)構(gòu)如：結(jié)腸、胃、十二指腸或腹壁；區(qū)域淋巴結(jié)（N）N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T2N0M0ⅡA期T3N0M0ⅡB期T1、T2或T3N1M0Ⅲ期T4任何NM0Ⅳ期任何T任何NM1摘自美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)，AJCC癌癥分期手冊(cè)，第六版。HCC分期原發(fā)腫瘤（T）0期11Bismuth-Corlette分型Bismuth-Corlette分型反映了癌腫在膽管系統(tǒng)的解剖定位，對(duì)選擇術(shù)式有一定幫助，但沒(méi)有考慮到癌腫對(duì)周圍結(jié)構(gòu)浸潤(rùn)情況，在術(shù)前判斷腫瘤可切除性方面作用也有限。Bismuth-Corlette分型Bismu12腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側(cè)都侵襲至二級(jí)膽管或腫瘤單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并對(duì)側(cè)門靜脈受累；或腫瘤單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并對(duì)側(cè)肝葉萎縮；或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側(cè)門靜脈均受累Jarnagin-Blumgart臨床T分期分期標(biāo)準(zhǔn)T1期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管T2期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并同側(cè)門靜脈受累和（或）同側(cè)肝葉萎縮MSLCC分期依據(jù)腫瘤的周圍和縱向侵襲范圍，對(duì)判斷腫瘤的可切除性具有較大意義。JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg2001;234:507–519T3期腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側(cè)都侵襲至二級(jí)膽管或腫瘤單側(cè)侵襲至二13腫瘤可切除性患者因素體檢不合格肝硬化局部因素腫瘤侵犯至雙側(cè)二級(jí)膽管鄰近門靜脈分叉處的門靜脈主干包埋或閉鎖肝一葉萎縮伴有對(duì)側(cè)門靜脈分支包埋或閉鎖肝一葉萎縮伴有腫瘤擴(kuò)散至對(duì)側(cè)二級(jí)膽管腫瘤侵犯至單側(cè)二級(jí)膽管伴有對(duì)側(cè)門靜脈分支包埋或閉鎖遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組織學(xué)證明有肝十二指腸韌帶以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺、肝或腹膜轉(zhuǎn)移無(wú)法手術(shù)切除的判定標(biāo)準(zhǔn)腫瘤可切除性患者因素?zé)o法手術(shù)切除的判定標(biāo)準(zhǔn)14術(shù)前膽道引流術(shù)前減黃的好處在于降低膽紅素水平，減少膽管炎風(fēng)險(xiǎn)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善肝腎功能，促進(jìn)術(shù)后肝再生等VS

術(shù)前膽道引流會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加膽管炎、術(shù)后感染發(fā)生率，還可導(dǎo)致腫瘤播散、膽汁性腹膜炎及膽道出血等并發(fā)癥肝門膽管癌伴黃疸病人術(shù)前是否行膽管引流一直存在爭(zhēng)議術(shù)前膽道引流術(shù)前減黃的好處在于降低膽紅素水平，減15門靜脈栓塞術(shù)（PVE）該研究認(rèn)為對(duì)患者施行PVE可以增加術(shù)后殘肝體積和功能術(shù)前PVE標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于肝功能正常的患者殘肝小于全肝體積的20%時(shí)考慮術(shù)前進(jìn)行PVE；而對(duì)于肝功能受損的患者，當(dāng)預(yù)期的FLR小于全肝體積的40%時(shí)，也應(yīng)當(dāng)推薦行術(shù)前PVE。黃志強(qiáng)教授認(rèn)為，當(dāng)肝切除量大于肝實(shí)質(zhì)總量的60%時(shí)，需行術(shù)前一側(cè)門靜脈栓塞術(shù)。KinoshitaH,SakaiK,HirohashiK,etal.Preoperativeportalveinembolizationforhepatocellularcarcinoma.WorldJSurg.1986;10:803–808.門靜脈栓塞術(shù)（PVE）該研究認(rèn)為對(duì)患者施行PVE可以增加術(shù)后16術(shù)前處理腹腔鏡參與分期盡管有了詳細(xì)的影像學(xué)檢查，然而令人尷尬的是，仍然有相當(dāng)一部分患者在以根治手術(shù)為目的手術(shù)無(wú)法達(dá)到根治的目的；腹腔鏡探查能夠發(fā)現(xiàn)隱匿轉(zhuǎn)移灶又減少了手術(shù)創(chuàng)傷，Weber等應(yīng)用腹腔鏡探查結(jié)合MSKCC分期，發(fā)現(xiàn)36%的T2/T3期存在隱匿病灶，提示對(duì)T2/T3期患者選擇性的應(yīng)用腹腔鏡探查具有一定價(jià)值。術(shù)前處理腹腔鏡參與分期盡管有了詳細(xì)的影像17手術(shù)切除成果與爭(zhēng)議“手術(shù)禁區(qū)”；R0切除率增加；并發(fā)癥和死亡率下降；長(zhǎng)期生存率增加術(shù)前膽道引流；肝切除范圍；聯(lián)合血管切除；淋巴清掃范圍；肝移植手術(shù)手術(shù)仍然是目前治愈肝門膽管癌的唯一希望手術(shù)切除成果與爭(zhēng)議“手術(shù)禁區(qū)”；R0切除率增加；并發(fā)癥和死亡18手術(shù)并發(fā)癥感染（50%~80%）圍手術(shù)期主要并發(fā)癥出血膽瘺肝衰竭手術(shù)并發(fā)癥感染（50%~80%）圍手術(shù)期出血膽瘺肝衰竭19提高根治率手術(shù)的體會(huì)1、積極手術(shù)探查2、改進(jìn)探查方法3、肝門血管脈絡(luò)化中的綜合無(wú)血術(shù)野技術(shù)4、聯(lián)合臟器切除提高根治率手術(shù)的體會(huì)1、積極手術(shù)探查20術(shù)后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率：高達(dá)50%~75%常見(jiàn)復(fù)發(fā)部位：括肝門，肝實(shí)質(zhì)及腹膜復(fù)發(fā)的中位時(shí)間：12~43個(gè)月

術(shù)后復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率：高達(dá)50%~75%21

聯(lián)合肝大部分切除術(shù)

以往觀點(diǎn)：Bismuth—CodetteⅡ型以上則行聯(lián)合肝切除

近年觀點(diǎn)：主張將聯(lián)合肝切除術(shù)作為治療本病的基本策略1、選擇性的聯(lián)合肝葉切除；2、手術(shù)效果與損傷兼顧。聯(lián)合肝大部分切除術(shù)以往觀點(diǎn)：Bism22聯(lián)合肝切除策略彭淑牖教授推薦切除策略左外葉和左內(nèi)葉肝段膽管左半肝、尾狀葉、膽管切除左外左內(nèi)葉、右前葉肝段膽管左三葉、尾狀葉、膽管右前葉、右后葉、左內(nèi)葉肝段膽管右三葉、尾狀葉、膽管切除；考慮術(shù)前門靜脈栓塞左內(nèi)葉肝段膽管左內(nèi)葉、尾狀葉、膽管切除右前葉肝段膽管右前葉、尾狀葉、膽管切除左內(nèi)葉、右前葉肝段膽管左內(nèi)葉、右前葉、尾狀葉、膽管切除匯合部膽管或尾狀葉膽管尾狀葉、膽管切除肝總管未累及匯合部肝外膽管切除肝左葉、肝右葉二級(jí)以上肝段膽管全肝切除加肝移植癌腫累計(jì)范圍切除范圍聯(lián)合肝切除策略彭淑牖教授推薦切除策略左外葉和左內(nèi)葉肝段膽管23Ⅲb型向右前葉侵潤(rùn)廣泛時(shí)左三葉加尾狀葉切除或該區(qū)域膽管切除不能重建聯(lián)合肝切除策略

當(dāng)發(fā)生肝門部膽管癌時(shí)尾狀葉首當(dāng)其沖，因此我們將聯(lián)合尾狀葉切除作為手術(shù)的基本策略，收到良好效果。Bismuth—Codette分型手術(shù)策略Ⅰ、Ⅱ型肝門部膽管切除加尾狀葉切除Ⅲa型由肝門部向右后葉膽管肝右葉加尾狀葉切除分支進(jìn)展，未累及左膽管根部Ⅲa型浸潤(rùn)左肝管根部；肝右三葉加尾狀葉切除或Ⅳ型Ⅲb型向右前葉侵潤(rùn)廣泛時(shí)左三葉加24淋巴結(jié)清掃肝門部膽管癌常見(jiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響術(shù)后生存率的重要預(yù)后因素。Kitagawa等對(duì)110例施行了聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的手術(shù)切除患者進(jìn)行了評(píng)估。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47%35%17%腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%淋巴結(jié)清掃肝門部膽管癌常見(jiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影25門靜脈切除和重建門靜脈切除和重建治療效果存在爭(zhēng)議。三種觀點(diǎn)：1、作”整塊切除”，常規(guī)門靜脈切除和重建；2、根據(jù)門靜脈受累情況選擇性行門靜脈切除和重建；3、門靜脈切除不能提高生存率和R0切除率，不主張行門靜脈切除。門靜脈切除和重建門靜脈切除和重建治療效果存在爭(zhēng)議。26手術(shù)治療結(jié)果1、R0切除率增加2、五年生存率增加3、手術(shù)死亡率和并發(fā)癥下降總體圍手術(shù)期外科治療水平提高手術(shù)治療結(jié)果總體圍手術(shù)期外科治療水平提高27姑息性治療大多數(shù)肝門部膽管癌患者并沒(méi)有接受手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，解除膽道梗阻成為主要治療目的，主要包括膽腸吻合旁路手術(shù)、內(nèi)鏡膽道引流和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流。有效，并發(fā)癥相對(duì)較多，適用于晚期患者，無(wú)法接受膽道支架患者內(nèi)鏡膽道引流經(jīng)皮肝穿刺膽道引流膽腸吻合旁路手術(shù)安全，有效廉價(jià)，應(yīng)用廣泛有效，相對(duì)安全，適用于無(wú)法內(nèi)鏡膽道引流時(shí)姑息性治療大多數(shù)肝門部膽管癌患者并沒(méi)有28肝門膽管癌支架引流金屬支架長(zhǎng)期通暢率和相對(duì)成本效益比塑料支架高，金屬支架能保持通暢長(zhǎng)達(dá)9個(gè)月，尤其于不可切除性腫瘤患者。肝門膽管癌支架引流金屬支架長(zhǎng)期通暢率和相對(duì)29姑息性治療光動(dòng)力療法（Photodynamictherapy，PDT）已經(jīng)作為肝門膽管癌的主要姑息性治療手段作用：利于膽道減壓改善生存期優(yōu)于單純應(yīng)用膽道支架姑息性治療光動(dòng)力療法（Photodynamictherap30肝移植優(yōu)勢(shì)：達(dá)到R0切除缺點(diǎn)：長(zhǎng)期生存率低（五年生存率約30%）復(fù)發(fā)率高（約53%）供肝缺乏、價(jià)格昂貴近期研究：通過(guò)對(duì)患者的嚴(yán)格選擇和聯(lián)合術(shù)前新輔助治療，治療HCC可以得到良好效果，但仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證。肝移植優(yōu)勢(shì)：達(dá)到R0切除近期研究：通過(guò)對(duì)患者31結(jié)論1、手術(shù)切除仍是唯一希望。2、聯(lián)合肝切除術(shù)，提高了R0切除率，改善了肝門膽管癌的預(yù)后。3、選擇性的術(shù)前膽道引流，門靜脈栓塞和腹腔鏡檢查可以提高手術(shù)安全性和改善預(yù)后。4、原位肝移植聯(lián)合新輔助療法的作用還有待進(jìn)一步研究。5、有效的輔助治療是改善長(zhǎng)期療效，必不可少的。結(jié)論1、手術(shù)切除仍是唯一希望。32我們的思考如何盡早期發(fā)現(xiàn)？如何提高R0切除率？如何提高長(zhǎng)期生存率？如何給予有效的輔助治療？我們的思考如何盡早期發(fā)現(xiàn)？33我們的思考百花齊放，百家爭(zhēng)鳴

外科醫(yī)師的共同目的：提高肝門部膽管癌外科治療水平。1、外科手術(shù)規(guī)范化2、外科干預(yù)多元化3、外科策略個(gè)體化

我們的思考百花齊放，百家爭(zhēng)鳴34共勉路漫漫其修遠(yuǎn)兮

吾將上下而求索謝謝共勉路漫漫其修遠(yuǎn)兮

吾將上下而求索謝謝35

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)36上班時(shí)間不能玩手機(jī)！做治療期間不能接打電話！肝門部膽管癌課件37肝門部膽管癌課件38護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意社會(huì)不滿意政府不滿意護(hù)士也不滿意護(hù)理改革的緊迫性病人不滿意39優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會(huì)滿意政府滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)護(hù)士滿意醫(yī)院滿意護(hù)理管理者的挑戰(zhàn)40“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款?！皟?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位”是二甲復(fù)審和三級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的核心條款411、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理目標(biāo)和內(nèi)涵知曉和落實(shí)情況。2、訪談醫(yī)護(hù)人員與患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意情況。1、訪談院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任及其他相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人，對(duì)42什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？堅(jiān)持“以病人為中心”，進(jìn)一步規(guī)范臨床護(hù)理工作，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。什么是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)？43優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士參與的一項(xiàng)工作。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是由護(hù)理部牽頭、院領(lǐng)導(dǎo)大力支持，職能科室及臨床科44優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護(hù)理分工模式，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，提升護(hù)士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)

是加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，讓患者滿意、社會(huì)滿意、政府滿意。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵45FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護(hù)理健康指導(dǎo)連續(xù)、完整入院到出院8小時(shí)在崗，24小時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)患者而言：在住院期間有1-2名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)士而言：每位護(hù)士須負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者。46FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面連續(xù)、完整對(duì)患者而言：在住院46HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組負(fù)責(zé)一切護(hù)理工作體現(xiàn)護(hù)士分層次合作做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)護(hù)士協(xié)作意識(shí)強(qiáng)組里每個(gè)護(hù)士的崗位職責(zé)明確醫(yī)護(hù)患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護(hù)士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時(shí)在崗，直接護(hù)理患者的時(shí)間有限要求護(hù)士能力均衡47HOSPITAL排班模式小組責(zé)任包干模式責(zé)任包床到人模式小組47如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？1、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念、提高服務(wù)意識(shí)借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂(lè)觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，服務(wù)端口前移真心對(duì)待自己的每一位病人如何做好優(yōu)質(zhì)護(hù)理？482、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理?yè)Q位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)2、提升服務(wù)質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理493、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：晨間護(hù)理時(shí)認(rèn)真做好病房整理，主動(dòng)和病人打招呼，讓病人對(duì)責(zé)任護(hù)士更加熟悉。晨間參加交接班，認(rèn)真聽(tīng)取夜班護(hù)士及醫(yī)生的交班報(bào)告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無(wú)病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護(hù)理時(shí)要將溝通放在重要位置。按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。按時(shí)測(cè)量生命體征，及時(shí)記錄。及時(shí)提出護(hù)理問(wèn)題，制定護(hù)理計(jì)劃。3、責(zé)任護(hù)士主要職責(zé)：50責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護(hù)士負(fù)責(zé)到底責(zé)任護(hù)士固定，服務(wù)時(shí)間固定護(hù)士與患者有效交流的時(shí)間較多責(zé)任護(hù)士可以做到8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)8小時(shí)之外也由相對(duì)固定的護(hù)士負(fù)責(zé)與主管醫(yī)師的工作時(shí)間基本相符，便于溝通51責(zé)任護(hù)士與小組包干相結(jié)合模式：5151做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見(jiàn)虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，做到主動(dòng)介紹，釋義答問(wèn)、溝通到位；準(zhǔn)確、有效地實(shí)施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導(dǎo)，解決患者關(guān)切的問(wèn)題，提供全面、耐心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)。做到接待熱心、護(hù)理精心，征求意見(jiàn)虛心，診療細(xì)心、解釋耐心，從52實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)優(yōu)化護(hù)理流程。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說(shuō)會(huì)說(shuō)協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心七：提升護(hù)士職業(yè)價(jià)值感實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理豐富護(hù)理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式53優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對(duì)固定的白班制責(zé)任包干制，責(zé)任護(hù)士要充分了解所護(hù)理的病人優(yōu)點(diǎn)：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心一：改革分工方式

相對(duì)固定的白班制54優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護(hù)理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應(yīng)的護(hù)理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護(hù)理流程5.梳理完善臨床護(hù)理規(guī)章制度6.使各項(xiàng)工作有章可循優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護(hù)理服務(wù)內(nèi)容1.加細(xì)?？萍?5優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：

換液不用叫護(hù)理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個(gè)一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛(ài)心，耐心，熱心，細(xì)心，責(zé)任心。六個(gè)一：一聲問(wèn)候，一個(gè)微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊(cè)，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問(wèn)候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務(wù)。

優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心三：人文護(hù)理

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)：56優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)優(yōu)化護(hù)理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護(hù)理程序?yàn)楣ぷ髦骶€，進(jìn)行相關(guān)表格設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)思路為護(hù)士評(píng)估患者護(hù)理需要，制定當(dāng)日護(hù)理工作計(jì)劃，按照患者實(shí)際需求，有計(jì)劃地、定時(shí)地落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。護(hù)理記錄以打鉤形式為主，減少文字書(shū)寫(xiě)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心四：簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)優(yōu)化護(hù)理流程。以患者為中心優(yōu)57優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理

晨間護(hù)理四部曲：一問(wèn)（問(wèn)候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護(hù)理）四教（健康宣教）優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心五：夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理

晨間護(hù)理四部曲：58優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說(shuō)會(huì)說(shuō)

協(xié)調(diào)溝通用心用情健康教育在病人想問(wèn)之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現(xiàn)的問(wèn)題解決在沒(méi)有出現(xiàn)之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時(shí)溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時(shí)怎么溝通；就事不能說(shuō)事把患者的事放在心上（答應(yīng)了-忘了-應(yīng)付）健康教育的切入點(diǎn)：1.某一種病2.某一項(xiàng)特殊的診療措施3.某種手術(shù)4.某一項(xiàng)檢查5.某一種特殊藥物6.某一項(xiàng)護(hù)理措施優(yōu)質(zhì)護(hù)理核心六：健康教育敢說(shuō)會(huì)說(shuō)

59一個(gè)關(guān)于中美護(hù)理工作時(shí)間分布的比較55%用于病人溝通病情看護(hù)美國(guó)護(hù)士工作時(shí)間分配15%用于病人溝通病人診療服務(wù)中國(guó)護(hù)士工作時(shí)間分配一個(gè)關(guān)于中