門(急)診病歷書(shū)寫基本規(guī)范課件

門（急）診病歷書(shū)寫基本規(guī)范2014年1月蔣洪亮富陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)教科1門（急）診病歷書(shū)寫基本規(guī)范2014年1月1前言2002年衛(wèi)生部印發(fā)了《病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行）》。2010年1月衛(wèi)生部對(duì)《規(guī)范》進(jìn)行了修訂和完善，制定了《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》。2013年12月17日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，《規(guī)定》于2014年1月1日起施行。2前言2002年衛(wèi)生部印發(fā)了《病歷書(shū)寫基本規(guī)范（試行）》。2病歷書(shū)寫注意事項(xiàng)病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。(2013版）

病歷書(shū)寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。3病歷書(shū)寫注意事項(xiàng)病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)病歷書(shū)寫注意事項(xiàng)病歷書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷的責(zé)任。4病歷書(shū)寫注意事項(xiàng)病歷書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字病歷書(shū)寫注意事項(xiàng)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫病歷。5病歷書(shū)寫注意事項(xiàng)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫注意事項(xiàng)病歷書(shū)寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。6病歷書(shū)寫注意事項(xiàng)病歷書(shū)寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期和時(shí)間，采鏈接：《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第七章醫(yī)療損害責(zé)任第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、非常檢查、非常治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意;不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。7鏈接：《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》7門（急）診病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求1、門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、婚否、籍貫、住址或工作單位、過(guò)敏史等相應(yīng)欄目填寫完整，字跡工整易認(rèn)，一般書(shū)寫要求同《病歷書(shū)寫規(guī)范要求》。2、每次就診均應(yīng)填寫就診日期（年月日）和就診科別。急危重患者就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。8門（急）診病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求1、門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，門（急）診病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求3、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書(shū)寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

9門（急）診病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求3、門(急)診病歷記錄分為初診病門（急）診病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求4、兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷及精神病患者就診需寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，必要時(shí)寫明陪伴者住址、工作單位和聯(lián)系電話。5、患者在其他醫(yī)院所做檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期。10門（急）診病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求4、兒科患者、意識(shí)障礙患者、創(chuàng)傷門（急）診病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求6、急危重患者必須記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。對(duì)收入急診觀察室的患者應(yīng)書(shū)寫留觀病歷。重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救無(wú)效的死亡病例，要記錄搶救經(jīng)過(guò)，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷等。7、初步診斷、診斷、醫(yī)師簽名寫于右下方。如需上級(jí)醫(yī)師審核簽名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。處理措施寫在左半側(cè)。11門（急）診病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求6、急危重患者必須記錄患者體溫、門（急）診病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求8、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。9、門診患者住院須填寫住院證。10、使用通用門診病歷時(shí)，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門診記錄下空白處蓋“年月日醫(yī)院科門診”藍(lán)色章，章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫。12門（急）診病歷書(shū)寫內(nèi)容及要求8、法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013）版補(bǔ)充規(guī)定1、門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。2、

門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。

3、門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。13醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013）版補(bǔ)充規(guī)定1、門(急)診病歷門（急）診病歷書(shū)寫細(xì)則解讀門診病歷封面：內(nèi)容按要求需要全部填寫、整潔有序、字跡清楚、不能涂改。

姓名性別年齡職業(yè)婚姻籍貫住址或工作單位過(guò)敏史14門（急）診病歷書(shū)寫細(xì)則解讀門診病歷封面：內(nèi)容按要求需要全部填門（急）診病歷書(shū)寫細(xì)則解讀門(急)診病歷記錄分為

西醫(yī)初診病歷記錄

中醫(yī)

西醫(yī)復(fù)診病歷記錄

中醫(yī)15門（急）診病歷書(shū)寫細(xì)則解讀門(急)診病歷記錄分為15門（急）診病歷書(shū)寫細(xì)則解讀西醫(yī)門（急）診初診病歷1、主訴：即本次就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，要求能導(dǎo)出第一診斷。2、現(xiàn)病史：即反映本次疾病起始、演變、診療過(guò)程及效果。3、既往史:包括與本次診斷相關(guān)的既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史及家族史。4、查體、輔助檢查：詳盡記錄病變的陽(yáng)性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動(dòng)度等）與本病有鑒別意義的陰性體征。5、診斷。6、處理。7、醫(yī)師簽名。16門（急）診病歷書(shū)寫細(xì)則解讀16門（急）診病歷書(shū)寫細(xì)則解讀西醫(yī)門（急）診復(fù)診病歷與門診初診病歷的不同點(diǎn)有：1、須描述治療后自覺(jué)癥狀變化、治療效果、重要檢查結(jié)果、不能明確的須有鑒別診斷內(nèi)容。2、既往史、個(gè)人史和家族史可省略。17門（急）診病歷書(shū)寫細(xì)則解讀西醫(yī)門（急）診復(fù)診病歷17

中醫(yī)門（急）診初診病歷主訴：病人最痛苦的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、病情發(fā)展變化的情況、診治經(jīng)過(guò)及必要的既往病史。望、聞、切診：與診斷有關(guān)的望、聞、切診的陽(yáng)性所見(jiàn)，必要的體格檢查等，舌象（舌體、舌質(zhì)、舌苔、舌底脈絡(luò)），脈象。（兩周歲以下小兒需查指紋）。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。辯證分析：歸納四診所得的主癥、陽(yáng)性體征、舌象、脈象等，扼要分析病位、病因、證候?qū)傩?、病機(jī)轉(zhuǎn)化。診斷：含中醫(yī)病（癥）名、證名及西醫(yī)病名。治法：根據(jù)辨證寫出指導(dǎo)用藥的立法。方藥：運(yùn)用成方可寫方名及加減。自擬方可不寫方名。每行寫四味藥，藥物名稱右上角寫特殊煎服法，右下角寫劑量“g”或“克”。醫(yī)師簽全名（右下方）。門（急）診病歷書(shū)寫細(xì)則解讀18

中醫(yī)門（急）診初診病歷門（急）診病歷書(shū)寫細(xì)則解讀18門（急）診病歷書(shū)寫細(xì)則解讀中醫(yī)門（急）診復(fù)診病歷

記錄前一次診療后四診變化情況，如治法及方藥發(fā)生變動(dòng)，應(yīng)做到簡(jiǎn)要辯證分析。如有上級(jí)醫(yī)師的意見(jiàn)亦應(yīng)記錄在案。19門（急）診病歷書(shū)寫細(xì)則解讀中醫(yī)門（急）診復(fù)診病歷19門診病歷格式（封面）20門診病歷格式（封面）20門診病歷格式（內(nèi)容）2012年01月17日**醫(yī)院內(nèi)科門診18：00主訴

：***************（內(nèi)容，頂格書(shū)寫）現(xiàn)病史：**************************************************************************（第二行起頂格書(shū)寫）既往史個(gè)人史家族史**************************體格檢查：***********************************************************************（第二行起頂格書(shū)寫）*********************************（輔助檢查一內(nèi)容，頂格書(shū)寫）*********************************（輔助檢查二內(nèi)容，頂格書(shū)寫）診斷：1、******

2、******

處理：1、*************************（順序書(shū)寫）*****************************（第二行起頂格書(shū)寫）

2、*************************（順序書(shū)寫）****************************（第二行起頂格書(shū)寫）醫(yī)生簽名****21門診病歷格式（內(nèi)容）2012年01月17日**醫(yī)院內(nèi)科門診1門（急）急診病歷重點(diǎn)要求1、一般項(xiàng)目2、病史采集3、體格檢查4、輔助檢查5、診斷6、處理22門（急）急診病歷重點(diǎn)要求1、一般項(xiàng)目22

一般項(xiàng)目

門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、住址等。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名。23一般項(xiàng)目門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓病史采集主訴現(xiàn)病史既往史24病史采集主訴24主訴主要癥狀或體征+時(shí)間不超過(guò)20字能產(chǎn)生第一診斷25主訴主要癥狀或體征+時(shí)間25現(xiàn)病史簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時(shí)間要與主訴時(shí)間相符主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法；伴發(fā)癥狀；診治過(guò)程和療效；26現(xiàn)病史簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況26既往史特殊既往病史與本次病變有關(guān)的病史無(wú)特殊需注明27既往史特殊既往病史27體格檢查詳盡記錄病變的陽(yáng)性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動(dòng)度等）與本病有鑒別意義的陰性體征28體格檢查詳盡記錄病變的陽(yáng)性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、輔助檢查記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。29輔助檢查記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，診斷按規(guī)范書(shū)寫診斷病名不用癥狀代替診斷按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，應(yīng)在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”30診斷按規(guī)范書(shū)寫診斷病名30處理詳細(xì)記錄處理意見(jiàn)（包括必要的輔助檢查等）；處理過(guò)程、處理效果；藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）；對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。處理后注意事項(xiàng)等；31處理詳細(xì)記錄處理意見(jiàn)（包括必要的輔助檢查等）；31簽名全名；字體清楚，易辨認(rèn)；試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的門診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。32簽名全名；32復(fù)診病歷的質(zhì)量要求上次診治后的病情變化、治療反應(yīng)

（不可用“病情同前”）年月日醫(yī)院科門診復(fù)診，患者仍腹瀉，無(wú)腹痛….體檢：著重記錄陽(yáng)性體征的變化和新出現(xiàn)陽(yáng)性體征需補(bǔ)充的輔檢三次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)寫明會(huì)診意見(jiàn)及會(huì)診日期和時(shí)間并簽名。33復(fù)診病歷的質(zhì)量要求上次診治后的病情變化、治療反應(yīng)33復(fù)診病歷的質(zhì)量要求診斷：對(duì)上次已確診的患者，如診斷無(wú)變更，可不再寫診斷。處理措施要求同初診！通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不同病種的復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書(shū)寫病歷。34復(fù)診病歷的質(zhì)量要求診斷：對(duì)上次已確診的患者，如診斷無(wú)變更，可幾點(diǎn)注意事項(xiàng)1、現(xiàn)病史中診治經(jīng)過(guò)涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過(guò)。2、對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。如病人拒絕簽名，應(yīng)寫明。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。3、特殊檢查（治療）及門（急）診手術(shù)知情同意書(shū)（簽字同意）。35幾點(diǎn)注意事項(xiàng)1、現(xiàn)病史中診治經(jīng)過(guò)涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其知情同意書(shū)特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)（2013版）輸血治療知情同意書(shū)（2013版）門（急）診手術(shù)知情同意書(shū)36知情同意書(shū)特殊檢查、特殊治療知情同意書(shū)（2013版）36知情同意書(shū)

可直接書(shū)寫在病歷首頁(yè)治療意見(jiàn)欄或續(xù)頁(yè)上，如有格式化的知情同意書(shū)可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書(shū)下方的續(xù)頁(yè)中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行××檢查（或治療）”，然后書(shū)寫處理意見(jiàn)。同時(shí)應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。門急診患者的知情同意書(shū)由執(zhí)行科室保存,操作人員必須核驗(yàn)知情同意書(shū)。37知情同意書(shū)可直接書(shū)寫在病歷首頁(yè)治療意見(jiàn)欄或續(xù)附：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：

1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；

3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；

4、收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。38附：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)輸血治療知情同意書(shū)管理制度1、依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、2013版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等文件，凡在醫(yī)院進(jìn)行輸血治療的患者（包括門診病人）均應(yīng)簽署輸血治療同意書(shū)。

2、輸血治療同意書(shū)由臨床醫(yī)師、病人本人或監(jiān)護(hù)人共同完成。

3、臨床護(hù)士、輸血科工作人員有督促、監(jiān)督輸血治療同意書(shū)完成的責(zé)任和義務(wù)。

4、對(duì)于未簽署輸血治療同意書(shū)者，輸血科工作人員、臨床護(hù)士有權(quán)拒絕發(fā)血和輸血。

5、危重?fù)尵炔∪藨?yīng)報(bào)上級(jí)主管醫(yī)師同意，備案并記入病程后隨后補(bǔ)簽。39輸血治療知情同意書(shū)管理制度1、依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故門（急）診手術(shù)知情同意書(shū)門診（急）手術(shù)病人必須有術(shù)前患者知情同意簽名。要有手術(shù)記錄。40門（急）診手術(shù)知情同意書(shū)門診（急）手術(shù)病人必須有術(shù)前患者知情附：門（急）診清創(chuàng)縫合手術(shù)知情同意書(shū)

姓名性別年齡歲門診號(hào)：術(shù)前診斷：

患者因疾病，需行手術(shù)治療。由于病情關(guān)系、個(gè)體差異及現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件等原因，任何手術(shù)都具有較高的診療風(fēng)險(xiǎn)，有些風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)務(wù)人員和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)無(wú)法預(yù)見(jiàn)、防范和避免的意外，有些是能夠預(yù)見(jiàn)但卻無(wú)法完全避免和防范的并發(fā)癥，手術(shù)可能出現(xiàn)下列并發(fā)癥及不良后果：

1、可能發(fā)生麻醉意外危急生命；

2、因創(chuàng)傷及疼痛等因素刺激，術(shù)中可能誘發(fā)心腦血管隱形疾病突然發(fā)生意外；

3、由于組織損傷嚴(yán)重，指（趾）端已失去活力，無(wú)法保存需截指（趾）、以及術(shù)后可能發(fā)生皮膚壞死、傷口不愈；

4、任何傷口術(shù)后都有感染可能，污染嚴(yán)重者，感染已不可避免。若為特殊性感染，則會(huì)導(dǎo)致截肢甚至危及生命；

5、所有傷口愈合后均留有疤痕、瘢痕體質(zhì)者更為嚴(yán)重；

6、由于異物深而散在，手術(shù)探查困難，不易發(fā)現(xiàn)異物存留，不能完全取盡；

7、若有肌腱、神經(jīng)損傷，以及累計(jì)關(guān)節(jié)面的骨髓損傷，術(shù)后有可能出現(xiàn)功能障礙，需再次手術(shù)；

8、其它可能發(fā)生的無(wú)法預(yù)料或者不能防范的并發(fā)癥等；

9、術(shù)中、術(shù)后出血、血腫，傷口并發(fā)癥：感染、出血、裂開(kāi)、增生瘢痕、脂肪液化；

10、損傷周圍組織，囊腫復(fù)發(fā)。一旦發(fā)生所述情況，可能加重病情或危及生命，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以全力搶救，但仍可能產(chǎn)生不良后果。以上情況已交代清楚，患者及家屬（或受患者委托人）愿意承擔(dān)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，理解談話，同意手術(shù)請(qǐng)簽字。患者：醫(yī)師簽字：與患者關(guān)系：或近親屬簽字：年月日時(shí)分

41附：門（急）診清創(chuàng)縫合手術(shù)知情同意書(shū)

姓名病歷書(shū)寫中容易出現(xiàn)的缺陷1、不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫是最常見(jiàn)的錯(cuò)誤，常常因?yàn)獒t(yī)師對(duì)于醫(yī)療行為習(xí)以為常而省略、簡(jiǎn)化形成。2、遺漏遺漏是病歷書(shū)寫中最常見(jiàn)的缺陷之一

病歷封面上住址、電話空白；過(guò)敏物空白；

現(xiàn)病史常遺漏重要的陽(yáng)性或陰性癥狀、疾病的發(fā)展、演變和一般狀況；42病歷書(shū)寫中容易出現(xiàn)的缺陷1、不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫42病歷書(shū)寫中容易出現(xiàn)的缺陷

既往史常遺漏長(zhǎng)期用藥史、藥敏史和性病冶游史、精神創(chuàng)傷史；

體格檢查中遺漏重要體征缺少必要的輔助檢查

診斷中常遺漏次要診斷

知情同意缺缺醫(yī)師簽名43病歷書(shū)寫中容易出現(xiàn)的缺陷既往史常遺漏長(zhǎng)期用藥病歷書(shū)寫中容易出現(xiàn)的缺陷3、使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)癥狀的描述：如“發(fā)燒”(發(fā)熱)，“吐酸水”(返酸)，“拉肚子”(腹瀉)，“心慌”(心悸)，“睡不著覺(jué)”(失眠)等。體征的描述：如“皮膚發(fā)黃”(皮膚黃染)，“疙瘩”(腫塊)，口唇或全身“發(fā)烏”(發(fā)紺)，“蟲(chóng)牙”(齲齒)等。檢查方法的描述：如“腦脊水”、“胸水”檢查(腦脊液、胸腔積液)，“驗(yàn)血”(應(yīng)寫具體的檢查項(xiàng)目)，“照光”(x

線檢查)。診斷的描述：如“癆病”(結(jié)核病)，“盲腸炎”(闌尾炎)，“血癌”(白血病)等。治療的描述：如“打點(diǎn)滴”(靜脈滴注)，“打針”(注射)，“開(kāi)刀”(手術(shù))等。44病歷書(shū)寫中容易出現(xiàn)的缺陷3、使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)44病歷書(shū)寫中容易出現(xiàn)的缺陷4、書(shū)寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性欠妥主訴：描述不確切或不妥當(dāng)，與現(xiàn)病史不一致或與診斷脫節(jié)，字?jǐn)?shù)超過(guò)20字。使用診斷了名詞如：乳腺腫物、頸部腫物、胸部外傷、踝扭傷、子宮肌瘤等。診斷名詞只有在特殊情況下（疾病診斷明確）主訴中可以出現(xiàn)病名。45病歷書(shū)寫中容易出現(xiàn)的缺陷4、書(shū)寫內(nèi)容的準(zhǔn)確性欠妥45病歷書(shū)寫中容易出現(xiàn)的缺陷

現(xiàn)病史：發(fā)病誘因記錄不當(dāng)，主要癥狀未作詳細(xì)的描述或描述失真，對(duì)伴隨癥狀和主要陰性癥狀描述不系統(tǒng)或缺乏描述，院外診療經(jīng)過(guò)、疾病發(fā)展演變記錄錯(cuò)誤。體格檢查：體征描述矛盾，如肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝肋下未觸及；用詞模棱兩可，如描述心濁音界“擴(kuò)大不明顯”，表達(dá)含糊。體征與胸片、診斷不一致。46病歷書(shū)寫中容易出現(xiàn)的缺陷現(xiàn)病史：發(fā)病誘因記病歷書(shū)寫中容易出現(xiàn)的缺陷

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