老年人自發(fā)性氣胸

老年人自發(fā)性氣胸精選課件發(fā)病機(jī)制氣胸除外傷或診治用于人工氣胸外，均稱為自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸大多數(shù)由于胸膜下氣腫泡破裂引起，也見(jiàn)于胸膜下病灶或空洞潰破、胸膜粘連帶撕裂等原因。胸膜下氣腫泡可為先天性，也可為后天性；前者系先天性彈力纖維發(fā)育不良，肺泡壁彈性減退，擴(kuò)張后形成肺大泡，多見(jiàn)于瘦長(zhǎng)型男性，肺部X線檢查無(wú)明顯疾病。后者較常見(jiàn)于阻塞性肺氣腫或炎癥后纖維病灶的基礎(chǔ)上，細(xì)支氣管半阻塞、扭曲，產(chǎn)生活瓣機(jī)制而形成氣腫泡，脹大的氣腫泡因營(yíng)養(yǎng)、循環(huán)障礙而退行變性，以致在咳嗽或肺內(nèi)壓增高時(shí)破裂。精選課件臨床表現(xiàn)老年自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)常不典型，往往為原發(fā)病所掩蓋。約有近1/4的病例起病緩慢，逐漸加重，主要表現(xiàn)為原發(fā)病難以解釋的呼吸困難加重；部分病例發(fā)病沒(méi)有明確誘因可尋，表現(xiàn)為突然或迅速加重的胸悶和氣急；40%～60%的病例以劇烈咳嗽后突發(fā)顯著的氣急、胸悶、心慌及呼吸困難。少數(shù)老年病人還可因體育活動(dòng)、用力排便、噴嚏、負(fù)重等原因誘發(fā)。胸痛，特別是氣胸典型的突發(fā)銳痛不多見(jiàn)。其他常見(jiàn)癥狀有咳嗽、發(fā)紺和不能平臥等。精選課件臨床表現(xiàn)咳嗽可以是刺激性干咳，也可因基礎(chǔ)病而有咳痰。大量氣胸或張力性氣胸的臨床表現(xiàn)有時(shí)酷似肺梗死或心肌梗死，早期即可出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、心慌、大汗、臉色蒼白、煩躁不安；也可在COPD基礎(chǔ)上誘發(fā)呼吸衰竭。少量氣胸時(shí)體征不明顯；肺壓縮30%以上時(shí)，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓膨隆、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診呈鼓音、心濁音界消失或肝濁音界下移、呼吸音和語(yǔ)顫減弱或消失，這有時(shí)易與肺氣腫混淆。部分老年患者類似于哮喘樣發(fā)作，嚴(yán)重呼吸困難的同時(shí)肺部可聞哮鳴音。精選課件臨床表現(xiàn)此類患者多系重度肺氣腫、肺功能不全，又有胸膜粘連而多房分隔。這類病人在氣胸引流后氣急和哮鳴音迅速消失。肺功能檢查：通常氣胸在壓縮20%以上時(shí)才可能出現(xiàn)限制性通氣損害(肺容量和肺活量降低)。老年氣胸由于基礎(chǔ)疾病的存在，往往在肺壓縮不到20%時(shí)就已出現(xiàn)嚴(yán)重的肺功能障礙。臨床懷疑有老年氣胸者不宜進(jìn)行用力呼吸動(dòng)作的肺功能項(xiàng)目檢查，以免導(dǎo)致病情惡化。動(dòng)脈血?dú)鈾z查：急發(fā)期氣胸患者由于萎陷肺組織的無(wú)效灌流，引起右到左的分流而出現(xiàn)低氧血癥。精選課件臨床表現(xiàn)后期由于萎陷肺的血流減少，低氧血癥反而可以有所緩解。中青年人氣胸一般在肺被壓縮20%～30%以上才會(huì)出現(xiàn)低氧血癥。老年氣胸者常在輕度肺壓縮時(shí)即發(fā)生低氧血癥。

X線檢查：氣胸的典型X線為肺向肺門(mén)萎陷呈圓球形陰影，氣體常聚集于胸腔外側(cè)或肺尖部，此部透亮度增加，無(wú)肺紋。氣胸延及肺下部時(shí)肋膈角顯示銳利。少量氣胸時(shí)積氣多局限于肺尖，易被鎖骨影遮掩。此時(shí)，深呼氣相的X線征象有助于診斷。部分老年氣胸患者由于胸膜粘連分隔而呈現(xiàn)為“局限性氣胸”，積氣影可能被肺或縱隔遮掩，需轉(zhuǎn)動(dòng)體位透視檢查方能發(fā)現(xiàn)。精選課件并發(fā)癥老年氣胸的合并癥遠(yuǎn)較中青年多見(jiàn)，它們不僅使病情加重，重者可導(dǎo)致死亡。

1.胸腔積液發(fā)生率30%～40%，多在氣胸發(fā)病后3～5天出現(xiàn)，量通常不多，積液不僅加重了肺萎陷，對(duì)于開(kāi)放性氣胸者還易發(fā)展為膿氣胸。

2.膿氣胸繼發(fā)于金葡菌、厭氧菌或革蘭陰性桿菌引起化膿性肺炎，或肺膿腫，或干酪性肺炎的氣胸易合并膿氣胸。

3.血?dú)庑貧庑匾鹦啬ふ尺B帶中的血管撕裂而導(dǎo)致。其病情輕重與撕裂的血管大小有關(guān)。精選課件并發(fā)癥小的出血隨血管的收縮和內(nèi)皮的卷縮而可自動(dòng)停止；大的血?dú)庑貏t發(fā)病急驟，除胸痛、胸悶、氣促外，還有頭昏、心慌、面色蒼白、皮膚涼濕、血壓下降等出血性休克征象，X線檢查可見(jiàn)液氣平面，胸腔穿刺為全血。

4.慢性氣胸部分老年氣胸患者由于基礎(chǔ)病變的原因致使胸膜裂口不能隨壓縮而閉合；形成支氣管胸膜瘺而難以愈合；支氣管狹窄或閉塞而使肺不能重新充氣；臟層胸膜肥厚肌化使肺不能充分復(fù)張，以致氣胸延續(xù)3個(gè)月以上。

5.縱隔氣腫多并發(fā)于張力性氣胸。精選課件并發(fā)癥氣量少時(shí)可無(wú)明顯癥狀；氣量多且發(fā)生迅速者則將出現(xiàn)循環(huán)-呼吸衰竭，病情極為險(xiǎn)惡，體檢可見(jiàn)發(fā)紺、頸靜脈怒張、心搏不能捫及、心濁音界縮小或消失、經(jīng)常伴有皮下氣腫(局部腫脹、觸診有握雪感、聽(tīng)診有捻發(fā)音)，X線胸片表現(xiàn)為縱隔兩旁以條索影為界的透亮帶。

6.呼吸衰竭這是繼發(fā)于COPD的老年氣胸很常見(jiàn)的合并癥。

7.循環(huán)衰竭多并發(fā)于張力性氣胸。

8.心力衰竭多見(jiàn)于患有嚴(yán)重心臟病的老年氣胸病人。氣胸所致的低氧血癥、感染、呼吸運(yùn)動(dòng)耗氧增加、心律失常等原因均可誘發(fā)心力衰竭。精選課件實(shí)驗(yàn)室檢查胸腔氣體分析：運(yùn)用胸腔氣體PaO2、PaCO2及PaO2/PaCO2比值3項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)判斷氣胸類型有一定意義。閉合性氣胸的胸腔內(nèi)PaO2≤5.33kPa(40mmHg)、PaCO2常＞5.33kPa、PaO2/PaCO2＞1；開(kāi)放性氣胸PaO2常＞13.33kPa(100mmHg)、PaCO2＜5.33kPa、PaO2/PaCO2＜0.4；張力型氣胸PaO2常＞5.33kPa、PaCO2＜5.33kPa、PaO2/PaCO2＞0.4，但＜1。精選課件其他輔助檢查1.X線檢查是診斷氣胸最可靠的方法，可顯示肺萎縮程度、有無(wú)胸膜粘連、縱隔移位及胸腔積液等。氣胸側(cè)透明度增強(qiáng)，無(wú)肺紋理，肺萎縮于肺門(mén)部，和氣胸效界處有清楚的細(xì)條狀肺邊緣，縱隔可向健側(cè)移位，尤其是張力性氣胸更顯著；少量氣胸則占據(jù)肺尖部位，使肺尖組織壓向肺門(mén)；如有液氣胸則見(jiàn)液平面。

2.CT對(duì)胸腔內(nèi)少量氣體的診斷較為敏感。對(duì)反復(fù)發(fā)作的氣胸、慢性氣胸者觀察肺邊緣是否有造成氣胸的病變，如肺大泡、胸膜帶狀粘連，肺被牽拉、裂口不易閉合等。精選課件其他輔助檢查氣胸基本表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎縮改變。

3.胸膜腔造影此方法可以明了胸膜表面的情況，易于明確氣胸的病因。當(dāng)肺壓縮面積在30%～40%時(shí)行造影為宜，肺大泡表現(xiàn)為肺葉輪廓之內(nèi)單個(gè)或多個(gè)囊狀低密度影；胸膜裂口表現(xiàn)為冒泡噴霧現(xiàn)象，特別是當(dāng)患者咳嗽時(shí)，由于肺內(nèi)壓增高，此征象更為明顯。

4.胸腔鏡可以較容易地發(fā)現(xiàn)氣胸的病因，操作靈活，可達(dá)葉間裂、肺尖、肺門(mén)，幾乎沒(méi)有盲區(qū)，觀察臟層胸膜有無(wú)裂口、胸膜下有無(wú)肺大泡及胸腔內(nèi)有無(wú)粘連帶。精選課件診斷老年自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)很不典型，易被原發(fā)疾病掩蓋而誤診或漏診。老年患者出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮氣胸的可能：①突發(fā)的不明原因的呼吸困難，或在原有呼吸困難的基礎(chǔ)上氣促突然加重，用原發(fā)疾病不能解釋者；②突然發(fā)生劇烈胸憋伴呼吸困難，除外心肌梗死和肺梗死者；③不明原因的病情進(jìn)行性惡化，短期內(nèi)出現(xiàn)心慌、出汗、面色蒼白或發(fā)紺，和(或)意識(shí)障礙者；④喘憋癥狀突然加重，雙肺或單肺布滿哮鳴音，而各種解痙藥、皮質(zhì)激素、氧療及抗生素治療無(wú)效者；⑤迅速或進(jìn)行性加重的發(fā)紺。精選課件診斷老人，尤其是COPD、肺結(jié)核患者出現(xiàn)上述情況，又伴有一側(cè)胸廓膨隆、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診呈鼓音、氣管移位、肺呼吸音及語(yǔ)顫減弱甚至消失者，即可初步診斷。如病情許可應(yīng)及時(shí)進(jìn)行X線檢查以證實(shí)診斷和了解肺壓縮的程度。臨床高度懷疑氣胸而病情不許可或來(lái)不及作X線檢查者，可以在患側(cè)鎖骨下或呼吸音明顯減弱的部位用人工氣胸機(jī)謹(jǐn)慎地行診斷性穿刺并測(cè)壓。氣胸機(jī)測(cè)壓還可區(qū)分氣胸的類型。①閉合性氣胸：排氣前胸膜腔內(nèi)壓接近或稍高于大氣壓，排氣后胸膜腔內(nèi)壓下降，停止抽氣后壓力不再上升。精選課件診斷該型氣胸肺壓縮通常＜25%。②開(kāi)放性氣胸：排氣前后胸膜腔內(nèi)壓都接近于“0”。該型氣胸肺壓縮通常在50%左右。③張力性氣胸：排氣前胸內(nèi)為正壓，常超過(guò)1.96kPa(20cmH2O)，抽氣后壓力下降，但停止抽氣后壓力迅速上升。該型氣胸肺壓縮常＞75%。對(duì)于少量或局限性氣胸，常需作深吸、呼氣相或轉(zhuǎn)動(dòng)多體位的X線檢查。精選課件鑒別診斷老年自發(fā)性氣胸有時(shí)須與下列疾病相鑒別：

1.COPD加重期繼發(fā)于COPD的閉合性氣胸，有時(shí)甚至是開(kāi)放性氣胸常被誤認(rèn)為COPD加重期。氣胸患者氣促突出，并多為突然發(fā)生或進(jìn)行性加重，而咳嗽、咳痰則相應(yīng)較輕；COPD加重期常以氣候變化為誘因，以上感為先導(dǎo)，突出表現(xiàn)為咳嗽、咳痰加重、膿痰。積氣征是局限或單側(cè)的，兩側(cè)不對(duì)稱，而肺過(guò)度充氣征多是彌漫的、雙側(cè)的；新出現(xiàn)的氣管移位更是氣胸有力佐證。X線檢查及必要時(shí)的人工氣胸機(jī)診斷性穿刺并測(cè)壓更可幫助確診。精選課件鑒別診斷

2.肺大皰少量或局限性氣胸有時(shí)需與肺大皰相鑒別。肺大皰發(fā)生發(fā)展非常緩慢，臨床表現(xiàn)一般比較穩(wěn)定；X線胸片上透亮度增加的區(qū)域內(nèi)仍可見(jiàn)細(xì)小條紋影，復(fù)習(xí)比較往昔胸片病灶變化不大；診斷性穿刺排氣后大皰影大小不變而有別于氣胸。

3.胸腔積液老年胸腔積液患者也常表現(xiàn)為胸痛和氣促，但體檢和X線檢查為積液征而別于氣胸。

4.心肌梗死、肺梗死張力性氣胸臨床表現(xiàn)有時(shí)酷似心肌梗死、肺梗死，都表現(xiàn)為突發(fā)劇烈胸痛、氣促、呼吸困難、心慌、面色蒼白或發(fā)紺、大汗、煩躁不安等，但張力性氣胸患側(cè)明顯的胸腔積氣征和氣管對(duì)側(cè)移位有助于鑒別，X線檢查及人工氣胸機(jī)診斷性穿刺可確診。精選課件鑒別診斷

5.支氣管哮喘發(fā)作部分老年氣胸患者表現(xiàn)類似于哮喘樣發(fā)作，嚴(yán)重呼吸困難的同時(shí)肺部可聞哮鳴音。胸腔積氣征、對(duì)解痙劑-皮質(zhì)激素-氧療無(wú)效、抽氣后呼吸困難及哮鳴音消失而別于哮喘。精選課件治療目的在于排除積氣、緩解癥狀、促肺復(fù)張、防止復(fù)發(fā)。

1.一般療法絕對(duì)臥床休息，少講話，咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳劑，煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑，便秘者給予緩瀉劑。減少肺活動(dòng)和防止肺泡內(nèi)壓升高，以利于破裂口愈合和積氣吸收。高濃度氧(3L/min)吸入可以加速積氣吸收和肺復(fù)張，但對(duì)于肺功能不全的老年患者應(yīng)警惕二氧化化碳潴留傾向。老年氣胸往往有呼吸道感染的基礎(chǔ)和繼發(fā)感染的傾向，宜給予5～7天廣譜抗生素。同時(shí)，還應(yīng)積極治療原發(fā)疾病。精選課件治療輕癥老年氣胸患者[肺壓縮＜20%，并且沒(méi)有呼吸困難，PaO2＞9.3kPa(70mmHg)，一般都是閉合性的]通過(guò)上述一般療法即可望康復(fù)；若1周后肺仍不復(fù)張者則需采用其他療法。

2.排氣療法中、重癥患者在一般療法的基礎(chǔ)上還應(yīng)采用排氣療法。

(1)人工氣胸機(jī)抽氣法：病人取坐位或仰臥位。常規(guī)穿刺點(diǎn)為第2肋間鎖骨中線外、或第4肋間腋前線處。老年氣胸經(jīng)常是局限性的，所以穿刺應(yīng)結(jié)合體檢和X線檢查定位。測(cè)定初壓，抽氣至呼吸困難緩解或呼氣末胸膜腔內(nèi)壓為0.196～－0.39kPa(2～－4cmH2O)停止，留針3min，觀察胸膜腔內(nèi)壓變化。精選課件治療閉合性氣胸者一次抽氣即可，必要時(shí)分次抽出；開(kāi)放性或張力性氣胸則需改用閉式持續(xù)引流(水封瓶引流)。

(2)水封瓶閉式引流：同上穿刺點(diǎn)以套管針導(dǎo)入或手術(shù)切開(kāi)插入引流管，引流管固定于胸壁防止脫出，導(dǎo)管外端接水封瓶。閉式引流又分為持續(xù)正壓和持續(xù)負(fù)壓排氣兩種。①持續(xù)正壓排氣法：水封瓶排氣用的玻璃管插至水平面下2cm。該法適用于開(kāi)放性或張力性氣胸，它有利于緩解癥狀和裂口閉合。大多數(shù)氣胸經(jīng)持續(xù)正壓排氣處理1～3天后裂口可以自行修復(fù)。精選課件治療閉合后水封瓶即無(wú)氣泡逸出，夾閉24～36h，再開(kāi)放仍無(wú)氣泡溢出即可拔管。裂口已閉合但肺仍未復(fù)張者在拔管前可讓病人做吹瓶子(插一玻璃管深入水面，用力吹出氣泡)或吹氣球動(dòng)作，以助肺復(fù)張。此舉對(duì)于老年氣胸患者應(yīng)適可而止，不可過(guò)分用力，以免再發(fā)裂口。在裂口未閉合前不宜讓病人做吹瓶子或吹氣球動(dòng)作，以免加重病情和影響瘺孔愈合。若經(jīng)2～3周閉式引流仍有氣泡不停逸出，表明裂口不能自行閉合修復(fù)，此時(shí)應(yīng)采用藥物注入胸腔行瘺孔粘連術(shù)或胸腔鏡下氣胸手術(shù)。精選課件治療②持續(xù)負(fù)壓排氣法：引流管連接持續(xù)負(fù)壓排氣裝置，保持胸腔壓為－0.785～1.37kPa(－8～14cmH2O)。此法有利于快速抽氣和肺復(fù)張，它適用于難愈的、復(fù)張不好的氣胸，尤其是慢性氣胸和多房性氣胸。對(duì)此，有學(xué)者持不同意見(jiàn)，認(rèn)為它可能促成瘺孔更大開(kāi)放、延長(zhǎng)病程、加重病情，不如行胸膜粘連術(shù)。

3.胸膜粘連術(shù)在上述處理無(wú)效或復(fù)發(fā)性氣胸，沒(méi)有顯著的胸膜肥厚者應(yīng)行胸膜粘連術(shù)。經(jīng)引流管注入粘連劑，轉(zhuǎn)動(dòng)體位、墊高臀部、患側(cè)臥位并左右轉(zhuǎn)動(dòng)，使藥達(dá)肺上部。精選課件治療通過(guò)無(wú)菌性炎癥胸膜臟-壁層粘連使瘺孔閉合。與此同時(shí)仍給予閉式引流，待無(wú)氣泡逸出肺復(fù)張而痊愈。粘連劑種類很多，如四環(huán)素粉、滑石粉、高滲葡萄糖液、氮芥、氣管炎菌苗、凍干卡介苗等。有報(bào)道認(rèn)為，1‰～1%的硝酸銀20～30ml胸腔注入療效好、不良反應(yīng)少、肺功能影響小、復(fù)發(fā)者少。硝酸銀的濃度隨病情調(diào)整，一般用1‰，病變較嚴(yán)重者可用至1%，但不宜過(guò)大。

4.胸腔鏡下氣胸手術(shù)胸腔鏡下直視可確定病變部位、性質(zhì)、范圍，小的裂口或支氣管胸膜瘺可以采用電凝或激光治療使破口閉合，必要時(shí)局部噴灑黏合劑促其愈合；較大的肺大皰則鏡下切除，多發(fā)的肺大皰不能切除者可以直視下噴灑粘連劑。精選課件治療

5.開(kāi)胸手術(shù)老年氣胸除原發(fā)疾病需要手術(shù)者(如肺癌等)、胸膜顯著肥厚者、大量血?dú)庑卣?、雙側(cè)氣胸者、不能或胸膜粘連術(shù)-胸腔鏡下氣胸手術(shù)失敗者外宜慎采用開(kāi)胸手術(shù)。精選課件預(yù)后老年自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率高，19%～36%，其中近70%在半年內(nèi)復(fù)發(fā)，并可多次復(fù)發(fā)，尤其是僅給予一般療法或穿刺排氣者，胸膜粘連術(shù)復(fù)發(fā)率低。老年氣胸的病死率為9%～32.9%，遠(yuǎn)高于中青年，后者僅為0.6%。病死率與肺壓縮程度成正比，高齡、基礎(chǔ)病變嚴(yán)重、張力性氣胸及有合并癥者預(yù)后險(xiǎn)惡。老年氣胸由于基礎(chǔ)病變的緣故，往往肺壓縮比例不大即出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，是否及時(shí)施行閉式引流將大大影響預(yù)后。精選課件預(yù)防老年氣胸預(yù)防的關(guān)鍵是積極防治原發(fā)疾病，特別是COPD和呼吸道感染。對(duì)于有肺大皰的老人、尤其是有氣胸病史者應(yīng)保持大便通暢，避免接觸呼吸道刺激物，避免勞累和負(fù)重。反復(fù)發(fā)生氣胸者胸膜粘連術(shù)是防止再發(fā)的主要方法。精選課件英文名稱senilespontaneouspneumothorax精選課件別名老年自發(fā)性氣胸精選課件類別老年病科/老年人呼吸系統(tǒng)疾病精選課件ICD號(hào)J93.1精選課件概述自發(fā)性氣胸(spontaneouspneumothorax)：胸膜因病變發(fā)生破裂，胸膜腔與大氣溝通，氣流進(jìn)入胸膜腔形成胸膜腔積氣，稱之為氣胸。老年自發(fā)性氣胸多繼發(fā)于肺或胸膜病變，常見(jiàn)為COPD或彌漫性肺纖維化疾病并發(fā)肺大皰，當(dāng)肺內(nèi)壓急劇升高時(shí)肺大皰破裂，即發(fā)生氣胸。老年自發(fā)性氣胸還見(jiàn)于金葡菌、厭氧菌或革蘭陰性桿菌引起化膿性肺炎并向胸膜腔潰破，即發(fā)生膿氣胸；肺