培訓(xùn)課件朱培

人感染H7N9禽流感

張家港市第一人民醫(yī)院朱培福上海H7N9病例的診治過程李××病情介紹男，87歲入院日期2021-2-26死亡日期2021-3-4診斷：1.重癥肺炎：急性呼吸窘迫綜合征；2.慢性氣管炎；3.高血壓病患者因“咳嗽咳痰1周，發(fā)熱3天〞入院。入院查體神志清，口唇紅潤(rùn)，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，兩肺叩診呈清音，聽診呼吸音兩肺粗，可聞及少許干濕羅音。右位心，心率85次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。診治經(jīng)過患者入院后，給予頭孢曲松+左氧氟沙星+達(dá)菲抗感染治療，給予氧療、解痙平喘、化痰止咳，以及支持治療?；颊卟∏槿匀贿M(jìn)行性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，于2月27日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科予機(jī)械通氣，亞胺培南+莫西沙星+達(dá)菲抗感染等治療后，患者病情仍進(jìn)行性加重。于3月4日中班搶救無(wú)效死亡。李某：病毒檢測(cè)結(jié)果病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物++甲型流感IgM陰性（OD＝0.055）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG陽(yáng)性（OD＝0.877）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--李二兒子〔死亡〕實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物--甲型流感IgM陰性（OD＝0.117）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG強(qiáng)陽(yáng)性（OD＝2.057）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--李大兒子〔治愈出院〕實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果病毒核酸檢測(cè)項(xiàng)目咽拭子痰液血液甲型流感通用引物--甲型流感IgM陰性（OD＝0.01）季節(jié)流感H1N1--2009H1N1--季節(jié)流感H3N2--禽流感H5--甲型流感IgG陽(yáng)性（OD＝0.934）禽流感H7--禽流感H9--SARS－CoV--新型冠狀病毒--新型禽流感〔H7N9亞型禽流感〕人感染H7N9禽流感:由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性傳染病。自2021年2月以來，中國(guó)大陸上海、安徽、江蘇、浙江等地先后發(fā)生與H7N9亞型禽流感病毒有關(guān)的重癥肺炎病例。確診感染H7N9禽流感14例，4例死亡，報(bào)告病例在每天增加。均為散發(fā)病例，目前尚未發(fā)現(xiàn)病例間有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。已發(fā)現(xiàn)病例多與禽類接觸或豬肉攤販有關(guān)。人與人之間會(huì)傳播病毒嗎?一旦禽流感病毒與人類流感病毒重組，從理論上說，就可能通過人與人之間的接觸傳播。屆時(shí)，這種病毒就會(huì)成為人類病毒，好似流感病毒一樣。兩種病毒的重組有一個(gè)生物學(xué)特性，就是禽流感病毒首先發(fā)生了變異。但是禽流感對(duì)人類還是一種全新的病毒，傳播到何種程度會(huì)變異，誰(shuí)也無(wú)法預(yù)知。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院傳染科主任醫(yī)師、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病專業(yè)委員會(huì)副主任委員施光峰教授表示，如果所有醫(yī)務(wù)工作者都保持深刻警惕，關(guān)注其開展，那么找到它的流行規(guī)律、防治方法就并非不可能。前面的上海一家3人感染病例已經(jīng)答復(fù)我們?nèi)伺c人之間的傳染問題。正粘病毒科甲型流感病毒屬PB2PB1HANPNAMPNSPA一個(gè)新的重配禽源性病毒：

6個(gè)內(nèi)部片段來源于H9N2新型傳染病，人類無(wú)抵抗性禽流感病毒圖解

流行病學(xué)傳染源:推測(cè)為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物傳播途徑:推測(cè)為經(jīng)呼吸道傳播、密切接觸感染的禽類分泌物〔排泄物〕、經(jīng)受病毒污染的水感或直接接觸病毒被感染。易感人群：現(xiàn)有確診病例主要為成人〔也有老人和兒童〕高危人群

：從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，；發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者無(wú)人與人之間傳播確實(shí)切證據(jù)

臨床表現(xiàn)潛伏期:一般為7天以內(nèi)流感樣病癥，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適重癥:開展迅速為重癥肺炎，(≥39℃)，出現(xiàn)呼吸困難，可伴咯血痰。快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急性腎損傷等實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：WBC一般不高或↓,重癥患者多有:WBC↓LYM↓PLat↓生化檢查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑，肌紅蛋白↑病原學(xué)檢測(cè):RealtimePCR〔或RT-PCR〕檢測(cè)到禽流感H7N9病毒核酸(鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮細(xì)胞〕病毒別離:從患者呼吸道標(biāo)本中別離H7N9禽流感病毒。胸部影像學(xué)檢查

H7N9肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，上述病變分布廣泛。診斷流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史者。診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：符合上述臨床病癥及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，且有流行病學(xué)接觸史者。確診病例：疑似病例呼吸道分泌物標(biāo)本中別離出H7N9病毒或采用RT-PCR法檢測(cè)到禽流感H7N9病毒核酸。重癥病例肺炎合并呼吸功能衰竭〔PaO2＜60mmHg或其他器官功能衰竭者為重癥病例禽流感的治療原那么隔離治療對(duì)癥治療病因治療呼吸支持治療中醫(yī)中藥治療隔離治療對(duì)密切接觸者以居家隔離觀察對(duì)疑似病例或臨床診斷病例必須單獨(dú)隔離對(duì)確診病例可以在一起隔離治療對(duì)癥治療吸氧輸液及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用解熱藥止咳祛痰藥防治感染等并發(fā)癥抗流感病毒藥物〔病因治療〕神經(jīng)氨酸酶抑制劑：可選用奧司他韋〔Oseltamivir〕或扎那米韋〔Zanamivir〕，推測(cè)對(duì)人感染H7N9禽流感病毒應(yīng)有效盡早應(yīng)用(≤48小時(shí)〕離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺〔Amantadine〕和金剛乙胺〔Rimantadine〕耐藥，不建議單獨(dú)使用。呼吸功能支持呼吸功能支持：〔1〕機(jī)械通氣：可參照ARDS機(jī)械通氣的原那么進(jìn)行。無(wú)創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和〔或〕低氧血癥患者早期可嘗試使用無(wú)創(chuàng)通氣。假設(shè)短期療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣：鑒于局部患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。中醫(yī)藥治療疫毒犯肺，肺失宣降——清熱解毒，宣肺止咳

疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫——清肺解毒，扶正固脫。

預(yù)后重癥患者預(yù)后差，病死率＞60%影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、根底疾病、合并癥等有關(guān)改善預(yù)后的重要措施是在禽流感流行期對(duì)可疑病例早期、及時(shí)服用奧司他韋抗病毒標(biāo)準(zhǔn)使用防護(hù)用品口罩護(hù)目鏡隔離衣手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施手衛(wèi)生空氣的管理消毒與滅菌預(yù)檢分診咳嗽禮儀隔離病人口罩的使用標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)診環(huán)境的管理傳染源傳播途徑易感人群防控策略

發(fā)燒〔流感樣病癥〕，肺炎流行病學(xué)接觸史與禽接觸史〔死禽、野禽、家禽市場(chǎng)、宰殺〕在禽流感疫〔地〕區(qū)一周內(nèi)到過疫點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒研究抗生素經(jīng)驗(yàn)治療奧司他韋〔75mgqid〕排除或確診(+)繼續(xù)治療(-)繼續(xù)治療隔離觀察48hr呼吸道分泌物〔鼻、咽喉〕送檢〔禽流感病毒亞型特異抗原、核酸〕〔－〕〔＋〕早發(fā)現(xiàn)，早診斷“流行區(qū)〞重癥肺炎+WBC正常或降低

不明原因肺炎病例同時(shí)具備以下4條的病例：1.發(fā)熱(腋下體溫≥38℃)；2.具有肺炎的影像學(xué)特征；3.發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；4.不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室角度診斷為常見病原所致的肺炎。不明原因肺炎聚集性病例在兩周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的兩例或以上具有流行病學(xué)相關(guān)性的發(fā)熱呼吸道感染病例，其中至少一例是不明原因肺炎病例。流行病學(xué)相關(guān)性是指病例在發(fā)病前一段時(shí)間內(nèi)曾經(jīng)共同生活、居住、學(xué)習(xí)、工作、旅行等或有過密切接觸史，或有過其它形式的接觸史或共同暴露史等〔重點(diǎn)考慮病例的親屬、工友、朋友、同事、同學(xué)等〕。具體判斷需由臨床醫(yī)務(wù)人員在接診過程中詳細(xì)詢問病例的流行病學(xué)史,或由疾病預(yù)防控制專業(yè)人員經(jīng)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查后予以判斷。

病例發(fā)現(xiàn)與報(bào)告各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)符合不明原因肺炎病例定義的病例后，在做好病例救治的同時(shí)，應(yīng)詢問病例的流行病學(xué)史,填寫不明原因肺炎病例個(gè)案報(bào)告卡〔附件2〕，具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以“臨床診斷病例〞類型在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；尚不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)以適當(dāng)?shù)姆绞?如、等方式)將信息報(bào)至當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，并在24小時(shí)內(nèi)將填寫完整的不明原因肺炎病例個(gè)案報(bào)告卡寄出?？h級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在接到報(bào)告后按照上述報(bào)告時(shí)限要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎聚集性病例時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告〔如或方式等〕當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾控機(jī)構(gòu)，具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的應(yīng)同時(shí)填寫不明原因肺炎病例個(gè)案報(bào)告卡，在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；尚不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的由當(dāng)?shù)乜h級(jí)疾控機(jī)構(gòu)按報(bào)告時(shí)限要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)?！捕超F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查〔疾控部門〕〔三〕標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)送和檢測(cè)標(biāo)本采集：所有不明原因肺炎病例及不明原因肺炎聚集性病例均要求采集臨床標(biāo)本。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在疾控機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，及時(shí)采集病例的相關(guān)臨床樣本。采集的臨床標(biāo)本包括病人的上呼吸道標(biāo)本〔包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液〕、下呼吸道標(biāo)本〔如氣管吸取物、肺洗液、肺組織標(biāo)本〕和血清標(biāo)本等。應(yīng)盡量采集病例發(fā)病早期的呼吸道標(biāo)本〔尤其是下呼吸道標(biāo)本〕和發(fā)病7天內(nèi)急性期血清以及間隔2～4周的恢復(fù)期血清。如病人死亡，應(yīng)盡可能說服家屬同意尸檢，及時(shí)進(jìn)行尸體解剖，采集組織〔如肺組織、氣管、支氣管組織〕標(biāo)本。如何防止感染禽流感建議一：別去疫區(qū)旅游。旅游者應(yīng)當(dāng)防止去爆發(fā)禽流感的地區(qū)。建議二：別與活禽接觸。禽畜糞便很可能是禽流感傳播的途徑之一，接觸禽畜后切記要用洗手液及清水徹底洗凈雙手；人們特別是兒童，應(yīng)防止與活禽接觸。建議三：重視疾病預(yù)防。由于目前還沒有有效疫苗，而冬春季節(jié)又是呼吸道疾病高發(fā)期，專家提醒市民，健康的生活方式對(duì)預(yù)防疾病非常重要。建議四：重視高溫殺毒。在56℃時(shí)加熱30分鐘，60℃時(shí)加熱10分鐘，70℃時(shí)加熱數(shù)分鐘，陽(yáng)光直射40到48小時(shí)以及使用常用消毒藥水均可殺死禽流感病毒如何面對(duì)禽流感大家不用擔(dān)憂，現(xiàn)在禽流感病毒已經(jīng)得到有效的控制。各個(gè)國(guó)家和有關(guān)部門已經(jīng)采取了措施。謝謝1、禽流感的防控策略

控制