神經(jīng)外科住陪試題病例分析(干貨分享)

神經(jīng)外科住陪試題病例分析神經(jīng)外科病例分析題說明:本套試題包含“腦挫裂傷、硬膜外血腫、腦膜瘤、椎管內(nèi)腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦出血”6個(gè)病種的病例。關(guān)簡述題”。問題后標(biāo)記E（easy）表示難度稍低;Ｈ (hard)表示難度稍高。請酌情挑選問題考核.病例裂傷病史概要：李X,男，36歲。6小時(shí)前騎自行車時(shí)被出租車迎外耳道有出血。該患者被他人迅速送至醫(yī)院．途中患者蘇醒,表現(xiàn)為煩躁不安、胡言亂發(fā)生抽搐一次，約3分鐘后自行緩解。嘔吐數(shù)次為咖啡色胃內(nèi)容物及胃液并有大，患既病.聽..Ｔ37.1℃R２０次／分Ｐ１１0次/分BP９6/7OmmHg。淺昏ＧＣS評分7分雙側(cè)瞳孔不等大圓右側(cè)瞳孔直徑4。5ｍ，對光反射消失；左側(cè)瞳孔直徑2。0ｍ，光射在。性頸1/17文檔交流強(qiáng)直.呼吸運(yùn)動(dòng)平穩(wěn)，胸廓無畸形。胸廓擠壓征（一）.腹軟。四肢無畸形．左側(cè)abinｓi（)。聽.顱CT平示:右，腫,約1.5cｍ;蛛網(wǎng)膜下腔出血顱底骨折。一、診斷及診斷依據(jù) E1 斷腫,出。2診斷依據(jù)：(l）外傷病史，有中間清醒.（２）體格檢查：淺昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大,熊貓眼征，右外耳道出血，頸左側(cè)Baｉnｓki征（＋）。輔助檢頭Ｔ傷,腫;血;折.二、本例患者治療原則E積極完善術(shù)前準(zhǔn)備抗休克改善循環(huán)的同時(shí)立即行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)。三、請簡述腦挫裂傷患者的治療H（一）輕型腦挫裂傷病人,通過急性期觀察后，治療與彌漫性軸索損傷相同。(二）抗休克治療 如合并有休克的病人首先尋找原因，積極抗休克治療。2/17文檔交流（三)重型腦挫裂傷病人，應(yīng)送重癥監(jiān)護(hù)病房。（四)對昏迷病人應(yīng)注意維持呼吸道通.1、對來院病人呼吸困難者，立即行氣管插管連接人工呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸。2、對呼吸道內(nèi)分泌物影響氣體交且估計(jì)昏迷時(shí)間較長者，應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)。（五)對伴有腦水腫的病人,應(yīng)適當(dāng)限制液體入量，可酌情使用脫水藥物和激素治療。（六對脫水治療顱內(nèi)壓仍在４-60ｍｍＨg時(shí)因勢必導(dǎo)致嚴(yán)重腦缺血或誘發(fā)腦疝,可考慮行開顱去骨瓣減壓和／或腦損傷灶清除.硬膜外血腫病例男性23歲，因騎車進(jìn)行中被汽車撞倒,右顳部著地半小時(shí)，到急診就診患者摔倒后曾有約5分鐘的昏迷，清醒后,自覺頭痛，惡心。體格檢:P１39－0mＨgP0次／分,經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征.頭顱平片提示:右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后2小時(shí)患者頭疼逐漸加重，伴嘔吐，煩燥不安進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙體檢:T 38℃,ＢP１６０/１00mmHｇP0次/分,8ｍ射存在，右側(cè)瞳孔4mm,對光反應(yīng)遲鈍.左鼻唇溝淺，左側(cè)Babiｎ3/17文檔交流ski’siｇn陽聽..一、診斷及診斷依據(jù)E(一)診斷１．右額顳急性硬膜外血腫(二）診斷依據(jù)1有明確的外傷史2有典型的中間清醒期3頭部受力點(diǎn)處有線形骨折4出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高并腦疝二、鑒別診斷E1．急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫同有外傷血腫多出現(xiàn)于對沖部位；意識(shí)障礙持續(xù)加重；明確診斷靠T三、進(jìn)一步檢查E1。頭顱ＣT平掃四、治療原則E1。急診行開顱血腫清除術(shù)五、簡述硬膜外血腫手術(shù)治療的適應(yīng)證H1．有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的顱內(nèi)血腫。２．ＣT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫。3。幕上血腫量＞3０ｍl顳區(qū)血腫量20ｍl血＞10mｌ。4/17文檔交流4。病人意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷。腦膜瘤病例病史摘患者王洲ｘ，女，45 歲.2年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性痛以額部甚呈痛晨起加重有時(shí)惡心，無嘔吐無肢抽搐自行服“米痛（去片)”有時(shí)可緩解近年來自覺痛加重,發(fā)現(xiàn)側(cè)眼突出,伴側(cè)視力身史..感謝聆聽.痛2年，加重伴右眼突出、視力下降半.體格檢查：1．T37.１℃，R１６次/分，P70次/分，BP126/7OmmHg 。神志清楚，自主體位頭顱無明顯畸形右側(cè)眼球突出,明顯高于左側(cè)，右眼視力0。2,左眼2查:右縮,腫.、未。.聽.查（ｌ）。（2）胸部X線片、心電圖：均正常.（３)頭顱T平占約m骨5/17文檔交流嵴骨質(zhì)可見增生改變。增強(qiáng)后病變明顯強(qiáng)邊界清楚,病變基底位于蝶骨內(nèi)側(cè)達(dá)鞍旁和眶上裂。相應(yīng)骨質(zhì)可見增生。頭顱MI：病灶位于右側(cè)顱中窩,T1加權(quán)為等信病灶與腦組織界面可見狹帶狀低信號(hào)周圍腦組織受壓Ｔ2加權(quán)病灶為等信號(hào)周邊為高信號(hào)的狹帶狀區(qū)。注射造影劑后病變明顯強(qiáng)化，病變內(nèi)側(cè)達(dá)鞍旁，并侵犯眶上.一、診斷及診斷依據(jù)Ｅ１．診斷右側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤2．診斷依據(jù)(1）癥狀頭痛，右額顳為甚右眼球出伴視下降;（２體檢力0２見；（3)頭顱T及ＭＲI提源占。二、鑒別診斷 E本患者癥狀典型診斷并不困難但應(yīng)與此部位的膠質(zhì)瘤和神經(jīng)纖維瘤鑒.（1瘤ＣT可表現(xiàn)為低密度病MI信為Tｌ低信號(hào)T2可為高號(hào),強(qiáng)后多不勻。(2）神經(jīng)纖維ＣT可為等到高密RＴl、長T２信號(hào)，增強(qiáng)后可有強(qiáng).三、本例患者治療原則E6/17文檔交流1治療原則手術(shù)為首選治療方法。2查影(DＳA血系,出。H3外。H4擴(kuò)Ｈ四、簡述術(shù)后處理H⑴手術(shù)后應(yīng)將病人心電監(jiān)護(hù)２4～８小時(shí)。⑵術(shù)后腦水腫嚴(yán)重者術(shù)后應(yīng)靜脈給予脫水藥/或糖皮質(zhì)激素.⑶病人麻醉蘇醒后，立即進(jìn)行神經(jīng)功能評估，并作好記如出現(xiàn)神經(jīng)功能缺須進(jìn)一步分析原因，疑為顱內(nèi)血腫形成需立即行T。⑷抗療時(shí),史,中和手當(dāng)，需脈應(yīng)抗藥物預(yù)癲癇作手后第1日病可食后復(fù)手前的(口服）癲癇療案。術(shù)后抗癲治至少個(gè)月無癇發(fā)者逐漸少量直到停止用藥手前癲癇史病人抗癇治時(shí)應(yīng)適延長,一般議1～2年。.聽.7/17文檔交流⑸預(yù)防下肢血栓和肺栓塞若病人術(shù)后有肢體運(yùn)動(dòng)障礙或老年病短期內(nèi)不能下必要時(shí)應(yīng)給予藥物和彈力襪。⑹腦脊液漏術(shù)后有腦脊液漏可能者可取頭高腰椎穿刺持續(xù)引流2～３日出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)可持續(xù)5~7日一般可自愈若腦脊液漏仍不緩解，應(yīng)考慮二次手術(shù)修補(bǔ)漏.椎管內(nèi)腫瘤病例病史概要：李，女,36歲，農(nóng)民?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)雙足趾皮膚麻木，范圍逐漸擴(kuò)大1年前上升至雙側(cè)腹股,自覺雙下肢無力、僵行走困有明顯的踩棉感，經(jīng)常摔倒。近半年來腹部出現(xiàn)明顯的束帶雙下肢偶有不自主的抽動(dòng)，繼而出現(xiàn)二便障礙近期無發(fā)熱咳嗽心慌胸悶等既往體健，無外傷及手術(shù)史...感謝聆聽.力2 年加重伴行走困難1 年。體格檢:T3６.8℃ ,R21次/Ｐ85次/ＢP1３5/８5ｍＨg神志清楚腦神經(jīng)及雙上肢檢查未見異常痙攣步態(tài)。彎力5級肌張力正常。雙下肢肌力左側(cè)３級右側(cè)4級,肌張力增高.腹壁反射（一雙膝腱反射( ＋＋)、右(＋+），髕陣攣?zhàn)螅ǎ?、右〔＋），Babｉｓｋｉ征左側(cè)（）、右(）感謝聆聽.8/17文檔交流輔助檢查：腦脊液檢查腰穿測腦脊液壓力2０ｃmH2O壓頸后壓力升高查（)化蛋白1８g／L２ 5６ｍmoｌ/L，氯化物12lmmol/L。X線：見T１1椎，，椎。CTT１1椎體椎有高占性位于脊髓后方，脊髓明顯受壓。ＭRI示T１0—T11髓外硬下位Tｌ和T2加權(quán)像與脊髓相仿呈等信號(hào)，增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化。病變形狀規(guī)則、邊界,大小約2ｃmX1。５c，位于脊髓背側(cè),脊髓明顯受壓移位。一、診斷及診斷依據(jù) E1。診斷T10—Ｔ１1節(jié)髓硬下瘤(脊膜瘤）2 診斷依據(jù)(展,。(2）體檢臍以下平面痛、溫覺及深感覺障雙下肢肌力減退，病理反射陽.（３）輔助檢:腰穿測壓顯示蛛網(wǎng)膜腔梗阻，蛋白含量增高；X線平片T及MＲ示T10—T11節(jié)段椎內(nèi)位。二、鑒別診斷E9/17文檔交流(１）脊髓蛛網(wǎng)膜病程較長，病前多有感染、發(fā)熱或外傷等病史病情可有起伏癥狀可緩解患者大都有較廣泛的根性疼痛，但多不嚴(yán)運(yùn)動(dòng)障礙較感覺障礙嚴(yán)重，深感覺障礙往往比淺感覺障礙明感覺平面多不恒定，且不對稱。自主神經(jīng)功能障礙出現(xiàn)一般較晚腦脊液檢查細(xì)菌數(shù)輕度升高蛋白多增高X平常,。聽..（2核:有形.有。(3）橫貫性脊髓炎；本病多有感染或中毒病史，起病迅速，可有發(fā)熱等先驅(qū)癥狀發(fā)病后幾天內(nèi)可迅速出現(xiàn)截癱腦脊液細(xì)胞數(shù)增多。腰椎穿刺壓頸試驗(yàn)的結(jié)果多無梗阻的表故和脊髓腫瘤容易區(qū)別。（4)硬脊膜外腫。起多急促亞急性,多有膿感染病史。疼痛為突性、持性劇疼.可發(fā)熱、象白細(xì)胞多、紅細(xì)胞沉降率(血沉）增快等.變部位棘有明顯壓疼。痛發(fā)展迅速短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)脊休克性硬脊外膿腫脊髓腫瘤不易區(qū)別腦脊液胞數(shù)和白均增加.果膿腫于腰段腰椎穿刺可有膿液出病常在椎內(nèi)擴(kuò)展,累的節(jié)段長...感謝聆聽.(5)椎間盤突出：脊髓型椎病伴椎盤突出,或典型慢性椎間盤突出脊受壓者其病情發(fā)和脊髓腫相似.期出現(xiàn)根10/17文檔交流盤可；x體。.感謝聆聽.三、治療原則E髓外硬膜下腫瘤首選手術(shù)治療。四、請簡述椎管內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)分期H1．刺激期(神期)在疾病早期可出現(xiàn)神經(jīng)根性刺激癥狀，均是狀,。2期 Ｂn—Sｅquｒd。表側(cè)礙障。髓平展則發(fā)展.3。受期 表下約肌而。蛛網(wǎng)膜下腔出血病例趙XX女1者6后糊,２次為胃內(nèi)容物無明顯心慌、胸悶，無肢體抽急診在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“0％甘露醇”50ｍ11/17文檔交流ｌ靜脈滴注，并行頭顱T檢查，提示為蛛網(wǎng)膜下腔出血SＡＨ），遂轉(zhuǎn)來我院。起病后大、小便失既往體健，無高血壓病史，無外傷及手術(shù)史聽..訴:。查 Ｔ37２℃,R26次／分,P88次/分BＰ１50/９0 mg狀等約3。0ｍ經(jīng)(肺腹查明顯異。陽Ｋｅrnｉg征及Bｒudziｓｋi性.四肢差,常,（＋)右(+＋）雙征(一)。.聽..查（１ ）ＣT :可見雙側(cè)外側(cè)裂池有條形及斑片樣高密度,以前縱裂池為主，中線結(jié)構(gòu)居中，腦實(shí)質(zhì)正腦室系統(tǒng)無明顯擴(kuò)大。（２)DＡ 前交通動(dòng)脈處可見一囊狀突起,大小約1０mＸmm 。一、診斷及診斷依據(jù) E1。診斷自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血前交通動(dòng)脈瘤2診斷依據(jù)（1）病史：急性起病，以頭痛、意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀。12/17文檔交流(２)體格檢查態(tài),性,Kernig征及Ｂrｕdzisi征均為陽性四力差,膝反（+＋)右(＋＋）.（)輔助檢:①CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血② ＤSA示前交通動(dòng)脈.二、鑒別診斷 E(１）腦血管畸形：①一般患者年齡較輕。②發(fā)病前常有輕③CT常可見腦內(nèi)血腫④ DSＡ可見供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)和引流靜脈等。（)高血壓腦出①年齡多在40歲以上，有高血壓病史。②突然發(fā)意識(shí)障礙較以偏癱失語為特征性表現(xiàn)③ＣＴ多提示出血部位在基底節(jié).(3)煙霧①發(fā)病高峰年齡在1０歲以下及20-40歲②兒童常表現(xiàn)為腦缺血性癥成人多為腦出血癥但意識(shí)障礙相對較輕。③腦血管造影可見顱底特征性的異常血管網(wǎng)如煙霧狀，容易鑒別。三、治療原則E1。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療關(guān)鍵是病因治即針對顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)或血管內(nèi)栓塞的病因治治病必求其;2ＳAH及其并發(fā)癥的對癥治療。四、試述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的時(shí)機(jī)Ｈ顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)依據(jù)手術(shù)時(shí)間可分為“早期手術(shù)(SAH后6~9６小時(shí)內(nèi)和“晚期術(shù)”(SAH后0～14日以)在SAH后13/17文檔交流的4～10日(血管痙攣期）術(shù)效較差。腦出血病例病史概：李XX，，６2歲3小時(shí)前與他人發(fā)生口角時(shí)突然倒地伴嘔,20分鐘后發(fā)生意識(shí)障礙，同時(shí)發(fā)生語言困難和左側(cè)肢體癱既往有高血壓病史15 年未曾規(guī)律使用藥物治療。主訴：突發(fā)意識(shí)障礙伴左側(cè)肢體癱瘓20分鐘。體格檢:T３76 ℃Ｒ０次/分,P72次/ＢP1５0/0Hｇ。淺昏迷,表情淡漠體型稍肥胖。心界向左下擴(kuò)大,無雜音，雙肺和腹部無異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查；雙瞳等大，直徑4ｍ，眼底示動(dòng)脈硬左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)病理征陽..感謝聆.查( l）頭顱CT ：右側(cè)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊外側(cè)）有量約50ml的顱內(nèi)血腫中線結(jié)構(gòu)向左移位.（２ ）血常規(guī)：WBC1．2X10x9/L。(３ ）尿常規(guī)：輕度蛋白尿。一、診斷及診斷依據(jù)Ｅ1.診斷腦出血（內(nèi)囊外側(cè))右側(cè)高血壓病1級 極高危組2．診斷依據(jù)14/17文檔交流（１)病史老年男性患者，既往有高血壓病史。（2）體格檢查:BP15０／１10mmHg。淺昏迷，表情淡體型稍肥胖。心界向左下擴(kuò)大，無雜雙肺和腹部無異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查雙瞳等大,直徑4.0ｍ 眼底顯示動(dòng)脈硬化,左側(cè)肢體偏癱，左側(cè)病理征陽性。（3）輔助檢查；頭顱T發(fā)現(xiàn)右側(cè)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊外側(cè)）有一量約５０l(fā)規(guī)C2X10ｘ9／Ｌ尿規(guī)輕尿。二、本例患者治療原則 E積極術(shù)前準(zhǔn)備，行開顱血腫清除.三、試述高血壓腦出血的常見部位 E(一)殼核出血?dú)ず顺鲅獮楦哐獕耗X出血的最好發(fā)部位病情逐步平穩(wěn)后出現(xiàn)惡化者占2％。先出現(xiàn)對側(cè)肢體偏嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為昏迷甚至死亡。（二）丘腦出血一般出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙當(dāng)內(nèi)囊出血時(shí)也出現(xiàn)偏癱癥狀如果向腦干上方擴(kuò)展則出現(xiàn)垂直凝視不能眼瞼下垂瞳孔縮小，瞳孔大小不等。當(dāng)腦脊液循環(huán)受阻，可出現(xiàn)腦積其特點(diǎn)是小血腫常導(dǎo)致永久性殘疾。（三）小腦出血由于對腦干的直接壓迫這些患者先出現(xiàn)昏迷而不是先出現(xiàn)偏15/17文檔交流癱，這點(diǎn)與其他幕上病變不同。（四）腦葉出血癥狀與血腫所在的四個(gè)腦葉不同而有所不同。1額葉可出現(xiàn)對側(cè)偏癱偏癱多發(fā)生于上肢下肢和面部較輕微。２。頂葉：對側(cè)半身感覺障較輕的偏癱。3盲,上1。4差,好.四、試述高血壓腦出血手術(shù)適應(yīng)征Ｈ⑴病變部位有明顯占位效應(yīng)影像上中線移位明（表明有早期腦疝跡)。⑵病變所處部位由于