肺炎鏈球菌肺炎

肺炎鏈球菌肺炎

定義肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌(streptococcuspneumoniae)或稱肺炎球菌(pneumococcal

pneumoniae)所引起的肺炎，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。通常急驟起病，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實(shí)變，近年來因抗生素的廣泛使用，致使起病方式、癥狀及X線改變均不典型。

流行病學(xué)特征發(fā)病以冬季與初春為多，常與呼吸道病毒感染相平行患者常為原先健康的青壯年或老年及嬰幼兒，男性較多見。吸煙者、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、充血性心力衰竭、慢性病患者及免疫抑制宿主易患病因和發(fā)病機(jī)制肺炎鏈球菌革蘭染色陽性球菌，多成雙或短鏈排列。有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。干燥痰中能存活數(shù)月，陽光直射1小時(shí)，52℃10分鐘即可殺滅，對(duì)石炭酸等消毒劑亦甚敏感。病因和發(fā)病機(jī)制肺炎鏈球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群

機(jī)體免疫功能受損時(shí)，有毒力的肺炎鏈球菌入侵人體而致病。

除肺炎外，少數(shù)可發(fā)生菌血癥或感染性休克，老年人及嬰幼兒的病情尤為嚴(yán)重。

病因和發(fā)病機(jī)制肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)性組織壞死或形成空洞其致病力是由于多糖莢膜對(duì)組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)白細(xì)胞與紅細(xì)胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分?jǐn)U展，甚至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。因病變開始于肺的外周，故葉間分界清楚，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。病理

病理分期：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期及消散期。過程：肺組織充血水腫，肺泡內(nèi)漿液滲出及紅、白細(xì)胞滲出，白細(xì)胞吞噬細(xì)菌，繼而纖維蛋白滲出物溶解、吸收，肺泡重新充氣。

肝變期病理階段無確切分界，經(jīng)早期應(yīng)用抗生素治療，典型的病理分期已很少見

病理

病變消散后肺組織結(jié)構(gòu)多無損壞，不留纖維瘢痕。極個(gè)別患者形成機(jī)化性肺炎。老年人及嬰幼兒感染可沿支氣管分布，稱為支氣管肺炎。

若未及時(shí)使用抗生素，5％～10％的患者可并發(fā)膿胸,15％～20％的患者因細(xì)菌經(jīng)淋巴管、胸導(dǎo)管入血循環(huán),可引起腦膜炎、心包炎、心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、中耳炎等肺外感染。

灰色肝樣變期正常肺組織病理切片臨床表現(xiàn)

癥狀

發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛，體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39~40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱。咳嗽，咳痰少，可帶血或呈鐵銹色?；紓?cè)胸痛，可放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。臨床表現(xiàn)

體征急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。有感染中毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。臨床表現(xiàn)

體征2.早期肺部體征可無明顯異常，僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。3.肺實(shí)變時(shí)叩診呈濁音、觸覺語顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。4.消散期可聞及濕啰音。臨床表現(xiàn)

體征5.重癥患者有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關(guān)。6.嚴(yán)重感染時(shí)可伴發(fā)休克（休克肺）、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。7.累及腦膜時(shí)有頸抵抗及出現(xiàn)病理性反射。臨床表現(xiàn)

本病自然病程大致1～2周。發(fā)病5～10天，體溫可自行驟降或逐漸消退；使用有效的抗菌藥物后可使體溫在1～3天內(nèi)恢復(fù)正常。患者的其他癥狀與體征亦隨之逐漸消失。

并發(fā)癥

肺炎鏈球菌肺炎的并發(fā)癥近年來已很少見。嚴(yán)重感染中毒癥患者易發(fā)生感染性休克，尤其是老年人。表現(xiàn)為血壓降低、四肢厥冷、多汗、發(fā)紺、心動(dòng)過速、心律失常等，而發(fā)熱、胸痛、咳嗽等癥狀并不突出。其他并發(fā)癥有胸膜炎、膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血液檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(10～20)×109／L，中性粒細(xì)胞多在80％以上，并有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒細(xì)胞的百分比仍高。

實(shí)驗(yàn)室檢查

2.痰液檢查痰直接涂片作革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，即可初步做出病原診斷。痰培養(yǎng)24~48小時(shí)可以確定病原體。3.其他重癥感染者，血培養(yǎng)；合并胸腔積液，抽液作細(xì)菌培養(yǎng)X線檢查

1.早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。2.隨著病情進(jìn)展，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇埃⒖梢娭夤艹錃庹?，肋膈角可有少量胸腔積液。3.消散期，炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3～4周后才完全消散。4.老年患者病灶消散較慢，易致機(jī)化性肺炎。

診斷根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易做出初步診斷。年老休弱、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型，需認(rèn)真加以鑒別。病原菌檢測是確診本病的主要依據(jù)。

鑒別診斷

呼吸道感染肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤鑒別診斷

（一）呼吸道感染呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有其特點(diǎn)，上下呼吸道感染無肺實(shí)質(zhì)浸潤，胸部x線檢查可鑒別。

鑒別診斷

(二)肺結(jié)核

肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌藥物治療無效。鑒別診斷

(三)肺癌

多無急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過抗生素治療后肺部炎癥不易消散，或暫時(shí)消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對(duì)其中有吸煙史及年齡較大的患者，更需加以注意，必要時(shí)進(jìn)一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。

鑒別診斷

(四)急性肺膿腫

早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球苗肺炎相似。但隨著病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。x線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別．鑒別診斷

(五)肺血栓栓塞癥

肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈，x線胸片示區(qū)域性肺紋理減少，有時(shí)可見尖端指向肺門的楔形陰影，動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ姷脱跹Y及低碳酸血癥。D—二聚體、CT、肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣／灌注掃描和MRI等檢查可幫助進(jìn)行鑒別。

鑒別診斷

(六)非感染性肺部浸潤

還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥和肺血管炎等。

治療

一、抗菌藥物治療

二、支持療法

三、并發(fā)癥的處理

一、抗菌藥物治療

一經(jīng)診斷即應(yīng)給予抗生素治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。首選青霉素G。對(duì)青霉素過敏、耐青霉素菌株感染者，可用喹諾酮類(左氧氟沙星、加替沙星、莫昔沙星)、頭孢菌素等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素。抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)療程通常為14天，或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日。二、支持療法

臥床休息，注意補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)、熱量及維生素。注意防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15mg。不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗、脫水及干擾真實(shí)熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯(cuò)誤。鼓勵(lì)飲水二、支持療法

6.中等或重癥患者(Pa02<60mmHg或有發(fā)紺)應(yīng)給氧。

7.若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。8.煩躁不安、譫妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1—1．5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。

三、并發(fā)癥的處理

抗菌藥物治療后，高熱常在24小時(shí)