貓脂肪肝的診斷與治療

貓脂肪肝的診斷與治療摘要：貓脂肪肝是貓常見的肝臟疾病?，F(xiàn)階段由于養(yǎng)貓人數(shù)的增多以及不合理的飼喂等原因，導(dǎo)致貓脂肪肝的發(fā)病率的持續(xù)上升。同時貓脂肪肝前期的臨床表現(xiàn)不明顯，寵物主人容易忽略而錯過最佳的治療期，臨床上貓脂肪肝的發(fā)病率很高。本文主要通過總結(jié)貓脂肪肝的發(fā)病原因，發(fā)病機(jī)理，臨床癥狀，診斷技術(shù)與治療方法，為貓脂肪肝的診治提供理論依據(jù)。關(guān)鍵詞：貓脂肪肝；發(fā)病機(jī)理；診斷；治療Abstract:Felinefattyliverisacommonliverdiseaseincats.Atthisstage,theincidenceoffattyliverincatscontinuestoriseduetotheincreaseinthenumberofcatsandunreasonablefeeding.Atthesametime,theclinicalmanifestationsoffescundousliverintheearlystagearenotobvious.Petownerstendtoignoreandmissthebesttreatmentperiod.Theincidenceoffattyliverincatsishigh.Thisarticlemainlysummarizesthecauses,pathogenesis,clinicalsymptoms,diagnostictechniquesandtreatmentmethodsoffelinefattyliver,andprovidesatheoreticalbasisforthediagnosisandtreatmentoffattyliverincats.Keywords:felinefattyliver;pathogenesis;diagnosis;treatment刖言近幾年，隨著我國人口老齡化問題的不斷突出，人們養(yǎng)寵意識的逐步覺醒，我國寵物產(chǎn)業(yè)已經(jīng)進(jìn)入蓬勃發(fā)展的時期。據(jù)統(tǒng)計(jì)2017年我國寵物市場規(guī)模達(dá)到1340億元，現(xiàn)有寵物貓狗總數(shù)8746萬只，其中寵物貓數(shù)量占總數(shù)的40%左右［1］。寵物數(shù)量的激增，不合理的飼喂方式，寵物醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展，城鄉(xiāng)居民收入的不斷增加的因素的影響，貓脂肪肝的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢。由于貓脂肪肝前期的臨床癥狀不明顯，容易被主人忽視，導(dǎo)致臨床上貓脂肪肝的死亡率較高，給寵物行業(yè)的發(fā)展帶來的一定的影響。貓脂肪肝(Fattyliversyndrome,FLS)又被稱作貓肝臟脂肪沉著癥，是一種脂肪聚集于肝細(xì)胞導(dǎo)致肝細(xì)胞腫脹、肝臟功能受損的急性肝病，是貓?zhí)赜星页Ｒ姷母闻K疾?、啤Ｕ５母闻K含有約5%的脂質(zhì)，以甘油三酯、脂肪酸、磷脂、膽固醇和膽固醇酯的形式存在，當(dāng)超過該含量就可以認(rèn)為是脂肪肝。該病可見于任何年齡和品種的貓，并且多見于中老年貓和肥胖貓，雌性的發(fā)病率高于雄性。該病發(fā)病的季節(jié)不確定，發(fā)病速度較快，2周左右就可以出現(xiàn)的明顯的臨床癥狀，越胖的貓發(fā)病的速度越快。貓易患該病，主要是由于貓的肝臟具有獨(dú)特的脂肪蓄積能力，很容易囤積脂肪導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。臨床上主要分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性貓脂肪肝主要是由于減肥，生活環(huán)境的改變等應(yīng)激因素引起的。繼發(fā)性的貓脂肪肝主要是由于處于某種疾病的影響下，食欲減退甚至食欲廢絕所引起的。貓肝臟的解剖位置和生理功能貓的肝臟位于腹部的右側(cè)，肋弓下方，胃的顱部。肝臟體積較大從右季肋區(qū)一直延伸過上腹正中。貓的肝臟解剖位置與其他動物相比不同之處在于：貓的總胰腺管在進(jìn)入十二指腸之前與總膽管結(jié)合，由于這種特殊的解剖位置，所以胰腺和腸道疾病都會對貓肝臟功能造成影響⑶。貓的肝臟由四個肝葉，四個分葉和兩個突起組成：左肝葉(外側(cè)葉和內(nèi)側(cè)葉）；方葉；右葉（外側(cè)葉和內(nèi)側(cè)葉）和尾葉（尾狀突和乳頭突）。貓肝臟代謝的特殊之處在于：（1）貓肝臟中葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶相對缺乏，這會影響貓肝臟代謝藥物的能力，使肝臟易發(fā)生損傷4］。（2）貓自身不能合成精氨酸，而精氨酸是肝臟尿素循環(huán)中的基質(zhì)，脂肪肝患貓由于厭食導(dǎo)致攝入減少，進(jìn)而導(dǎo)致高氨血癥和肝性腦病的發(fā)生，這也可能是引發(fā)脂肪肝的原因之一［5］。貓脂肪肝的發(fā)病原因貓脂肪肝的原因有很多，可分為原發(fā)性的和繼發(fā)性的。對于罹患脂肪肝的患貓來說，無論是原發(fā)性的還是繼發(fā)性的，都有很高的致死率。2.1原發(fā)性脂肪肝當(dāng)肥胖貓?jiān)趶?qiáng)制減肥時，熱量攝入減少50%并不會發(fā)展為脂肪肝,但是當(dāng)肥胖貓停止進(jìn)食，在6-7天內(nèi)體重急劇下降時，就會出現(xiàn)發(fā)生脂肪肝［6］。常見的導(dǎo)致食物攝入突然減少的因素有：（1）食物、環(huán)境的突然改變、外部劇烈響動的驚嚇。（2）強(qiáng)制性減肥或食物質(zhì)量欠佳時導(dǎo)致食物攝入不足。（3）妊娠、過于肥胖也會引起。2.2繼發(fā)性脂肪肝某些疾病可以引起脂質(zhì)在貓肝臟中異常代謝，從而引發(fā)貓的繼發(fā)性脂肪肝。（1）糖尿?。阂葝u素能刺激產(chǎn)生脂蛋白脂肪酶（LLP），LLP可以促進(jìn)甘油三酯分解為脂肪酸和單酸甘油酯。當(dāng)胰島素水平低時，LLP的活性受到抑制，其水解甘油三酯為游離脂肪酸釋放至外周循環(huán)的數(shù)量減少，這就導(dǎo)致甘油三酯聚集在肝細(xì)胞中形成脂肪肝［刀。胰腺炎：胰腺炎的特征是胰腺外分泌部分的炎癥引起酶、毒素和血管活性物質(zhì)的釋放，這些病理產(chǎn)物會引起胰腺及其周圍組織的自我消化而引起的急性劇烈的疼痛，導(dǎo)致貓食欲廢絕，同時病理產(chǎn)物還會損傷肝臟。貓的總胰腺管和總膽管結(jié)合后進(jìn)入十二指腸，當(dāng)胰腺發(fā)生炎癥時，導(dǎo)致膽囊受累，易引發(fā)肝臟炎癥，這會促成脂肪肝的形成冏。腸道炎癥：腸道炎癥的非特異性應(yīng)答反應(yīng)抑制了參與氧化脂肪酸的過氧化物酶的活性，導(dǎo)致肝臟堆積脂肪，繼發(fā)脂肪肝。還有研究發(fā)現(xiàn)，腸道吸收的厭氧細(xì)菌毒素也會導(dǎo)致脂肪肝發(fā)生⑼。甲狀腺功能亢進(jìn)：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的患貓出現(xiàn)的厭食及體重減輕，而且過量的甲狀腺激素也會對肝臟造成毒害作用。缺氧：脂蛋白的合成和轉(zhuǎn)運(yùn)取決于脂肪的氧化，當(dāng)肝細(xì)胞缺氧時，脂肪的氧化代謝進(jìn)程受阻，導(dǎo)致肝臟中甘油三酯的積累［1。］。貧血和心臟疾病是導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧最常見的原因。中毒：經(jīng)常使用具有肝臟毒性的藥物(四環(huán)素、類固醇激素)，誤食有毒的物質(zhì)，導(dǎo)致肝臟受損而引起脂肪肝。一些其他疾病如傳染性疾病、腫瘤，膽管性肝炎、腎衰竭以及腫瘤等也可以引起繼發(fā)性脂肪肝。貓脂肪肝的發(fā)病機(jī)理貓脂肪肝的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與機(jī)體動員外周儲存脂肪分解代謝并進(jìn)入肝臟，肝臟利用脂肪酸獲取能量以及甘油三酯在肝臟內(nèi)擴(kuò)散失衡有關(guān)。脂肪酸來自膳食脂肪、儲存脂肪組織的動員和肝臟合成。正常情況下，游離脂肪酸被外周細(xì)胞吸收，最后被肝臟攝取。一般情況下，游離脂肪酸可通過二條代謝途徑進(jìn)行代謝。在肝細(xì)胞線粒體中發(fā)生。-氧化供能是游離脂肪酸肝內(nèi)代謝的第一條途徑，也是正常生理情況下脂肪酸的主要氧化途徑。脂肪酸在此過程中氧化產(chǎn)生乙酰輔酶A，后者可以進(jìn)入三羧酸循環(huán)提供能量或形成酮體，然后合成乙酰乙酸及。-羥丁酸，離開肝臟給外周組織供能。此過程不但需要肝細(xì)胞中的線粒體供能還需要L-肉堿的幫助。人類醫(yī)學(xué)上已經(jīng)提出線粒體供能障礙導(dǎo)致。-氧化發(fā)生異常是人類非酒精性脂肪肝患病期間肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)聚集的潛在原因。同樣的，在貓的脂肪肝中，也有人報道過肝細(xì)胞線粒體發(fā)生了數(shù)量減少，形態(tài)結(jié)構(gòu)異常及功能障礙。L-肉堿是協(xié)助游離脂肪酸進(jìn)入線粒體必不可少的營養(yǎng)物質(zhì)。在實(shí)驗(yàn)性脂肪肝患貓中，補(bǔ)充L-肉堿可增加肥胖貓的8-氧化速率并顯著降低肝臟脂質(zhì)積聚。所以L-肉堿缺乏有可能是脂質(zhì)在肝細(xì)胞中積聚的主要病理生理機(jī)制之一。雖然L-肉堿可以在貓的腎臟和肝臟中合成，但是當(dāng)其需求量增加時大部分仍需要從食物中獲取。在肝臟中被酯化成甘油三酯，然后儲存在肝臟中或通過合成極低密度脂蛋白被排泄到外周循環(huán)是游離脂肪酸肝內(nèi)代謝的第二條途徑，而載脂蛋白B100是極低密度脂蛋白的主要成分，它可以幫助肝臟排泄甘油三酯。蛋氨酸是貓體內(nèi)許多甲基化反應(yīng)中需要的基本氨基酸，還是貓體內(nèi)S-腺苷甲硫氨酸合成需要的重要硫醇供體。S-腺苷甲硫氨酸不僅是L-肉堿的前體也是磷脂酰膽堿的重要甲基供體，而磷脂酰膽堿是肝臟轉(zhuǎn)運(yùn)極低密度脂蛋白所必需的。所以蛋氨酸缺乏也會導(dǎo)致貓脂肪肝的形成。貓沒有高效的蛋白質(zhì)儲存能力，需要攝入更多的蛋白質(zhì)，并且對必需氨基酸和必須脂肪酸具有很高的要求。貓像其他哺乳動物一樣，不能合成自身所需要的必須脂肪酸（如亞油酸），并且還不能通過亞油酸合成長鏈多不飽和脂肪酸或者合成的量極少。而長鏈多不飽和脂肪酸可以促進(jìn)脂肪酸氧化從而減少甘油三酯的儲存來防止脂肪肝的發(fā)生發(fā)展。當(dāng)長時間厭食后，其脂質(zhì)和蛋白質(zhì)代謝所依賴的必須脂肪酸、氨基酸、維生素攝入不足，從而影響正常脂質(zhì)代謝。有些學(xué)者認(rèn)為貓正常進(jìn)食情況下，脂肪分解是受到胰島素抑制的。脂肪肝患貓機(jī)體處于負(fù)能量平衡狀態(tài)時，反調(diào)節(jié)激素如胰高血糖素、生長激素、皮質(zhì)醇和兒茶酚胺的循環(huán)濃度增加，同時外周循環(huán)的胰島素濃度會降低，導(dǎo)致激素敏感性脂肪酶活性增加，促進(jìn)外周脂肪的分解和游離脂肪的動員。如果貓出現(xiàn)一周或更長時間的厭食，其體重減輕和機(jī)體熱量大量流失時，體內(nèi)反調(diào)節(jié)激素水平進(jìn)一步升高，外周胰島素濃度也進(jìn)一步降低，動員的游離脂肪酸濃度也越來越高，而這又會加重機(jī)體葡萄糖耐受下降，胰島素反應(yīng)下降。如此惡性循環(huán)就啟動了身體內(nèi)持續(xù)性的脂肪分解作用，導(dǎo)致游離脂肪酸增多。肥胖貓厭食后脂肪組織可以分泌多種脂肪因子如瘦素，瘦素可以抑制胰島素分泌并降低外周胰島素水平。由于肥胖貓可以動員的外周脂肪更多，釋放的瘦素也越多，所以肥胖貓厭食后發(fā)生脂肪肝的機(jī)率較大。貓脂肪肝的臨床癥狀患貓初期表現(xiàn)為食欲不振或完全厭食（持續(xù)數(shù)天到數(shù)周不等）、精神沉郁、嗜睡、體重快速減輕以及被毛粗亂隨后會發(fā)現(xiàn)患貓全身無力，行走緩慢。隨著病情的發(fā)展，患貓出現(xiàn)嚴(yán)重的精神抑郁、劇烈嘔吐、腹瀉或便秘、尿色發(fā)黃發(fā)暗、脫水、呼吸急促等臨床癥狀。病情進(jìn)一步發(fā)展，肝功能紊亂，皮膚，結(jié)膜出現(xiàn)黃染。電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重的低血鉀，導(dǎo)致頭部肌肉無力，出現(xiàn)頸部彎曲的現(xiàn)象，并且會因?yàn)楹粑o力而導(dǎo)致呼吸困難。繼續(xù)發(fā)展會出現(xiàn)肝性腦病，然后死亡。貓脂肪肝的診斷方法5.1病史調(diào)查和臨床檢查詳細(xì)詢問病患的體重，年齡，精神狀態(tài)，小便的顏色和次數(shù)，最近是否有食欲減退，是否有環(huán)境改變等應(yīng)激因素的存在。仔細(xì)檢查病患的皮膚、結(jié)膜、耳部皮膚是否有黃染；觸診肝臟是否有疼痛，腫脹。5.2實(shí)驗(yàn)室檢查（1） 血常規(guī)檢查原發(fā)性脂肪肝的貓其全血細(xì)胞計(jì)數(shù)一般情況下是正常的。但當(dāng)存在脫水時，則血細(xì)胞會出現(xiàn)假性升高或者假性正常。當(dāng)貓出現(xiàn)應(yīng)激，弓|起的白細(xì)胞一過性升高。當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時，可見血小板減少，出現(xiàn)凝血障礙［11］。（2） 血液生化檢查脂肪肝患貓血液生化檢查通常會發(fā)現(xiàn)肝酶指標(biāo)異常。這些指標(biāo)中堿性磷酸酶（ALKP）呈中度或者顯著升高表現(xiàn)；丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）活性通常也會出現(xiàn)升高，但沒有堿性磷酸酶那么顯著［12］?；钾堖€會出現(xiàn)血清膽紅素（TBIL）,甘油三酯(TG)血糖(GLU)升高。血糖升高，這是由于胰島素抵抗和反調(diào)節(jié)激素的增加導(dǎo)致。凝血功能檢查約有45%-73%的脂肪肝患貓會出現(xiàn)凝血功能異常［13］。電解質(zhì)檢查脂肪肝患貓電解質(zhì)異常包括低血鉀，低血鎂和低血磷。低鉀血癥可促使肝性腦病的發(fā)病，并引發(fā)肌無力，麻痹性腸梗阻和厭食癥。低磷酸鹽血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重的溶血。低血鈣不常見，如果發(fā)現(xiàn)應(yīng)考慮急性壞死性的胰腺炎的可能Ml。尿液檢查主要檢查尿液是否是膽紅素尿，血尿，或者時酮尿。病理學(xué)檢查肝臟活組織檢查是確診貓脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)。組織病理學(xué)通常表現(xiàn)為彌漫性及混合性小空泡和微泡性脂肪變性；在超聲引導(dǎo)下，細(xì)針抽吸肝組織進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果顯示在肝細(xì)胞質(zhì)中有空泡出現(xiàn)，周圍染色質(zhì)聚集【I，。肝組織活檢的傳統(tǒng)做法是對貓進(jìn)行麻醉，通過開腹來獲取肝組織進(jìn)行組織學(xué)檢查。而脂肪肝患貓的體況一般無法承受麻醉和開腹創(chuàng)傷；細(xì)針抽吸范圍又較小，可能會造成漏診?，F(xiàn)在主要將腹腔鏡檢查作為獲取肝臟活組織的首要技術(shù)。腹腔鏡技術(shù)的運(yùn)用不但可以避免組織活檢創(chuàng)傷過大還可以對腹腔其他臟器進(jìn)行檢查，但是就目前國內(nèi)的寵物臨床現(xiàn)狀，這項(xiàng)技術(shù)還不能在臨床上廣泛運(yùn)用［16］。5.3影像學(xué)檢查X光檢查腹部X光攝影檢查對于貓脂肪肝的診斷并不敏感。在X光檢查中僅能發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，肝臟的后緣向后延伸超過肋弓，患貓?jiān)谂R床檢查時通過腹部觸診也可能發(fā)現(xiàn)上述變化。超聲檢查腹部肝區(qū)的超聲掃查對診斷貓脂肪肝有一定的特異性。肝臟超聲可見肝臟彌漫性回聲增強(qiáng)現(xiàn)象，同時還會出現(xiàn)門靜脈增粗以及膽管的不規(guī)則增粗，但這些變化有可能被肝臟高回聲掩蓋，而無法在超聲影像中看到［16］。CT檢查健康貓的肝臟CT圖像顯示其平均肝臟脂肪X射線衰減為54亨氏單位(HU)(范圍：3.5-65.9HU)，而脂肪肝患貓的肝臟CT圖像顯示肝臟脂肪X射線衰減減少，常小于35亨氏單位(HU)。但是有些學(xué)者提出不同品牌的CT檢查出的結(jié)果存在差異，因此該檢測方法目前在臨床上還不成熟。貓脂肪肝的治療方法貓脂肪肝的治療主要是糾正液體和電解質(zhì)異常，提供滿足蛋白質(zhì)和熱量需求的營養(yǎng)支持，控制肝衰竭并發(fā)癥，同時治療并發(fā)性全身性疾病。若有原發(fā)病存在，需要同時治療原發(fā)病。⑴調(diào)節(jié)體液和電解質(zhì)平衡補(bǔ)充體液時多選擇等滲液體，除非存在低血糖，否則應(yīng)避免使用葡萄糖補(bǔ)充劑（補(bǔ)充葡萄糖會促進(jìn)肝臟脂質(zhì)的囤積）。另外乳酸林格氏液也是被禁止使用的，因?yàn)槟承┗钾堅(jiān)陬净贾靖蔚耐瑫r還發(fā)生乳酸代謝障礙。臨床上比較適合作為體液補(bǔ)充劑的液體為林格氏液?？梢杂每诜蛘哽o脈輸液的方式補(bǔ)充鉀離子（5%KCL）鎂離子（50%Mg2SO4）；對于嚴(yán)重脂肪肝的患貓，可按0.01-0.03mmol/kg/h的劑量補(bǔ)充磷酸鉀，也可以添加在食物中混飼給予。（2） 補(bǔ)充營養(yǎng)治療貓脂肪肝最好的方案就是盡早給予食物，因?yàn)檫M(jìn)食不但有助于維持患貓腸道結(jié)構(gòu)和功能，還能盡早扭轉(zhuǎn)脂肪肝患貓的負(fù)能量平衡和代謝紊亂狀態(tài)。給予脂肪肝患貓的食物應(yīng)該富含蛋白質(zhì)（占總熱量的30%-40%），中等含量的脂質(zhì)（占總熱量的50%）和相對較低含量的碳水化合物（占總熱量20%）。每天所需的食物總量應(yīng)分成6至8份，分次飼喂。如果飼喂過程中出現(xiàn)任何不適（如干嘔或嘔吐），應(yīng)中斷食物給予。另外是食物的給予量應(yīng)在兩到三天內(nèi)緩慢增加，以使其漸適應(yīng)食物總量的增加。飼喂方式可以選擇強(qiáng)飼，鼻飼，食道飼管及胃飼管。同時還可以在食物中補(bǔ)充S-腺苷甲硫氨酸，L-肉堿，?；撬?，VB1,VE,VB12等物質(zhì)。（3） 治療凝血障礙脂肪肝患貓常常被懷疑維生素K缺乏。有實(shí)驗(yàn)也表明脂肪肝患貓的凝血時間延長通常是維生素K缺乏的結(jié)果。（3）緩解嘔吐可通過使用甲氧氯普胺、奧美拉唑，法莫替丁等藥物來抑制嘔吐。進(jìn)行止吐的同時還需要