神經(jīng)梅毒的診斷與治療1

神經(jīng)梅毒的診斷與治療北京協(xié)和醫(yī)院李世泰

一、神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)：（一）二期神經(jīng)梅毒

由于梅毒螺旋體由淋巴系統(tǒng)進入血循環(huán)，在全身播散后出現(xiàn)各種癥狀及體征，除表現(xiàn)皮膚粘膜損害外，梅毒螺旋體通過血－腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)病變。

建國前，北京協(xié)和醫(yī)院早期梅毒1262例中，發(fā)現(xiàn)梅毒性腦膜炎161例（占12.8％），其次為腦血管梅毒及腦膜血管梅毒。近5年（1998年～2001年）我國主要刊物上登載二期神經(jīng)梅毒7例，結(jié)合我院診斷病例3例，共10例。其中梅毒性腦膜炎4例，腦膜血管梅毒4例，無癥狀神經(jīng)梅毒及視神經(jīng)炎各1例。

男9例（均有非婚性接觸史），女1例（配偶有梅毒史）。曾有一期或二期皮損史6例，就診時合并二期皮損4例。臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔吐、偏癱、雙下肢癱、肢體乏力、大小便障礙、視物模糊、關(guān)節(jié)痛等。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腦膜刺激征（8/10），病理征（7/10），肌力下降（6/10），感覺遲鈍（4/10），舌面癱（4/10），視乳頭水腫（3/10）。

梅毒血清學(xué)反應(yīng)：RPR及TPHA均陽性，其中2例尚查FTA-ABS亦陽性。腦脊液檢查：蛋白總量升高，細胞數(shù)增高。

RPR(+)、TPHA(+)（6/10）；

TPHA(+)，未查RPR（1/10）；

TPHA(+)、RPR(-)（1/10）；

RPR(+)、FTA-ABS(+)、TPHA(+)（1/10）；RPR(-)、TPHA(+)、FTA-ABS(+)（1/10）。

（二）晚期神經(jīng)梅毒：

早期梅毒未經(jīng)治療或治療不徹底者，約8％～10％出現(xiàn)晚期神經(jīng)梅毒，多發(fā)生在感染后10～20年，男性多于女性。其梅毒血清反應(yīng)大部分患者為陽性，腦脊液檢查異常。根據(jù)病變部位分為三型。

1、無癥狀神經(jīng)梅毒：無臨床癥狀神經(jīng)系統(tǒng)檢查亦無異常體征腦脊液檢查有異常變化2、間質(zhì)型神經(jīng)梅毒：病變主要在腦膜及血管，又稱腦膜血管梅毒。表現(xiàn)為腦膜炎腦血管梅毒腦膜樹膠樣腫等。

（1）梅毒性腦膜炎：以顱底腦膜炎多見。主要為嚴重頭痛及顱內(nèi)壓增高，如動眼、滑車、外展神經(jīng)受累可引起眼球運動障礙；三叉神經(jīng)受累可出現(xiàn)顏面麻木、感覺障礙及下頜運動障礙；聽神經(jīng)受累引起聽力障礙等。

（2）腦血管梅毒：腦內(nèi)任何動脈均可受累，最常見為大腦中動脈之分枝，動脈受累后發(fā)生內(nèi)膜炎和血管周圍炎癥細胞浸潤。內(nèi)膜增厚，管腔狹窄，出現(xiàn)血栓形成或出血。病變在頸動脈系統(tǒng)可有偏癱、失語、面癱等。病變在椎動脈系統(tǒng)可有眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)或顱神經(jīng)麻痹等。（3）腦膜樹膠樣腫：病變常累及一側(cè)大腦半球皮質(zhì)下，發(fā)生頭痛、顱內(nèi)壓增高等。尚可有不同部位的局部壓迫癥狀，如病損過大可產(chǎn)生占位癥狀。本病應(yīng)與腦部腫瘤相鑒別。

3、實質(zhì)型神經(jīng)梅毒：

病變主要在腦或脊髓的實質(zhì)腦部病變表現(xiàn)為麻痹性癡呆脊髓病變表現(xiàn)為脊髓癆。

（1）

脊髓癆：為脊神經(jīng)后根及脊髓后索，發(fā)生的退行性改變，繼發(fā)的神經(jīng)和脊髓的病變，部位多在腰骶部。

（2）

麻痹性癡呆：為梅毒螺旋體侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的腦膜腦炎，以額葉和顳葉前部為主的腦實質(zhì)變性。發(fā)病年齡在40～50歲間，多為隱襲起病。初期為頭痛、失眠，以后出現(xiàn)多種精神癥狀與神經(jīng)癥狀。

精神癥狀方面：表現(xiàn)為智力及記憶力逐漸減退，判斷力下降，繼而行為異常。也可為注意力不集中，自知力缺失，可有抑郁癥狀或焦慮不安，四肢癱瘓等。

神經(jīng)癥狀方面：視力減退，視物不清、視神經(jīng)萎縮或阿－羅瞳孔；言語障礙，如口吃及發(fā)音不清，語句中可見吐字疏漏與重復(fù)；可有面、唇、舌及手部震顫致；腱反射亢進或踝痙攣，腹壁反射消失，肌肉麻痹；尚有各種形式的癲癇發(fā)作，也可有偏癱、失語等。神經(jīng)梅毒合并HIV感染時，由于HIV引起機體免疫力下降，可促使神經(jīng)梅毒發(fā)展，造成診斷及治療困難。梅毒患者合并HIV感染時，應(yīng)作腦脊液檢查；HIV感染者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其鑒別診斷也應(yīng)考慮到梅毒。

二、神經(jīng)梅毒診斷要點：

（一）病史：有非婚性接觸史或配偶感染史，可有一期、二期或三期梅毒史。

（二）神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。

（三）梅毒血清學(xué)試驗：TPHA或FTA-ABS陽性，RPR大多陽性，也可陰性。

（四）腦脊液檢查異常：

1、細胞計數(shù)正常腦脊液中白細胞≤5×106/L，如白細胞數(shù)≥10×106/L，表示有炎癥現(xiàn)象。

2、蛋白測定正常腦脊液中主要為白蛋白,少數(shù)為球蛋白,如總蛋白量增加或蛋白比例發(fā)生改變均為異?，F(xiàn)象。正常情況下，腦脊液中總蛋白量≤40mg/dl，如總蛋白量≥50mg/dl，示有異常。

3、非梅毒螺旋體抗原試驗國外用性病研究實驗室玻片試驗（簡稱VDRL），該試驗敏感性低，但特異性高，如出現(xiàn)陽性結(jié)果，對神經(jīng)梅毒有診斷價值。由于我國缺乏VDRL抗原，必要時可用RPR試驗代替。

4、FTA-ABS試驗該試驗敏感性高，如出現(xiàn)陰性，一般可排除神經(jīng)梅毒。

神經(jīng)梅毒的治療首選青霉素青霉素的作用機理可抑制梅毒螺旋體細胞壁的合成，致使細胞膜突出，細胞經(jīng)滲透溶解而破壞。半個世紀以來，梅毒螺旋體對青霉素的敏感性仍甚高，尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。三、神經(jīng)梅毒的治療：梅毒的治療反應(yīng)1、吉海反應(yīng)（Jarish-HerxheimerReaction） 梅毒病人在初次注射青霉素或其他高效抗梅毒藥后4h～6h內(nèi)，部分病人出現(xiàn)程度不同的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力等流感樣癥狀，并伴有梅毒癥狀和體征的加劇，這種現(xiàn)象稱為吉海反應(yīng)。一期梅毒約50%、二期梅毒約75%以及早期先天梅毒均可出現(xiàn)此種反應(yīng)。妊娠梅毒發(fā)生吉海反應(yīng)可引起早產(chǎn)或胎兒窘迫。晚期梅毒吉海反應(yīng)少見，但一旦出現(xiàn)，可引起嚴重的繼發(fā)性反應(yīng)。 為預(yù)防吉海反應(yīng)的發(fā)生，采用青霉素治療前或同時，加用潑尼松可減少吉海反應(yīng)的嚴重程度?？菇M織胺藥對吉海反應(yīng)無效。2、青霉素過敏性反應(yīng)⑴青霉素過敏性反應(yīng)，表現(xiàn)多種多樣，重要者有過敏性休克、喉頭水腫、支氣管痙攣、血清病樣綜合征、各型藥疹（包括蕁麻疹、血管性水腫、多型性紅斑型等）及藥物熱等。⑵注射青霉素前應(yīng)嚴格進行皮試（最好用生理鹽水對照）。⑶注射室中必須有足夠和方便易取的搶救設(shè)備與藥物。⑷各種青霉素都有共同的β-內(nèi)酰胺構(gòu)造，當青霉素過敏時，不能做為代用藥。各種頭孢霉素與青霉素之間也易發(fā)生交叉過敏（據(jù)估計，3%-7%青霉素過敏者對頭孢三嗪過敏），故不能做為代用藥。其它抗生素如阿奇霉素、羅紅霉素、美滿霉素、頭孢曲松等，由于治療梅毒的劑量及療程未確定，當青霉素過敏時，不能作為代用藥。

應(yīng)住院治療，為避免治療中產(chǎn)生吉海反應(yīng)，在注射青霉素前一天口服潑尼松，