病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理

病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理安徽省中醫(yī)院江樹(shù)連二0一三年六月一、病歷、病案定義病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療病人活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、病理報(bào)告等資料的總和，包括門(mén)診病歷和住院病歷。國(guó)外稱“醫(yī)學(xué)記錄Medicalrecord”或 “健康記錄Healthrecord”)電子病歷EMR（ElectronicMedicalRecord)電子健康記錄HER（ElectronicHealthRecord)（一）病歷的意義

反映患者病情及診治情況

反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平

是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)

新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求（二）病歷的作用

是臨床實(shí)踐的原始記錄

是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料

為科研提供極其寶貴的原始素材

為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料

為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息

是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)

是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)目前病歷質(zhì)量面對(duì)的挑戰(zhàn)目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響片面追求經(jīng)濟(jì)效益忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。目前病歷質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范，醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范理解有偏差培訓(xùn)教育方法單一，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)要求掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想二、病歷質(zhì)控工作的重要性病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（1）病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤A、及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成B、病歷資料不完整C、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無(wú)記錄，記錄不準(zhǔn)確D、知情同意書(shū)缺失或不規(guī)范

（2）解決問(wèn)題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)A、重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科，醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等。B、加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群制度不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書(shū)寫(xiě)人員、科室的相關(guān)檔案。C、完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系D、改變獎(jiǎng)懲機(jī)制（3）制定實(shí)施方案A、檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；B、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；C、將病案質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。

（4）落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控A、征求意見(jiàn)和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查分析；B、進(jìn)行整改階段，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；C、實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。三、病歷質(zhì)控的管理

（一）、建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)

（二）、明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能

（三）、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

（四）、建立合理的質(zhì)控流程

（五）、明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施

（六）、建立及時(shí)的反饋途徑（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)機(jī)構(gòu)組織建立四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系。1一級(jí)監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、各醫(yī)療組組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組。職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)本科運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。2二級(jí)監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)處、病案室、院感科、護(hù)理部、門(mén)診部等職能科室組成考核小組。職責(zé)：醫(yī)務(wù)處、病案室負(fù)責(zé)對(duì)運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及核心制度和《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》落實(shí)情況的檢查；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、傳染性疾病的監(jiān)控和上報(bào)檢查；護(hù)理部負(fù)責(zé)所有護(hù)理文書(shū)的時(shí)效性、規(guī)范性和內(nèi)涵質(zhì)量的檢查；門(mén)診部負(fù)責(zé)各診室及住院病人門(mén)診病歷的質(zhì)量檢查。3三級(jí)監(jiān)控：由病案室管理人員和終末質(zhì)控人員組成。職責(zé)：負(fù)責(zé)對(duì)病案首頁(yè)的專項(xiàng)檢查（如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術(shù)名稱符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各項(xiàng)診斷符合的判斷是否正確，主要醫(yī)療信息有無(wú)漏填、錯(cuò)填等情況）、出院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、完整性、合法性、邏輯性、排序等進(jìn)行審查，對(duì)單項(xiàng)否決的項(xiàng)目檢查。4四級(jí)監(jiān)控：由病案委員會(huì)委員組成。職責(zé)：每年對(duì)運(yùn)行病歷和出科病歷隨機(jī)檢查（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核。科室病歷質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。醫(yī)療質(zhì)量管理科對(duì)所有運(yùn)行病歷與出院病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，在抽查的同時(shí)，也要對(duì)病案室病歷質(zhì)量管理委員會(huì)的考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。將各科室存在的缺陷進(jìn)行反饋，同時(shí)提出整改建議。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。安徽省中醫(yī)院出院歸檔病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院安徽省中醫(yī)院在架電子病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)1、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》2、《河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》4、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》6、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)

1檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度2醫(yī)療人員在診療過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況3各種知情同意書(shū)簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄

立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院特色確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分理解相關(guān)文件的精神，結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。（四）建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。醫(yī)療質(zhì)量管理科制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案制定當(dāng)月檢查計(jì)劃運(yùn)行電子病歷歸檔病歷病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量病歷完成及時(shí)性醫(yī)療制度落實(shí)情況病歷首頁(yè)填寫(xiě)情況病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量醫(yī)療制度落實(shí)情況醫(yī)療指標(biāo)完成情況醫(yī)療質(zhì)量管理科匯總考核結(jié)果公示提出整改意見(jiàn)反饋科室提出整改建議落實(shí)獎(jiǎng)懲措施（五）明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施1、病歷質(zhì)量抽查結(jié)果公示2、病歷分?jǐn)?shù)作為季度和年度綜合目標(biāo)考核項(xiàng)與獎(jiǎng)金掛鉤5月24日質(zhì)管科隨機(jī)抽查在架電子病歷，存在問(wèn)題反饋如下：（六）建立及時(shí)的反饋途徑

及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障。1、病案室終末質(zhì)控人員檢查出的問(wèn)題隨時(shí)反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問(wèn)題再次出現(xiàn)。2、月各質(zhì)量檢查小組將檢查結(jié)果上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理科，質(zhì)控辦匯總后反饋給各相關(guān)科室，并在科主任例會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。3、病歷質(zhì)量專家委員會(huì)定期召開(kāi)病案質(zhì)量分析會(huì)議，聽(tīng)取各部門(mén)的病案質(zhì)控情況匯報(bào)，提出整改意見(jiàn)，對(duì)不明確的問(wèn)題經(jīng)討論后達(dá)成共識(shí)統(tǒng)一執(zhí)行。4、考核小組每月督查科室一級(jí)質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好的落實(shí)醫(yī)院的管理制度，不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，對(duì)科室做的好的進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)，不好的進(jìn)行處罰。我院在架電子病歷質(zhì)量情況監(jiān)控