護(hù)理專業(yè)藥理第23章抗心絞痛藥

Antianginaldrugs第二十三章抗心絞痛藥物introduction

心絞痛anginal

定義：冠狀動脈供血不足引起的心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧綜合征。

典型臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性的胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放射。

危害：可能發(fā)展為急性心肌梗死。

病理生理機(jī)制：心肌供、需氧平衡失調(diào)→心肌暫時性缺血缺氧→代謝產(chǎn)物（乳酸、丙酮酸等）在心肌組織積聚→疼痛。分類：

1、穩(wěn)定型心絞痛：有明顯誘因，如勞累、興奮、運(yùn)動等。

病理基礎(chǔ)：冠狀動脈粥樣硬化斑塊阻塞血管。2、變異型心絞痛：多無明顯誘因在休息時發(fā)作。

病理基礎(chǔ)：冠脈痙攣。3、不穩(wěn)定型心絞痛：心肌需氧量↑或無明顯↑時都可能發(fā)生。

病理基礎(chǔ)：介于上兩類之間。心肌耗氧心肌供氧HR心力室壁張力冠脈舒張側(cè)枝循環(huán)耗O2供O2﹥心絞痛發(fā)作抗心絞痛藥臨床粗略估計(jì)心肌耗氧量的指標(biāo)：

1、三項(xiàng)乘積：

收縮壓×心率×左心室射血時間

2、二項(xiàng)乘積：

收縮壓×心率抗心絞痛藥物的基本作用：1、舒張冠狀動脈→心肌供血、供氧↑。2、（1）舒張血管→心臟前、后負(fù)荷↓。

（2）↓心率。

（3）↓心力。3、抗血小板聚集和抗血栓形成。耗氧→Usualdrugs：1、硝酸酯類：硝酸甘油等2、

-R阻斷藥：普萘洛爾等3、鈣拮抗藥：硝苯地平等

硝酸甘油（nitroglycerin）【體內(nèi)過程】1、吸收：（1）po首關(guān)消除明顯：F僅8%。（2）舌下含化：1～2min起效、維持20~30min、F為80%。（3）經(jīng)皮吸收：2%硝酸甘油軟膏。2、肝代謝、腎排泄。第一節(jié)硝酸酯類【藥理作用】

硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，對血管平滑肌的作用最顯著?？剐慕g痛作用主要源于對全身血管平滑肌的松弛作用。

1、降低心肌耗氧量

擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→前負(fù)荷↓→心室容積↓、心室內(nèi)壓↓→心室壁張力↓→心肌耗氧量↓。擴(kuò)張動脈→心臟射血阻力↓→左室內(nèi)壓和心室壁張力↓→心肌耗氧量↓。

2、改善心臟局部血流動力學(xué)、↑缺血局部血供（1）擴(kuò)張冠狀動脈輸送血管及側(cè)枝血管，↑缺血區(qū)血流當(dāng)冠狀動脈因粥樣硬化或痙攣而發(fā)生狹窄時，缺血區(qū)的阻力血管因缺氧、代謝產(chǎn)物堆積而處于舒張狀態(tài)。這樣，非缺血區(qū)阻力就比缺血區(qū)大，用藥后血液將順壓力差從輸送血管經(jīng)側(cè)枝血管流向缺血區(qū)，從而增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)。圖23-1

藥物對缺血區(qū)心肌血流的影響（潘生?。?）↓心室充盈壓，↑心內(nèi)膜下血供

心內(nèi)膜下血管是由心外膜血管垂直穿過心肌延伸而來的，因此內(nèi)膜下血流易受心室壁張力及室內(nèi)壓力的影響，張力與壓力↑時→內(nèi)膜層血流量↓。機(jī)理：擴(kuò)張A、V→前、后負(fù)荷↓→心室內(nèi)壓↓→心室壁張力↓→心內(nèi)膜缺血區(qū)供血↑。

3、促進(jìn)內(nèi)源性保護(hù)因子釋放，減輕心肌細(xì)胞缺血性損傷

nitroglycerinNO擴(kuò)血管、PGI2合成↑、誘導(dǎo)熱休克蛋白釋放、內(nèi)皮細(xì)胞損傷↓、抑制血小板聚集。CGMP↑【作用機(jī)制】Nitroglycerin

↓釋放NO↓+鳥苷酸環(huán)化酶↓+

激活蛋白激酶

血管平滑肌胞內(nèi)Ca2+↓

血管舒張

NO（內(nèi)源性血管內(nèi)皮舒張因子）：

（1）擴(kuò)張血管（2）抑制血小板聚集和粘附【臨床應(yīng)用】1、防、治心絞痛：各種類型心絞痛首選。2、急性心肌梗死：耗氧↓、供血↑、抑制血小板聚集→梗塞面積↓。

注意：限制用量→以免Bp↓↓→冠脈灌注不足→加重缺血。3、充血性心力衰竭【不良反應(yīng)及應(yīng)用注意】1、血管擴(kuò)張引起的不良反應(yīng)：（1）暫時性頭、面、頸皮膚潮紅。（2）搏動性頭痛：腦膜血管擴(kuò)張。（3）眼內(nèi)壓↑：眼內(nèi)血管擴(kuò)張。（4）直立性低血壓及暈厥：大劑量。（5）劑量過大→BP↓↓→冠狀動脈灌注壓過低→反射性興奮交感神經(jīng)→心率↑、心力↑→耗氧量↑→心絞痛↑。2、高鐵血紅蛋白癥：超劑量。3、耐受性：連續(xù)用藥2周左右可產(chǎn)生耐受性，停用1～2周后，耐受性可消失。

機(jī)理：可能與巰基耗竭有關(guān)。

措施：（1）減少給藥次數(shù)。（2）用最小有效量。（3）間歇給藥法：每天的停藥間歇期必須﹥8h。4、中毒：面部潮紅、頭痛、興奮、惡心、嘔吐、腹痛、Bp↓、呼吸↑、心率↑等。大劑量：抑郁或躁狂、精神錯亂、呼吸抑制、Bp驟降、冠脈痙攣、嚴(yán)重者呼吸麻痹死亡。5、長期用藥突然停藥：心絞痛加重，甚至猝死。6、禁忌證：顱腦損傷、顱內(nèi)高壓、低血容量、低Bp等；青光眼慎用。7、應(yīng)用注意：

（1）體位：坐位或半臥位。

（2）口腔含化：①口腔濕潤。②有灼熱、麻、刺感。③不可吞服。④癥狀緩解后漱口。

（3）ivgtt時:①嚴(yán)格用量。②不用聚氯乙烯輸液器。（4）Nitroglycerin易揮發(fā)：光、熱條件下不穩(wěn)定?！舅幬锵嗷プ饔谩?、與其他擴(kuò)血管藥、鈣通道阻滯藥、β受體阻斷藥、三環(huán)類抗抑郁藥、酒精等合用：可增強(qiáng)本類藥的降壓作用。2、阿司匹林：↓硝酸甘油在肝臟的消除。3、與肝素合用：↓肝素的抗凝作用。4、乙酰半胱氨酸可提供巰基：減緩硝酸酯類的耐受性。

硝酸異山梨酯

（isosorbidedinitrate，消心痛）

1、起效較慢，作用較弱，維持較長

2、主要po預(yù)防發(fā)作

3、青光眼禁用戊四硝酯（pentaerythrityltetranitrate，硝酸戊四醇酯）1、作用緩慢、持久2、預(yù)防心絞痛發(fā)作3、青光眼禁用

普萘洛爾（propranolol）【藥理作用及機(jī)制】

1、↓心肌耗氧量：阻斷

1-R→HR

、心力→心肌耗O2

。

2、↑缺血區(qū)血液供應(yīng)：

（1）↓耗O2

→非缺血區(qū)血管阻力↑→促使血液流向缺血區(qū)。

（2）↓心率→舒張期↑→冠脈灌注t↑。

（3）心肌對血管壓迫↓。第二節(jié)

-R阻斷藥3、其他：（1）阻斷β-R→脂肪酶活性↓→心肌游離脂肪酸含量↓→耗O2↓。（2）促進(jìn)氧與血紅蛋白解離→組織對氧的攝取、利用↑。

【臨床應(yīng)用】

1、治療心絞痛：（1）穩(wěn)定型心絞痛：療效最好。①對硝酸酯類不敏感或不能耐受的患者②對兼有高血壓或快速性心律失常者更適用。（2）不穩(wěn)定型心絞痛：療效取決于冠狀動脈病變類型和程度。

（3）變異型心絞痛：不宜應(yīng)用。

2、治療心肌梗死：縮小梗死范圍。

【不良反應(yīng)及應(yīng)用注意】

1、心臟抑制：心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，甚至心力衰竭。

心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心功能不全者禁用。

2、血脂異常者慎用：長期應(yīng)用對血脂代謝有影響。

3、支氣管哮喘禁用。

4、長期用藥應(yīng)逐漸減量停藥：否則加劇心絞痛發(fā)作、引起心肌梗死。

第三節(jié)鈣通道阻滯藥維拉帕米

verapamil硝苯地平

nifedipine地爾硫卓

diltiazem抑制鈣離子內(nèi)流作用【藥理作用】

通過阻滯Ca2+通道→（-）Ca2+內(nèi)流產(chǎn)生以下作用：1、降低心肌耗O2量：（1）血管擴(kuò)張→心臟前、后負(fù)荷↓→耗O2↓。（2）心率↓、心力↓→耗O2↓。2、增加缺血心肌血供：（1）舒張冠脈→冠脈血流量↑、側(cè)枝循環(huán)↑→缺血區(qū)供血供O2↑。（2）心臟負(fù)荷↓→心室壁張力↓→血液流向心內(nèi)膜↑→缺血區(qū)供血供O2

↑。3、保護(hù)缺血心肌細(xì)胞：（-）外Ca2+內(nèi)流→缺血心肌細(xì)胞Ca2+超負(fù)荷↓→保護(hù)心肌細(xì)胞。

4、抑制血小板聚集：阻滯Ca2+內(nèi)流→血小板內(nèi)Ca2+濃度↓→（-）血小板聚集?！九R床應(yīng)用】1、抗心絞痛：各種心絞痛均有較好療效。

（1）變異型心絞痛：硝苯地平首選。

（2）穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型心絞痛：三類鈣通道阻滯藥均可。2、心律失常、高血壓、肺動脈高壓癥【不良反應(yīng)】1、硝苯地平：過度擴(kuò)血管→反射性心率↑、心力↑→抗心絞痛作用↓、加重心絞痛發(fā)作。2、維拉帕米、地爾硫卓：可過度抑制心臟→心動過緩等。3、禁忌證：心功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯、收縮壓﹤90mmHg。第四節(jié)抗心絞痛藥物聯(lián)合應(yīng)用氧供需決定因素硝酸酯類β受體阻斷藥鈣拮抗劑室壁張力↓±↓心室容量↓↑±心室壓力↓↓↓心臟體積↓↑±心率↑↓±收縮性↑↓±心內(nèi)外膜血流比率↑↑↑側(cè)支血流量↑↑↑表23-2

各類抗心絞痛藥物作用特點(diǎn)1、硝酸酯類與β受體阻斷藥：硝酸酯類與?阻斷藥合用可相互取長補(bǔ)短：（1）協(xié)同降低耗氧量。（2）?阻斷藥對抗硝酸酯類所引起的反射性心臟興奮。（3）