出血,血栓與止血檢測(cè)課件

出血與血栓檢測(cè)Thrombosisandhemostasis檢驗(yàn)系出血與血栓檢測(cè)檢驗(yàn)系大綱要求教學(xué)目的:

在學(xué)習(xí)常用的血栓與止血的發(fā)生、發(fā)展與檢測(cè)的基礎(chǔ)上，掌握臨床常用于檢測(cè)止血與凝血障礙項(xiàng)目的臨床意義及DIC篩選與實(shí)驗(yàn)診斷（FDP、DD），學(xué)會(huì)正確地選用血栓與止血的檢驗(yàn)項(xiàng)目。教學(xué)要求:1、掌握：引起止血與凝血性障礙的常見(jiàn)原因。2、熟悉：止血與凝血障礙常用的檢查原理和臨床意義。3、了解：了解常見(jiàn)出血性疾病檢查方法的選用原則。大綱要求教學(xué)目的:了解了解了解了解了解了解

DIC了解DIC了解一、正常止血凝血和抗凝機(jī)制血管壁的作用血小板的作用凝血因子的作用抗凝系統(tǒng)的作用纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用掌握一、正常止血凝血和抗凝機(jī)制血管壁的作用掌握熟悉外核酸酶熟悉外核酸酶（一）血管的止血作用血管的收縮血小板的激活凝血系統(tǒng)的激活局部血粘度增高掌握（一）血管的止血作用血管的收縮掌握（二）血小板的作用黏附、聚集、釋放。血管受損時(shí)：1)表面的膜糖蛋白經(jīng)纖維蛋白原介導(dǎo)發(fā)生第一相聚集為可逆反應(yīng)。2)來(lái)自紅細(xì)胞的ADP等激活血小板使之發(fā)生釋放反應(yīng)，釋放出ADP等活性物質(zhì)，加速血小板聚集為第二相聚集，為不可逆反應(yīng)。3)血小板的膜磷脂（PF3）提供凝血反應(yīng)表面，加速凝血酶原酶和凝血酶的形成，使血小板進(jìn)一步發(fā)生聚集?；罨难“遽尫叛ㄋ豑XA2，5-HT等可收縮血管，血小板收縮蛋白可使血栓更堅(jiān)固。熟悉（二）血小板的作用黏附、聚集、釋放。血管受損時(shí)：熟悉圖示在ADP作用下，血小板變形。了解血小板附著受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面圖示在ADP作用下，了解血小板附著受損的內(nèi)皮細(xì)胞表掌握1纖2凝3組織4鈣5變7穩(wěn)定8甲9乙10前期11前質(zhì)12觸13纖穩(wěn)不忘記（三）凝血因子的作用掌握1纖2凝3組織（三）凝血因子的作用（四）抗凝血系統(tǒng)的作用細(xì)胞抗凝作用熟悉（四）抗凝血系統(tǒng)的作用細(xì)胞抗凝作用熟悉體液抗凝作用抗凝血酶作用：AT3在肝素介導(dǎo)下，滅活各種絲氨酸蛋白酶；肝素輔因子Ⅱ滅活各種凝血因子。蛋白C系統(tǒng)組織因子途徑抑制物（TFPI）其它抗凝蛋白如a2巨球蛋白等熟悉體液抗凝作用抗凝血酶作用：AT3在肝素介導(dǎo)下，滅活各種絲氨酸

熟悉U-PAT-PAPAI-1PLGPLFIBFDPantiplasmin（五）纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用

出血,血栓與止血檢測(cè)(精品)課件二、出血與血栓性疾病的分類

（一）出血性疾病1、一期止血缺陷血管因素、血小板因素2、二期止血缺陷凝血因子減少或結(jié)構(gòu)異常，病理抗凝物質(zhì)3、纖溶活性亢進(jìn)遺傳性、獲得性4、綜合性因素

DIC、重癥肝病等熟悉二、出血與血栓性疾病的分類

（一）出血性疾病1、一期止血缺（二）血栓性疾病先天性疾病缺乏抗凝血因子活性、缺乏纖溶活性獲得性疾病血液病、非血液病、治療引起（二）血栓性疾病先天性疾病三、毛細(xì)血管壁的常用檢驗(yàn)掌握（一）毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)(CRT)（二）出血時(shí)間測(cè)定(BT)（三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)測(cè)定三、毛細(xì)血管壁的常用檢驗(yàn)掌握（一）毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)(CRT（一）毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)(CRT)又稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂試驗(yàn)?！緟⒖贾怠恐睆?cm圓圈內(nèi)新出血點(diǎn)的數(shù)目：男性小于5個(gè)；女性及兒童小于10個(gè)?！九R床意義】陽(yáng)性見(jiàn)于：①遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；②過(guò)敏性紫癜；③維生素C或P缺乏癥；④原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥，血小板增多癥，先天性和獲得性血小板功能缺陷癥；⑤血管性血友病vWD)等。（一）毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)(CRT)又稱毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)或束臂（二）出血時(shí)間測(cè)定

（bleedingtime，BT）原理：刺破毛細(xì)血管后血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間影響因素：血小板的數(shù)量、功能以及血管壁的通透性、脆性的變化參考值：出血時(shí)間測(cè)定器法6.9±2.1分鐘臨床意義：延長(zhǎng)見(jiàn)于血小板明顯減少，血小板功能異常，凝血因子缺乏，血管異常，藥物干擾等。熟悉（二）出血時(shí)間測(cè)定

（bleedingtime，BT）原理了解了解（三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)測(cè)定【參考值】94.1％±32.5％?！九R床意義】1．減低見(jiàn)于血管性血友?。╲WD），是診斷vWD及其分型的指標(biāo)之一。

2．增高見(jiàn)于①血栓性疾病：如急性心肌梗死、心絞痛、腦血栓形成等；②腎臟疾?。杭毙阅I炎、腎病綜合征、慢性腎炎等；③其他：妊娠高血壓綜合征、糖尿病、大手術(shù)后等。熟悉（三）血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)測(cè)定熟悉四、血小板的常用檢驗(yàn)

（一）血小板計(jì)數(shù)、血小板平均容積和血小板分布寬度測(cè)定熟悉四、血小板的常用檢驗(yàn)

（一）血小板計(jì)數(shù)、血小板平均容積和血小一)正常參考值：（100-300）×109/L二)臨床意義：1.生理變化1)正常人每天PLT可波動(dòng)數(shù)有6%—10%的波動(dòng)。2)劇烈活動(dòng)和飽餐后血小板增加，休息后又可恢復(fù)到原來(lái)水平。3)婦女經(jīng)期前少，經(jīng)期后逐漸上升。4)妊娠中晚期升高，分娩后1~2天降低。5)新生兒比嬰兒低，出生三個(gè)月后才達(dá)到成人水平。掌握一)正常參考值：掌握

2.病理變化A.增加可見(jiàn)于1)可見(jiàn)于反應(yīng)性增多：如急性大出血及溶血、手術(shù)后、慢性化膿性感染、許多惡性腫瘤的早期、腎移植發(fā)生排異現(xiàn)象時(shí)。2)原發(fā)性增多：真性紅細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞性白血病、多發(fā)性骨髓瘤。B.PLT減少可見(jiàn)于：

1)生成減少:再障，急性白血病，藥物中毒。

2)PLT破壞增多,免疫性PLT減少、脾亢。

3)PLT消耗增加，DIC掌握2.病理變化掌握三）血小板的異常形態(tài)了解三）血小板的異常形態(tài)了解（二）血小板粘附試驗(yàn)

(plateletadhesiontest,PAdT)【參考值】玻璃柱法：62.5％±8.61％(瑞金醫(yī)院)；玻璃球旋轉(zhuǎn)法：34.9％±5.95％(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所)；玻璃濾器法：31.9％±10.9％(蘇州醫(yī)院)?！九R床意義】1．PAdT增高見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗死、心絞痛、糖尿病、深靜脈血栓形成、腎小球病變、妊娠高血壓綜合征、口服避孕藥等。2．PAdT減低見(jiàn)于血小板無(wú)力癥、血管性血友病(vWD)、巨大血小板綜合征、骨髓增生異常綜合征(MDS)、纖維蛋白原血癥、尿毒癥、肝硬化、異常蛋白血癥、服用抗血小板藥物等。掌握（二）血小板粘附試驗(yàn)

(plateletadhesion（三）血小板聚集試驗(yàn)

(plateletaggregationtest,PAgT) 【參考值】血小板聚集圖像的參考值見(jiàn)表2-17。【臨床意義】1．PAgT減低見(jiàn)于血小板無(wú)力癥、巨大血小板綜合征、低(無(wú))纖維蛋白原血癥、尿毒癥、肝硬化、貯存池病、骨髓增生性疾病、急性白血病、服用抗血小板藥物等。

2．PAgT增高反應(yīng)血小板聚集功能增強(qiáng)，見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如急性心肌梗死、心絞痛、糖尿病、腦血管病變、妊娠高血壓綜合征、深部靜脈血栓形成(DVT)、口服避孕藥、抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng)、人工瓣膜等。掌握（三）血小板聚集試驗(yàn)

(plateletaggregati（四）血塊收縮試驗(yàn)

(clotretractiontest,CRT)血塊收縮率(％)=[血清(m1)／全血(m1)×(100％―Hct％)]×100％?！緟⒖贾怠?5.8％±11.0％?！九R床意義】1．血塊收縮不良或不收縮見(jiàn)于血小板無(wú)力癥、ITP、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥、多發(fā)性骨髓瘤、紅細(xì)胞增多癥等。

2．血塊收縮過(guò)度見(jiàn)于先天性和凝血因子X(jué)III缺乏癥等。掌握（四）血塊收縮試驗(yàn)

(clotretractiontes五、凝血因子的常用檢驗(yàn)掌握CT（內(nèi)源性）APTT（內(nèi)源性）FIB（共同）PT（外源性）五、凝血因子的常用檢驗(yàn)掌握CT（內(nèi)源性）出血,血栓與止血檢測(cè)(精品)課件（一）全血凝固時(shí)間測(cè)定

(clottingtime,CT)一)原理:血液離開(kāi)血管至自然凝固所需要的時(shí)間。二)參考值：試管法4～12分鐘三）臨床意義：與APTT相同熟悉（一）全血凝固時(shí)間測(cè)定

(clottingtime,CT)（二）活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT）原理：取抗凝血漿，用激活劑激活Ⅻ因子，加入磷脂和Ca2+,觀察其凝固時(shí)間。參考值：32~43S病人結(jié)果較正常對(duì)照延長(zhǎng)10秒以上有病理意義。熟悉（二）活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT）原理：取抗凝血漿，用激三）APTT延長(zhǎng)臨床意義：1.VIII、IX、XI因子的嚴(yán)重減少，如甲型、乙型、丙型血友病和血管性假血友病。2.嚴(yán)重的因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ和纖維蛋白原減少或缺乏,如先天性無(wú)纖維蛋白原血癥、重癥肝臟疾病等。3.纖維蛋白溶解活性增強(qiáng)，常見(jiàn)于DIC。4.血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)，如用肝素、華法令、雙香豆素等藥物治療時(shí)。掌握三）APTT延長(zhǎng)臨床意義：掌握（三）凝血酶原時(shí)間（PT）原理：將抗凝血漿加入組織因子和Ca2+,觀察其凝固時(shí)間。參考值：11～13秒報(bào)告方式：時(shí)間（秒）比值（PTR）＝

病人PT/混合血漿PT國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）=

PTRISIISI

=

國(guó)際敏感指數(shù)熟悉（三）凝血酶原時(shí)間（PT）原理：將抗凝血漿加入組織因子和Ca出血,血栓與止血檢測(cè)(精品)課件臨床意義:延長(zhǎng)見(jiàn)于1.維生素K不足：凝血酶原及第Ⅻ、Ⅸ、Ⅹ因子的合成都需要維生素K。(1)維生素K的來(lái)源：綠葉食物含K1，蛋黃、肝含K2。膽汁可促進(jìn)維生素K的吸收。(2)

維生素K缺乏的原因：大量服用抗菌素、慢性腹瀉、新生兒腸道無(wú)菌,阻塞性黃疸.掌握臨床意義:延長(zhǎng)見(jiàn)于掌握2.廣泛而嚴(yán)重的肝實(shí)質(zhì)損傷3.DIC4.其它：新生兒自然出血癥、先天性凝血酶元缺乏癥、先天性纖維蛋白原缺乏癥，抗凝治療時(shí)。PT縮短見(jiàn)于：

血栓前狀態(tài)或血栓性疾病、DIC早期及口服避孕藥等。掌握2.廣泛而嚴(yán)重的肝實(shí)質(zhì)損傷掌握（四）單個(gè)凝血因子測(cè)定方法免疫學(xué)法：抗原、抗體反應(yīng)凝固法：觀察待測(cè)血漿所含因子活性相當(dāng)于正常人的活性的百分比熟悉（四）單個(gè)凝血因子測(cè)定方法免疫學(xué)法：抗原、抗體反應(yīng)熟悉因子測(cè)定纖維蛋白原（因子Ⅰ）測(cè)定血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和XII促凝活性測(cè)定血漿因子II、V、Ⅶ、X促凝活性測(cè)定熟悉因子測(cè)定纖維蛋白原（因子Ⅰ）測(cè)定熟悉（五）凝血項(xiàng)目檢查測(cè)定注意事項(xiàng)抗凝劑：109mmol/L枸櫞酸鈉溶液抗凝劑與標(biāo)本比例為1:9標(biāo)本勿溶血、凝血標(biāo)本采集、運(yùn)送應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成了解（五）凝血項(xiàng)目檢查測(cè)定注意事項(xiàng)抗凝劑：109mmol/L枸櫞六、抗凝因子的常用檢驗(yàn)

（一）血漿抗凝血酶活性(antithrombinactivity,AT:A)（二）蛋白C活性(proteinCactivity,PC:A)（三）血漿普通肝素定量（heparinquantitative）熟悉六、抗凝因子的常用檢驗(yàn)（一）血漿抗凝血酶活性(antit（一）血漿抗凝血酶活性

(antithrombinactivity,AT:A)【參考值】108.5％±5.3％?！九R床意義】1．增高見(jiàn)于血友病、白血病和再生障礙貧血等的急性期、口服抗凝劑、應(yīng)用黃體酮等。2．減低見(jiàn)于先天性和獲得性AT缺乏癥，后者見(jiàn)于肝臟疾病、DIC、外科手術(shù)后、血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。熟悉（一）血漿抗凝血酶活性

(antithrombinact（二）蛋白C活性

(proteinCactivity,PC:A)【原理】蛋白C活性測(cè)定采用發(fā)色底物法，受檢血漿中加入特異激活劑，在PC轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨疨C(APC)后作用于發(fā)色底物chromozym-9，釋放產(chǎn)色基團(tuán)對(duì)硝基苯胺(PNA)，顯色深淺與APC呈線性關(guān)系。【參考值】100.2％±13.18％。【臨床意義】PC:A減低：見(jiàn)于先天性或獲得性PC缺乏癥，后者見(jiàn)于DIC，肝臟疾病，手術(shù)后，口服抗凝劑，急性呼吸窘迫綜合征等。APCR現(xiàn)象：Ⅴ因子對(duì)APC的抵抗現(xiàn)象。熟悉（二）蛋白C活性

(proteinCactivity,（三）血漿普通肝素定量

（heparinquantitative）【原理】肝素與AT結(jié)合形成1：1的復(fù)合物可滅活凝血酶和因子X(jué)a，在加入的過(guò)量因子X(jué)a的反應(yīng)中，測(cè)定剩余因子X(jué)a對(duì)基質(zhì)血漿的促凝活性，基質(zhì)血漿與標(biāo)本中的肝素含量呈正相關(guān)。

【參考值】0.005~0.1IU／ml。

【臨床意義】用于監(jiān)測(cè)肝素的合理用量，血漿肝素濃度以0.2～0.4IU／ml為宜。熟悉（三）血漿普通肝素定量

（heparinquantitat七、纖溶活性的檢測(cè)（一)血漿凝血酶時(shí)間測(cè)定

(thrombintime,TT)（二）血漿D-二聚體測(cè)定

(D-dimer,DD)熟悉七、纖溶活性的檢測(cè)（一)血漿凝血酶時(shí)間測(cè)定熟悉（一)血漿凝血酶時(shí)間測(cè)定

(thrombintime,TT)【原理】血漿凝血酶時(shí)間測(cè)定：受檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，使血漿凝固所需的時(shí)間為凝血酶時(shí)間。【參考值】正常對(duì)照為16～18s，比正常對(duì)照延長(zhǎng)3s以上為異常?！九R床意義】TT延長(zhǎng)見(jiàn)于DIC纖溶亢進(jìn)期、低(無(wú))纖維蛋白原血癥及異常纖維蛋白原血癥、血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在（如肝素治療中、肝臟疾病、SLE等）。TT縮短無(wú)臨床意義。熟悉（一)血漿凝血酶時(shí)間測(cè)定

(thrombint出血,血栓與止血檢測(cè)(精品)課件（二）血漿D-二聚體測(cè)定

(D-dimer,DD)【原理】1．膠乳凝集法在受檢血漿中加入標(biāo)有抗D-二聚體單抗的膠乳顆粒懸液，如血漿中DD含量>0.5mg／L，則膠乳顆粒發(fā)生凝集反應(yīng)。2．ELISA法抗DD抗體具有較高的特異性，僅與血漿中DD發(fā)生反應(yīng)，將此單抗包被固相載體，加入受檢血漿后，加酶標(biāo)記的抗體，再加入底物顯色，顯色深淺與DD含量呈正相關(guān)。【參考值】膠乳凝集法：為陰性；ELISA法：小于200μg／L。【臨床意義】1．DD是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白的特異性分子標(biāo)記物，在繼發(fā)性纖溶時(shí)為陽(yáng)性或增高；而在原發(fā)性纖溶時(shí)不增高，是鑒別二者的重要指標(biāo)；2．本試驗(yàn)對(duì)DVT和肺栓塞的排除有重要價(jià)值，也是溶栓治療的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。熟悉（二）血漿D-二聚體測(cè)定

(D-dimer,DD八、出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷步驟一期止血缺陷的選擇：BT、PLT二期止血缺陷的選擇：PT、APTT確診試驗(yàn)：血管、血小板、因子纖溶亢進(jìn)的試驗(yàn)選擇：FDP、DD抗栓治療的監(jiān)測(cè)：肝素：APTT口服抗凝劑：PT溶栓治療：DD等熟悉八、出血性疾病的實(shí)驗(yàn)室診斷步驟一期止血缺陷的選擇：BT、PL一期止血缺陷BT及PLT都正常BT延長(zhǎng)，PLT減少BT延長(zhǎng)，PLT增加BT延長(zhǎng)，PLT正常熟悉一期止血缺陷BT及PLT都正常熟悉熟悉熟悉二期止血缺陷PT和APTT都正常PT正常，APTT延長(zhǎng)PT延長(zhǎng)，APTT正常PT和APTT都延長(zhǎng)熟悉二期止血缺陷PT和APTT都正常熟悉熟悉熟悉纖維蛋白溶解綜合征FDP和DD均正常FDP陽(yáng)性，DD陰性FDP陰性，DD陽(yáng)性FDP和DD均陽(yáng)性熟悉纖維蛋白溶解綜合征FDP和DD均正常熟悉了解易栓癥：病人易引起血栓栓塞使用DD作為排除試驗(yàn)了解易栓癥：病人易引起血栓栓塞DIC的實(shí)驗(yàn)診斷積分標(biāo)準(zhǔn)PLT100×109/L(0分)或<100（1分）<50（2分）FIB<1.0g/L（1分）或>1.0g/L(0分)可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(sFMC)水平增高(3P實(shí)驗(yàn))、FDP：未增高(0分)，中度增高（2分），重度增高（3分）PT未延長(zhǎng)或延長(zhǎng)<3秒(0分)，延長(zhǎng)3-6秒（1分），延長(zhǎng)>6秒（2分）

>5分：DIC,<5分但>=2分，非顯性DIC熟悉DIC的實(shí)驗(yàn)診斷積分標(biāo)準(zhǔn)PLT100×109/L(0分)或<觀察和診斷血栓前狀態(tài)應(yīng)考慮篩選試驗(yàn)：血小板聚集試驗(yàn)增加、PT及APTT縮短、FIB含量增高、全血和血漿粘度增高等。常用實(shí)驗(yàn)：vWF增高、sFMC增高、AT：A減低