單倍體合用造血干細(xì)胞聯(lián)合臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療高危重性惡性血液病

單倍體合用造血干細(xì)胞聯(lián)合臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療高危重性惡性血液病

難治、復(fù)發(fā)或高危惡性腎病的治療難度很大，一直是臨床醫(yī)生的重點(diǎn)。異基因造血干細(xì)胞移植是治愈這類疾病的重要方法,但由于HLA相合的同胞或非血緣供者較難獲得,成為血液科醫(yī)師進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植的一個(gè)難題。親緣單倍型相合供者容易獲得,但由于傳統(tǒng)單倍體相合造血干細(xì)胞移植并發(fā)癥多,植入失敗率高,移植后疾病復(fù)發(fā)率高,嚴(yán)重時(shí)危及生命,在臨床應(yīng)用有一定難度。我科采用臍帶MSC聯(lián)合單倍體造血干細(xì)胞移植治療難治復(fù)發(fā)或高危的惡性血液病取得較好的療效?，F(xiàn)分析如下。材料和方法患者一般資料及轉(zhuǎn)染診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇從2000年1月至2011年7月在本院收治的難治復(fù)發(fā)的有移植適應(yīng)證的惡性血液病患者、且自愿接受臍帶MSC聯(lián)合單倍體造血干細(xì)胞移植病例共30例,其中高危26例,復(fù)發(fā)4例。從發(fā)病至移植前時(shí)間為6.5(2-30)月。患者一般情況見(jiàn)表1。難治/復(fù)發(fā)白血病及淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)文獻(xiàn)。高危病例標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)文獻(xiàn)。阿糖胞苷的檢測(cè)急性髓系白血病應(yīng)用福達(dá)拉濱50mg/d,靜滴,應(yīng)用3-5d;阿糖胞苷1.5-3g/(m2·d),靜滴,應(yīng)用3-5d;人粒細(xì)胞刺激因子300μg皮下注射,每日1次,應(yīng)用4-6d;白消安0.8mg/kg,每6小時(shí)1次,靜滴,應(yīng)用3d;環(huán)磷酰胺50mg/(kg·d),靜滴,應(yīng)用2d;替尼泊苷300mg/(m2·d),靜滴,應(yīng)用1d。急性淋巴細(xì)胞白血病或淋巴細(xì)胞惡性血液病采取全身照射11-12Gy,3d,福達(dá)拉濱50mg/d,應(yīng)用3-5d,阿糖胞苷共用6-8g/m2,3-5d,靜滴,替尼泊苷共300mg/m2,應(yīng)用1次,靜滴,環(huán)磷酰胺40mg/(kg·d),靜滴,應(yīng)用2d。具體時(shí)間安排見(jiàn)表2。移植前4d開(kāi)始給予惠爾血(rhG-CSF)300μg皮下注射,連用5-7d。第5日給予供者骨髓采集術(shù),采集骨髓量為400-500ml,第6、7日經(jīng)CS-3000血細(xì)胞分離機(jī)分離外周血單個(gè)核細(xì)胞(MNC),分別送檢MNC和CD34+。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)細(xì)胞的細(xì)胞表型輸入供者骨髓(BM)加外周血造血干細(xì)胞(PBHSC)的單個(gè)核細(xì)胞數(shù)平均為7.99(7.2-10.2)×108/kg,CD34+細(xì)胞數(shù)為3.46(1.9-9.6)×106/kg,加臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞(人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞:從漢氏聯(lián)合生物技術(shù)有限公司訂購(gòu)。制備成細(xì)胞數(shù)為2×107,檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)為流式細(xì)胞儀檢測(cè)表達(dá)CD13、CD29、CD44、CD105、CD106、CD166和MHCI,不表達(dá)造血細(xì)胞表型CD34、CD45和內(nèi)皮細(xì)胞的特征性表型CD31,不表達(dá)MHCⅡ)。臍帶MSC于異體骨髓前6h靜脈輸注,輸注前應(yīng)用地塞米松預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)。從atg/d經(jīng)典的環(huán)孢素A加短療程甲氨喋呤加兔抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)5mg/(kg/d),共用4d。再加用CD25單抗(舒萊20mg或塞尼哌50mg)移植前4d應(yīng)用。連鎖體移植后供者型所有患者均在移植后30、60、90、180、270、360、540、820、1000、1180d應(yīng)用短串連重復(fù)序列(STR-PCR)檢測(cè),移植后患者嵌合體為100%供者型。觀察日期的確定第1年每隔3個(gè)月隨診1次,第2、3年每隔6個(gè)月隨診1次,對(duì)每例患者觀察日期截止至2011-07-15。隨診項(xiàng)目包括一般情況,皮疹,腹瀉,aGVHD,cGVHD情況,尿常規(guī)檢查,胸部CT,血常規(guī)檢查,肝腎功能檢查,心電圖。結(jié)果細(xì)胞數(shù)大小的時(shí)間30例患者均植入成功。白細(xì)胞數(shù)大于1.0×109/L,中性粒細(xì)胞數(shù)大于0.5×109/L的時(shí)間為白細(xì)胞植入時(shí)間,中位時(shí)間為14(10-18)d。血小板數(shù)大于20×109/L的時(shí)間為血小板植入時(shí)間,中位時(shí)間為17(13-28)d。其他抗bgvhdaGVHD19例,Ⅰ度8例,Ⅱ度5例,Ⅲ度2例,Ⅳ度4例,Ⅲ-Ⅳ度20%。Ⅰ-ⅡaGVHD經(jīng)過(guò)激素或更改為他克莫司后控制。Ⅲ-ⅣaGVHD應(yīng)用更換他克莫司,激素和CD25單抗處理,2例Ⅲ度aGVHD逐漸好轉(zhuǎn),得到控制,Ⅳ度GVHD2例因伴有復(fù)發(fā)后死亡,余病例均逐漸好轉(zhuǎn),得到控制。控制中位時(shí)間64(36-240)d。cGVHD:觀察到100d后的病例共25例,發(fā)生cGVHD8例(32%),其中廣泛型1例,局限型7例,以眼部、口腔為主,通過(guò)應(yīng)用沙利度胺、甲氨喋呤,滴眼液、保肝等局部處理或?qū)ΠY處理后好轉(zhuǎn)。移植后產(chǎn)生的中位時(shí)間發(fā)熱發(fā)生率為100%(30/30),體溫高于37.3℃的持續(xù)時(shí)間為4(1-25)d。經(jīng)用常規(guī)抗生素處理后體溫逐漸控制的為54例次。細(xì)菌培養(yǎng)明確的病例25例次,其中1例為血培養(yǎng)近平滑假絲酵母菌;4例血培養(yǎng)肺炎克雷白桿菌,ESBL陽(yáng)性;1例大便培養(yǎng)為季也蒙假絲酵母菌;1例痰培養(yǎng)為溶血性鏈球菌和糞腸球菌(D群);1例屎腸球菌;2例痰培養(yǎng)為近平滑假絲酵母菌、大腸埃希菌;5例痰培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌;6例巨細(xì)胞病毒感染;3例EB病毒感染,1例單純皰疹病毒感染。其余29例次細(xì)菌或真菌培養(yǎng)為陰性。腸炎,發(fā)生率為90%(27/30),發(fā)生在中位時(shí)間移植后5(-3-+12)d,持續(xù)中位時(shí)間為6(1-14)d,大部分應(yīng)用黃連素、蒙脫石散、洛哌丁胺或口服萬(wàn)古霉素、制霉菌素后逐漸好轉(zhuǎn)。出血性膀胱炎14例(46.7%),移植后發(fā)生的中位時(shí)間34(15-67)d,持續(xù)中位時(shí)間為24(8-120)d,應(yīng)用堿化、水化、利尿、膀胱灌洗、抗病毒、止血等治療均好轉(zhuǎn)。肝靜脈閉塞綜合征4例(13.3%),發(fā)生中位時(shí)間為移植后21.5(7-40)d,持續(xù)中位時(shí)間31.5(27-57)d,應(yīng)用保肝、退黃,去纖苷等治療,最終因?yàn)楦喂δ芩ソ呋蚋腥净蚝喜⒛I功能不全死亡。1例滲漏綜合征(3.3%),發(fā)生時(shí)間為移植后第29日,持續(xù)時(shí)間7d,因感染、腎功能不全死亡。復(fù)發(fā)率、死亡情況22例存活患者均為無(wú)復(fù)發(fā)存活,目前隨訪時(shí)間為49個(gè)月。2年的存活率為71.9%,存活時(shí)間30(5-49)個(gè)月。生存統(tǒng)計(jì)見(jiàn)附圖。復(fù)發(fā)3例,復(fù)發(fā)率10%,發(fā)生時(shí)間為300(128-455)d。死亡8例(26.7%),3例死于復(fù)發(fā)(其中包括2例伴發(fā)Ⅳ急性GVHD),4例死于肝竇靜脈閉塞綜合征合并腎功能不全,1例死于滲漏綜合征,腎功能不全。死亡中位時(shí)間為移植后100.5(35-455)d。聯(lián)合帶間充質(zhì)干細(xì)胞移植bucyb對(duì)高危難治性惡性血液病采用單純化療,長(zhǎng)期生存率很低,若不行異基因造血干細(xì)胞移植,大多數(shù)則無(wú)法治愈。單倍體相合親緣供者容易獲得,故進(jìn)行單倍體相合的造血干細(xì)胞移植是治療難治高危惡性血液病的希望,但傳統(tǒng)單倍體相合造血干細(xì)胞移植并發(fā)癥較多,比如淋巴增殖性疾病、高GVHD、感染、復(fù)發(fā)、移植相關(guān)死亡,限制其廣泛應(yīng)用,尤其是移植治療高危難治性惡性血液病后的復(fù)發(fā)率在30%-80%。近年來(lái)在防治GVHD,感染及保護(hù)和改善臟器功能的臨床探索實(shí)踐中已取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,使得GVHD,感染及臟器功能不全的病死率明顯下降,但移植后疾病的復(fù)發(fā)就成為影響患者長(zhǎng)期生存的主要因素,故探討預(yù)防復(fù)發(fā)的治療策略是目前異基因造血干細(xì)胞移植(Allo-HSCT)急需解決的問(wèn)題。本組病例均為高危難治病例,我科采用改良的BUCY清腫瘤性預(yù)處理方案,復(fù)發(fā)率僅10%,可以明顯降低復(fù)發(fā)率,證實(shí)此方案可以有效地清除腫瘤細(xì)胞,并不是單純地清除骨髓細(xì)胞。本組復(fù)發(fā)率低于文獻(xiàn)報(bào)道(17%,25%)。證實(shí)預(yù)處理方案改進(jìn)為清腫瘤性方案對(duì)于防治移植后疾病復(fù)發(fā)取得了初步的臨床療效。移植物加用了臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞是因?yàn)镸SC是骨髓基質(zhì)細(xì)胞的前體細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)研究提示,它可以作為干細(xì)胞培養(yǎng)的滋養(yǎng)細(xì)胞,可降低異體淋巴細(xì)胞的反應(yīng),MSC可來(lái)源于異體骨髓、臍帶血、脂肪、臍帶組織,但臍帶組織來(lái)源的間充質(zhì)干細(xì)胞具有易于獲得,免疫原性低,不受HLA配型的限制,符合倫理要求等優(yōu)勢(shì),利用它促進(jìn)干細(xì)胞植入,降低GVHD。本研究白細(xì)胞植入時(shí)間為移植后14d,血小板植入時(shí)間為移植后17d,較文獻(xiàn)報(bào)道的時(shí)間提前。急性GVHD發(fā)生率63.3%(19/30),Ⅱ-Ⅳ度GVHD為36.7%(11/30)低于文獻(xiàn)報(bào)道的57.2%。慢性GVHD發(fā)生率32%,低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的56.7%,廣泛的GVHD為4%(1/25),低于文獻(xiàn)報(bào)道的29.5%,這可能與聯(lián)合臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞有關(guān)。本研究的死亡率26.7%,文獻(xiàn)報(bào)道死亡率30%,雖然都是高危難治病例,但死亡率并未增加。本研究8例死亡病例的主要原因也是器官衰竭、感染和復(fù)發(fā),與文獻(xiàn)報(bào)道相同,發(fā)生率也大致相同,大多發(fā)生在aGVHD(重度)的基礎(chǔ)上。因此防治GVHD、控制感染、適當(dāng)?shù)拿庖咭种剖潜匾?。單倍體相合造血干細(xì)胞移植適用于急需干細(xì)胞移植并且