神經(jīng)阻滯已有百余年的歷史

神經(jīng)阻滯已有百余年的歷史，近十多年來取得了顯著進(jìn)展。由于神經(jīng)阻滯對機(jī)體影響小，可用于不適宜全麻及椎管內(nèi)麻醉的病例并可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用且神經(jīng)刺激器定位的臨床應(yīng)用提高了神經(jīng)阻滯的效果老年與危重病人的短小手術(shù)中的應(yīng)用可大大增加安全性縮短住院時間，術(shù)后及早康復(fù)。1神經(jīng)阻滯的定位方法1.1解剖定位在神經(jīng)阻滯的實(shí)施前，了解神經(jīng)的解剖分布相當(dāng)重要。神經(jīng)阻滯的徑路大多是根據(jù)神經(jīng)分布來確定的。由于神經(jīng)集中的部位不是某個單一的點(diǎn)，因此在臨床操作中有多種神經(jīng)阻滯徑路。一般而言，在神經(jīng)叢外多有一包裹的鞘，在鞘的某一部位注藥，可以阻滯更廣泛部位的神經(jīng)。1.2異感定位神經(jīng)阻滯中是否需要尋找異感一直是個有爭議的問題，有人甚至認(rèn)為異感，無麻醉”。但現(xiàn)”，麻醉效果并非異感的產(chǎn)生與神經(jīng)受到穿刺針的碰觸有關(guān)如果操作粗暴可能損傷神經(jīng)由于神經(jīng)分布的部位，病人的狀態(tài)，有可能無法引出異感，在這種情況下異感定位就無法應(yīng)用。1.3超聲和放射學(xué)定位近年來有將超聲和磁共振等放射學(xué)技術(shù)用于神經(jīng)阻滯的定位中，目的在于提高神經(jīng)阻滯定位的準(zhǔn)確性觀察局麻藥注射后的擴(kuò)散規(guī)律但是使用超聲或磁共振技術(shù)要有位用于神經(jīng)阻滯尚處于研究階段。已有的研究顯示在肌間溝神經(jīng)阻滯中使用超聲定位可以有效地提高操作成功率和準(zhǔn)確性。Perlas等對于臂叢阻滯中超聲的輔助定位中的探頭位置所作的研究，提示在肌間溝部，鎖骨上部及腋部超聲均有很好的定位效果，圖1示在臂叢神經(jīng)阻滯中超聲探頭的位置，因?yàn)樵谶@三個部位的臂叢神經(jīng)支并非完全固定都有一定的活動性特別是超聲引導(dǎo)下探針與神經(jīng)基本接觸時，部分病人神經(jīng)刺激器設(shè)定在1.5mA電流下依然沒有引出肌搐，這可能是神經(jīng)刺激器造成神經(jīng)損傷的原因。此外，放射學(xué)檢查與輔助在了解局麻醉藥的分布中準(zhǔn)確性很高，可以明確局麻醉藥的擴(kuò)散范圍圖2顯示了多數(shù)三合一阻滯中麻醉藥的分布Marhofer利用MRI對于三合一阻滯中局麻醉藥的分布的研究提示局麻醉藥向外側(cè)尾側(cè)及略向內(nèi)側(cè)分布神經(jīng)，股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)前支。1.4神經(jīng)刺激器定位目前應(yīng)用的神經(jīng)器及其刺激針有了很大改進(jìn)。對于神經(jīng)刺激器的一般要求是：有連續(xù)的輸清晰的電流極性較短，主要的神經(jīng)刺激器比較見下文。各種規(guī)格的刺激針均帶有絕緣膜的外鞘，僅在針尖導(dǎo)電。電流的集中確地反應(yīng)發(fā)生肌肉收縮的部位因?yàn)槭强拷窠?jīng)而非觸及神經(jīng)可明顯提高。Fanelli等進(jìn)行大樣本研究顯示在上下肢神經(jīng)阻滯中，采用神經(jīng)刺激器輔助的多支神經(jīng)聯(lián)合阻滯，可以保證成功率>90％，單一局麻藥劑量<30m，并發(fā)<2％Perris等了13年（1990~2002超過1000例腋神經(jīng)阻滯成功率平均為97.9%其中1990年為89.7%，而在1998為98.4%。在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的局部頸叢阻滯中，Merle等比較了傳統(tǒng)的C2~C5三個水平的阻滯與使用神經(jīng)刺激器頸叢定位單一部位單次注射的阻滯但后者操作更為方便麻藥體內(nèi)吸收更少M(fèi)orau等比較了使用神經(jīng)刺激器的三合一阻滯與不使用神經(jīng)刺激器的髂筋膜無感的病人，神經(jīng)刺激器仍是很有效的定位輔助方法，F(xiàn)ranco等對1001例臂叢神經(jīng)阻滯的病人的分析中，雖然采用傳統(tǒng)的Winnie’s方法，但輔助于神經(jīng)刺激器，成功率達(dá)到98.8%。雖然使用神經(jīng)刺激器進(jìn)行神經(jīng)阻滯已廣泛應(yīng)用于臨床，但在神經(jīng)刺激器的使用中，還是無法完全避免對于神經(jīng)的損傷特別是對于神經(jīng)刺激所引起的神經(jīng)支配的肌肉反應(yīng)仍是定位有效性的指標(biāo)，但異感的引出并不等同于外周運(yùn)動神經(jīng)反應(yīng)的引出。在小兒由于個體發(fā)育階段的差異，在進(jìn)行神經(jīng)阻滯時可能有一定的困難，這可以通過“mapping”的方法即操作前通過神經(jīng)刺激器在體表刺激引起支配肌肉的反應(yīng)來作出小兒神經(jīng)分布走向，從而能對于神經(jīng)阻滯定位提供幫助。在進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯時使用神經(jīng)刺激器，對有觸剖學(xué)變異和肥胖的病人，在多支聯(lián)合阻滯的病人中有一定的優(yōu)點(diǎn)但對于極度肥胖的病人則可能無效同時使用神經(jīng)刺激器是否會由過高的電流造成神經(jīng)損傷也有待進(jìn)一步研究而對于腹股溝疝椎旁神經(jīng)阻滯相對于脊麻和全麻后鎮(zhèn)痛藥的使用，術(shù)后PONV的發(fā)生，住院時間均有明顯改觀。2常用神經(jīng)刺激器的比較神經(jīng)刺激器的發(fā)展對于神經(jīng)阻滯定位起到了很大的推動作用，但神經(jīng)刺激器本身的不同的物理特別是電學(xué)特性對于定位的作用及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥的研究還有待進(jìn)一步探索下面是一些已經(jīng)應(yīng)用于臨床的神經(jīng)刺激器的電學(xué)特性。2.1常用周圍神經(jīng)刺激器的一般電學(xué)特性比較（表1）2.2輸出電流與設(shè)定電流誤差比較（圖3）2.3最大電壓輸出（圖4）3近五年來有關(guān)神經(jīng)阻滯定位的研究3.1臂叢阻滯肌間溝臂叢阻滯時正中神經(jīng)、橈神經(jīng)與尺神經(jīng)中的兩支神經(jīng)進(jìn)行阻滯，其效果明顯優(yōu)于單一定位阻滯經(jīng)支配區(qū)域以外的上肢手術(shù)中效果顯示沒有差異。在肌皮神經(jīng)復(fù)合正中神經(jīng)與尺神經(jīng)相對于肌皮神經(jīng)復(fù)合正中神經(jīng)的研究顯示，前一組對于感覺運(yùn)動神經(jīng)的阻滯起效時間等方面明顯優(yōu)于后者比較臂叢的四個主要分支定位阻滯與忽略尺神經(jīng)的另三個分支定位阻滯結(jié)果顯示后者所用操作時間短顯著差異由于使用神經(jīng)刺激器使我們對于單一神經(jīng)分支可以做到精確定位這樣可根據(jù)手術(shù)要求與病人病情選擇更為合適的阻滯神經(jīng)。除最常用于臨床的肌間溝法外，臂叢阻滯時在腋部或肱骨水平進(jìn)行四支的聯(lián)合阻滯，起效快阻滯效果好也是理想的阻滯方法Koscielniak-Neilsen進(jìn)行的臂叢喙突部位神經(jīng)阻滯法與腋部四支神經(jīng)阻滯法的比較腋部四支神經(jīng)阻滯法起效時間更快阻滯更完善對于前壁與手部的手術(shù)進(jìn)行臂叢的肱骨水平的阻滯也是一種可行的有效的方法在應(yīng)用神經(jīng)刺激器輔助定位下，被阻滯的神經(jīng)先后依次為正中神經(jīng)，尺神經(jīng)、橈神經(jīng)，肌皮神經(jīng)，正中肌皮神經(jīng)。使用神經(jīng)刺激器，進(jìn)行鎖骨下徑路的臂叢阻滯也是一種安全有效的方法。臂叢鎖骨下徑路法對于肘部遠(yuǎn)端部位的神經(jīng)阻滯效果滿意而對于正中肌皮支的阻滯效果較差Botgeat等的改良Raj方法，以前肩峰突、頸靜脈切跡和腋動脈搏動為體表標(biāo)志，可提高操作成功率和病人舒服程度，并降低并發(fā)癥。Silverstein等進(jìn)行的對比性研究提示三角肌或肱二頭肌發(fā)生抽搐反應(yīng)在臂叢神經(jīng)肌間溝阻滯使用神經(jīng)刺激器時均有良好的判定指標(biāo)。其后，Tonidandel等進(jìn)一步提出除了觀察二頭肌與三角肌的抽搐反應(yīng)外，胸大肌的抽搐反應(yīng)也可以作為臂叢神經(jīng)肌間溝阻滯定位的有效指標(biāo)。3.2腰叢神經(jīng)阻滯3.3坐骨神經(jīng)阻滯坐骨神經(jīng)的阻滯中，經(jīng)典后徑路方法，改良的臂下后徑路法在同等條件下起效快，感覺與運(yùn)動的阻滯均優(yōu)于腘窩側(cè)徑路方法。Cuvillon等的研究比較了坐骨旁徑路與單次及雙次Winnie’s徑路在實(shí)施坐骨神經(jīng)阻滯中的比較從操作時間操作成功率及作用起效時間的比較來看，坐骨旁徑路法優(yōu)于傳統(tǒng)的Winnie’s徑路法。DiBenedetto等的結(jié)果提示臂下后徑路法操作方便度與阻滯可靠度均優(yōu)于傳統(tǒng)的Labat’s方法DiBenedetto等對于坐骨神經(jīng)阻滯提出向4cm處作為進(jìn)針的點(diǎn)這種定位進(jìn)行坐骨神經(jīng)阻滯Chelly等提出的坐骨神經(jīng)前徑路方法為髂前上棘與恥骨聯(lián)合上緣連線的中點(diǎn)作一垂線向尾端8cm定位以神經(jīng)刺激器輔助進(jìn)行操作。VanElstraete等對于坐骨神經(jīng)前徑路的研究中提出以腹股溝縫與股動脈為體表解剖標(biāo)志取腿自然位或外展位2.5cm處以垂直平面向后向外10~15度進(jìn)針。此法操作方便，效果肯定。對于小腿與足部的手術(shù)，神經(jīng)刺激器腘窩神經(jīng)阻滯是一種可行的安全的方法。3.4導(dǎo)管法連接神經(jīng)阻滯許多學(xué)者的研究支持導(dǎo)管技術(shù)可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，病人更為舒適間溝徑路導(dǎo)管置入使用神經(jīng)刺激器輔助可以大大增加準(zhǔn)確性同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。連續(xù)三合一阻滯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究，只有23％的導(dǎo)管位于腰叢附近，而這些病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果也是最好的對于神經(jīng)阻滯的效果取決于導(dǎo)管是否正位于髂筋膜下方Cuvillon等對于股神經(jīng)導(dǎo)管用于術(shù)后的研究中，48h放置的導(dǎo)管遠(yuǎn)端的細(xì)菌培養(yǎng)提示57％的導(dǎo)管有