早期胃癌誤診漏診原因與對(duì)策

早期胃癌誤診漏診

原因及對(duì)策

羅珠林

成都軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)〔成都610083〕

中國醫(yī)促會(huì)胃病專業(yè)委員會(huì)

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今天我針對(duì)目前臨床醫(yī)療中存在的問題，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)，就早期胃癌(EGC)的定義、范圍大小、從癌前病變開展到晚期胃癌所需要的時(shí)間、防止其誤診漏診的重要性、誤診漏診常見原因、防止誤診漏診的對(duì)策作一討論，其目的是為了早發(fā)現(xiàn)、早治療。編輯ppt全世界胃癌發(fā)病60萬/年，中國占35%。胃癌嚴(yán)重威脅人民健康。目前,存在著對(duì)EGC缺乏警惕性：不取活檢；對(duì)癌前病變和癌前疾病熟視無睹；對(duì)EGC非常冷淡、缺乏認(rèn)識(shí)。種種原因致使EGC患者漏診、誤診，開展為晚期胃癌。為此,我們應(yīng)該借大會(huì)時(shí)機(jī),反復(fù)宣傳、反復(fù)學(xué)習(xí)、反復(fù)強(qiáng)調(diào)，到達(dá)早發(fā)現(xiàn)、早治療目的。編輯ppt1EGC根本概念EGC定義癌組織只浸潤(rùn)至胃的……，不管癌組織大小和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。編輯ppt

EGC范圍大小擴(kuò)大型胃癌：淺表、廣泛，界限不清。小胃癌：癌灶>5mm<10mm。微小胃癌：癌灶<5mm。超微胃癌〔一點(diǎn)胃癌〕：內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)一點(diǎn)病灶，取其活檢為，手術(shù)標(biāo)本無。編輯ppt

從胃癌前病變到進(jìn)展期胃癌需要多少時(shí)間？數(shù)月~20年以上2~7年，或數(shù)十年胃癌前病變EGC進(jìn)展期胃積極治療控制開展積極治療控制開展最短時(shí)間為數(shù)月〔3個(gè)月？〕減少漏診、誤診，早發(fā)現(xiàn)、早治療，截?cái)嚅_展。編輯ppt2防止EGC誤診、漏診重要性胃癌常見，每年死16萬人，居各種惡性腫癌首位。術(shù)后5年生存率：進(jìn)展期胃癌12.6%~30.1%，早期胃癌92%~95%，甚至100%。早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)防止病變開展、減輕痛苦、延長(zhǎng)生存期、降低死亡率、減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)有積極意義。編輯ppt3EGC診斷現(xiàn)狀中國EGC檢出率：為胃癌總數(shù)4.3%~7.6%,高等學(xué)府醫(yī)院可達(dá)18%~20%；韓國EGC檢出率：已經(jīng)升至25%；美國：未超過20%；日本EGC檢出率最高：平均達(dá)45%以上。我國EGC發(fā)現(xiàn)率低原因：胃鏡指針偏嚴(yán)、活檢率不高、警惕性不高、缺乏認(rèn)識(shí)、責(zé)任心不強(qiáng)，等。編輯ppt4EGC誤診漏診常見原因4.1對(duì)EGC相關(guān)知識(shí)缺乏、診斷意識(shí)冷淡醫(yī)師對(duì)EGC在內(nèi)鏡下形態(tài)特征、診斷及鑒別要點(diǎn)、防止誤診、漏診、及時(shí)診斷及時(shí)治療重要性等知識(shí)缺乏；對(duì)EGC70%~80%患者無病癥、體征、無特異性缺乏認(rèn)識(shí)；沒有對(duì)EGC強(qiáng)烈尋找、強(qiáng)烈診斷的意識(shí)。最重要最常見原因。編輯ppt

4.2缺乏高度責(zé)任心對(duì)胃粘膜病變未取活檢；對(duì)胃癌前病變及癌前疾病，視而不見、聽而不聞，只管開處方，慢性胃病患者未重視隨訪觀察。工作粗疏、責(zé)任心不強(qiáng)，趕時(shí)間、任務(wù)，快進(jìn)快出；未使用解痙劑，胃粘膜舒展不全，或祛泡不良影響觀察。……等，致使EGC誤診、漏診、開展為晚期胃癌。編輯ppt

4.3對(duì)于治療有效的胃病患者未能做胃鏡或胃鏡復(fù)查類似CG或PU的EGC，抑酸治療有效，臨床醫(yī)師因此無視進(jìn)一步檢查，或患者拒絕胃鏡。臨床常見胃鏡確診“GU〞，治療1月后復(fù)查為胃癌！編輯ppt5防止誤診漏診對(duì)策5.1對(duì)于EGC要保持強(qiáng)烈診斷意識(shí)臨床和內(nèi)鏡醫(yī)師面對(duì)每個(gè)胃病患者時(shí)，必須有EGC強(qiáng)烈的診斷意識(shí)，隨時(shí)保持高度警惕。我們應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)培訓(xùn)，反復(fù)宣傳、反復(fù)強(qiáng)化、反復(fù)強(qiáng)調(diào)對(duì)EGC診斷意識(shí)。要在全國胃病大會(huì)上作為長(zhǎng)期、經(jīng)常性內(nèi)容給予安排。編輯ppt

5.2加強(qiáng)責(zé)任心對(duì)胃粘膜任何病變組織，尤其是淺表凹陷型、糜爛型、潰瘍型和息肉樣病變，要常規(guī)活檢，要認(rèn)真、仔細(xì)鑒別。決不能自以為是、或因工作忙任務(wù)重而不取活檢。編輯ppt

5.3注意隨訪觀察5.3.1加強(qiáng)對(duì)高危人群隨訪高危人群對(duì)象：根據(jù)本人臨床經(jīng)驗(yàn)包括以下胃粘膜病變者：胃粘膜局部色澤改變；正常紋理消失；苔樣分泌物；局部粗糙、隆起；息肉；結(jié)節(jié)；疣狀隆起其頂糜爛；微小凹陷；局部蠕動(dòng)減弱或僵直、其粘膜碰撞后易出血；糜爛；潰瘍；反復(fù)出現(xiàn)胃潰瘍愈合瘢痕；殘胃；異型增生、腸化。還有CAG，不明原因反復(fù)上消化道出血、胃癌家族史、惡性貧血患者。我的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：GU患者需1個(gè)月復(fù)查1次；胃粘膜糜爛需每1~3個(gè)月復(fù)查，CAG需每3~6個(gè)月復(fù)查。編輯ppt

病例1：患者肖佑富，男，60歲。胸骨后痛半年余。2005年1月30日胃鏡：食管下段及賁門口粘膜糜爛、出血，口服泮托拉唑或奧美拉唑半年無效。2021年1月前屢次胃鏡活檢報(bào)告為CAG〔食管及賁門口光滑〕，經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。因?yàn)榭紤]過去有粘膜糜爛史，于2021年1月10日發(fā)動(dòng)患者復(fù)查胃鏡。結(jié)果：賁門口前壁0.4cm×0.4cm潰瘍〔糜爛轉(zhuǎn)為潰瘍〕，病理報(bào)告：胃賁門腺癌。編輯ppt

患者經(jīng)化療一周后轉(zhuǎn)外科作胃癌根治手術(shù)。手術(shù)標(biāo)本病理報(bào)告：胃賁門浸潤(rùn)型低分化腺癌，浸及賁門和食管下段，浸潤(rùn)胃壁全層。

提示：⑴PPI服用時(shí)間是否太長(zhǎng)？與粘膜萎縮及癌變是否有關(guān)系？⑵病情好轉(zhuǎn)不一定不發(fā)生癌變；⑶粘膜糜爛可能是癌前病變或EGC的早期表現(xiàn)。編輯ppt

病例2：患者女性，56歲，三個(gè)月前胃鏡及活檢報(bào)告為CAG。因近一周上腹不適，食納減少而入我科。入院檢查發(fā)現(xiàn)血沉46mm/h，一一排除血沉快原因，考慮患者CAG有癌變可能，再三發(fā)動(dòng)患者做胃鏡，結(jié)果是胃竇粘液癌。編輯ppt

提示：⑴對(duì)于CAG要高度警惕癌變；⑵血沉快別無解釋時(shí)，要考慮惡性腫瘤存在。我的臨床經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)把它作為消化系統(tǒng)惡性腫瘤初篩指標(biāo)。今提出供同道參考。編輯ppt

5.3.2對(duì)于已好轉(zhuǎn)或治愈的患者也應(yīng)當(dāng)隨訪觀察病例3：邱富全，男，50歲，2006年12月12日來我院門診?；颊?個(gè)月前中上腹間斷性、饑餓性痛，餐前1小時(shí)痛明顯，進(jìn)食后緩解，服泮托拉唑后腹痛明顯好轉(zhuǎn)。發(fā)動(dòng)患者做胃鏡：胃竇腺癌?；熀筠D(zhuǎn)外科手術(shù)。此患者父親也死于胃癌。編輯ppt

提示：⑴EGC可表現(xiàn)為典型潰瘍病樣病癥；⑵抑酸治療對(duì)EGC腹痛可以有明顯緩解作用；⑶對(duì)于抑酸治療有明顯效果的慢性胃痛，要警惕胃癌存在，需發(fā)動(dòng)患者做胃鏡、活檢；⑷有胃癌家族史的胃病患者，要警惕有胃癌的可能性。編輯ppt

5.4注意胃粘膜病變的鑒別診斷5.4.1是良性糜爛還是EGC？如果糜爛面在隆起病變上面：應(yīng)排除Ⅰ型Ⅱa型EGC；糜爛面平坦或淺凹：應(yīng)排除Ⅱb型或Ⅱc型EGC。良性糜爛治療1~3周即可愈合，惡性糜爛可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月、數(shù)年存在，或愈后在同一部位反復(fù)出現(xiàn)糜爛。需要每1~3月復(fù)查胃鏡并活檢，需要長(zhǎng)期隨訪。編輯ppt

5.4.2是普通的平臺(tái)狀病變，還是Ⅱa型EGC？對(duì)于平臺(tái)狀隆起〔高度<5mm)病變要高度警惕，不要輕易認(rèn)為是一般病變，尤其是復(fù)查胃鏡一旦發(fā)現(xiàn)外表不規(guī)那么，凹凸不平，或中心凹陷，有出血、糜爛或附苔者，高度警惕是Ⅱa型EGC。編輯ppt

5.4.3是良性息肉，還是Ⅰ型或Ⅱa型EGC？良、惡性息肉鑒別要點(diǎn)良性息肉Ⅰ型EGCⅡa型EGC形態(tài)有蒂或境界鮮明的寬基球形有蒂或廣基，界限不鮮明平臺(tái)狀隆起，高<5mm，界限不明光滑平滑或均勻小顆粒凹凸不平，顆粒大小、排列不一凹凸不平，不規(guī)則顏色同周圍粘膜,或紅色發(fā)紅或蒼白發(fā)紅或蒼白出血少見多見多見糜爛少見多見多見苔少見多附苔多附苔編輯ppt

5.4.4是消化性GU，還是潰瘍型EGC？對(duì)于內(nèi)鏡診斷為GU的患者，臨床和內(nèi)鏡醫(yī)師都應(yīng)高度警惕是否為EGC，必須定期每月、長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)鏡復(fù)查并活檢。即使治愈也應(yīng)隨訪。我在門診中不斷發(fā)現(xiàn)“GU〞患者2~3個(gè)月后復(fù)查又是晚期胃癌了！有的高級(jí)醫(yī)師也失警惕！編輯ppt

5.5不要輕信胃鏡及活檢報(bào)告筆者在20世紀(jì)90年代初遇到一位24歲文工團(tuán)演員，反復(fù)上消化道出血，5次胃鏡不明出血原因。2年后因再次上消化道出血原因不明，我要求外科剖腹探查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是晚期胃癌，腹已轉(zhuǎn)移、粘連。又如：有的患者前不久胃鏡、活檢為GU或CSG，而再次檢查僅發(fā)現(xiàn)是晚期胃癌！一定要定期觀察！編輯ppt

5.6聯(lián)合多項(xiàng)檢查胃鏡+活檢+細(xì)胞刷細(xì)胞學(xué)EGC確診率98%，胃鏡+粘膜血色素染色法EGC確診率亦達(dá)98%。有條件者還可配合選用超聲內(nèi)鏡、變焦放大內(nèi)鏡、共聚焦顯微內(nèi)鏡等診斷技術(shù)，以提高EGC診斷率。編輯ppt