娛樂場所登記備案表

10消遣效勞場所根本狀況登記表場所類別： 歌廳備案單位： xxxxxxx開業(yè)時間： 2009-12-27備案日期： 2010-05-25備案通知書編號：所屬派出所： XXXXxxxxXXXXXX出所制場所名稱

XXXXXXX歌廳

0371-85XXXXX經(jīng)營詳址消遣經(jīng)營許可證號

XXXXXXXZ011

消防安全合格證號營業(yè)執(zhí)照號

2010】XXX號4101xxxxx

〔法定代表人照片〕法定代表人經(jīng)營負(fù)責(zé)人治安責(zé)任人

XXXXXXXXXX

身份證號碼手機(jī)號碼身份證號碼手機(jī)號碼身份證號碼手機(jī)號碼

4101xxxxxx1352xxxxxx410184xxxxx1320xxxxx4101841xxxxx1551xxxxx

5萬元企業(yè)類型經(jīng)營面積

歌舞廳910.12平方

經(jīng)營范圍包廂包間數(shù)

23

注冊資金303核定人數(shù)配備保安人 1數(shù)

安檢門數(shù)量

3 其他安檢設(shè)備 有監(jiān)控探頭數(shù)

12 治安信息系統(tǒng)安裝狀況 有

玩耍機(jī)機(jī)型、機(jī)種

機(jī)臺數(shù)治理 2 有 有制卡從業(yè)培訓(xùn)人員培訓(xùn)辦證6有效勞人員6有效勞狀況 狀況狀況 人員請在“□”內(nèi)打“√”建立規(guī)章

□從業(yè)人員實名登記制度□營業(yè)日志□安全巡查制度 □教√ √ √ √制度狀況

育培訓(xùn)制度□閉路監(jiān)控治理制度 □治安信息系統(tǒng)應(yīng)用及治理制√ √度√安全保衛(wèi)工作方案 √應(yīng)急疏散預(yù)其他開業(yè)時間：開業(yè)時間：2009-12-27法定代表人個人簡歷法定代表人個人簡歷XXX：2006-2009年在中原工學(xué)院上學(xué)2009年至今，開XXXXXXxxxx歌廳經(jīng)營負(fù)責(zé)人個人簡歷XXXX：2006-2009年XXXXXX院上學(xué)，2009年至今在XXXXXXXxxx美歌廳工作治安責(zé)任人個人簡歷XXX：2006-2009年在XXXXX學(xué)上學(xué)。2009年至今在XXXXxxxxxxx歌廳工作法定代表人身份證復(fù)印件經(jīng)營負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件治安責(zé)任人身份證復(fù)印件經(jīng)營場所地理位置圖經(jīng)營場所地理位置圖〔可復(fù)印粘貼〕內(nèi)部構(gòu)造平面示意圖及監(jiān)控、安檢設(shè)備安裝部位示意圖內(nèi)部構(gòu)造平面示意圖及監(jiān)控、安檢設(shè)備安裝部位示意圖縣〔市〕縣〔市〕區(qū)治安部門意見單位〔蓋章〕年月日《備案登記通知書》發(fā)放日期備注注：備案須提交以下材料：1、消遣場所法定代表人或者主要責(zé)任人沒有《條例》第五條規(guī)定情形的書面聲明；2、經(jīng)營場所地理位置圖及平面圖復(fù)印件；3、文化主管部門核發(fā)的《消遣經(jīng)營許可證》復(fù)印件和工商行政治理部門核發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件；4、消防安全合格證復(fù)印件；5、安全保衛(wèi)工作方案和應(yīng)急疏散預(yù)案；6、保安組織負(fù)