骨質(zhì)疏松與風(fēng)濕

風(fēng)濕性疾病與骨質(zhì)疏松高冠民鄭州大學(xué)一附院風(fēng)濕免疫科風(fēng)濕性疾病的概念骨內(nèi)科:是一組以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括彌漫性結(jié)締組織病及各種病因引起的關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍軟組織（肌、肌腱、韌帶等）的疾病。骨質(zhì)疏松癥的概念骨質(zhì)疏松癥：一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病(WHO)中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(討論稿).中華醫(yī)學(xué)會第4次全國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病學(xué)術(shù)會議論文匯編.2006年5月.電鏡下正常骨微結(jié)構(gòu)：骨密度高，骨小梁壯而堅硬，不易骨折電鏡下骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易發(fā)生骨折骨疏松癥的分類絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（Ⅰ型）老年性骨質(zhì)疏松（Ⅱ型）

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（70-85%）

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（15-20%）特發(fā)性骨質(zhì)疏松（1-2%）風(fēng)濕病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率高JRheumatol,2009,36:1646-52.常見風(fēng)濕病患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率RA：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡SS：干燥綜合征AS：強直性脊柱炎*每1000患者-年患者比例遺傳-免疫-炎癥-代謝軸線2000年Arron和Choi首先提出“骨免疫學(xué)”的概念，免疫和炎癥是AS及其骨代謝異常發(fā)生和發(fā)展的重要方面ArronJR,ChoiY.Boneversusimmunesystem.Nature,2000;408(6812):535-536破骨細(xì)胞與免疫細(xì)胞存在共同的細(xì)胞起源InternationalJournalofMedicalSciences2012;9(9):825-832.doi:10.7150/ijms.5180SchettG.ArthritisResTher.2009;11(1):210.骨內(nèi)分泌學(xué)骨內(nèi)分泌學(xué)鈣調(diào)節(jié)相關(guān)激素維生素D，降鈣素，甲狀旁腺素，甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白糖皮質(zhì)激素性激素甲狀腺激素內(nèi)分泌異常是風(fēng)濕病的重要特征強直性脊柱炎骨松的危險因素活動受限和活動減少腰僵硬，易跌倒維生素D的缺乏炎癥和免疫異常治療藥物的影響強直性脊柱炎發(fā)生骨松的概況

前后位骨密度檢查側(cè)位骨密度檢查㈠腰椎側(cè)位骨密度檢查比前后位檢查能更早發(fā)現(xiàn)AS病人的骨質(zhì)疏松㈡AS病人股骨頸骨密度測定是檢測AS病人骨量減少和骨質(zhì)疏松最準(zhǔn)確的手段，也能評估AS骨折風(fēng)險類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人骨丟失的類型骨侵蝕在關(guān)節(jié)緣，（血管翳直接侵入）關(guān)節(jié)周骨質(zhì)減少（鄰近炎癥的關(guān)節(jié)）彌漫性骨質(zhì)疏松–中軸（20-30%）和髖部（7-26%）SchettG,etal.NatClinPracRheumatol.2005;1:47-54.GoldringSR,CrottiTN.In:BoneDiseaseinRheumatology.

LippincottWilliams&Wilkins;2005:8-14.骨侵蝕關(guān)節(jié)周骨質(zhì)減少彌漫性骨質(zhì)疏松類風(fēng)關(guān)引起骨質(zhì)疏松的原因：

疾病活動、制動、低BMI、使用激素和絕經(jīng)狀態(tài)①避免日曬所致的維生素D缺乏②使用細(xì)胞毒藥物致過早絕經(jīng)③運動減少④腎臟損害（骨軟化）⑤內(nèi)分泌功能異常⑥骨吸收細(xì)胞因子的全身效應(yīng)

（對破骨細(xì)胞前體的增值或促進分化的破骨細(xì)胞激活導(dǎo)致骨誘裂發(fā)生）

⑦長病程，高皮質(zhì)醇累積，高疾病活動度。系統(tǒng)性紅斑狼瘡和骨質(zhì)疏松FRAX：WHO推薦的危險度評估工具FRAX評估的危險因子，還有？FRAX評估的危險因子，還有？膚色，室內(nèi)工作，合用抗凝藥、化療藥、抗癲癇藥、甲狀腺素抗甲狀腺藥、抗乙肝藥、含鋁抗酸藥、利尿藥、抗結(jié)核藥FRAX評估的危險因子，還有？膚色，室內(nèi)工作，合用抗凝藥、化療藥、抗癲癇藥、甲狀腺素抗甲狀腺藥、抗乙肝藥、含鋁抗酸藥、利尿藥、抗結(jié)核藥FRAX評估的危險因子，還有？膚色，室內(nèi)工作，合用抗凝藥、化療藥、抗癲癇藥、甲狀腺素抗甲狀腺藥、抗乙肝藥、含鋁抗酸藥、利尿藥、抗結(jié)核藥誰需要治療？初級預(yù)防：未發(fā)生過骨折但有骨質(zhì)疏松危險因素，或已有骨量減少（-2.5<T

-1）者，應(yīng)防止發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥，預(yù)防的最終目的是避免發(fā)生第一次骨折。二級預(yù)防：已有骨質(zhì)疏松癥（T

-2.5）或已發(fā)生過骨折，其預(yù)防和治療的最終目的是避免初次骨折和再次骨折CSOBMR指南，2005骨質(zhì)疏松診斷流程原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.大約1%美國人長期服用糖皮質(zhì)激素其中10%的病人曾診斷過至少一次骨折30-40%病人有放射學(xué)椎體骨折重要公眾健康問題，不只是風(fēng)濕專業(yè)問題糖皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松-GIOP1.劉亞偉糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機制及治療進展國外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊2004.24(5)2..WeinsteinRS,JilkaRL,ParfittAM,etal.Inhibitionofosteoblastogenesisandpromotionofapoptosisofosteoblastsandosteocytesbyglucocorticoids.JClintInvest2000,102(2):2742-82.3.糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥診療指南(討論稿).中華全科醫(yī)師雜志.2006,5(8):460-461.AngeliA,etal.Bone,2006,39:253-9.寂靜的殺手松質(zhì)大于皮質(zhì)，腰更多見椎骨骨折中僅有30％有癥狀X線報告的椎骨骨質(zhì)只有1/3,2/3病人沒有被放射科醫(yī)生報告無論臨床還是放射學(xué)椎骨骨折，其相關(guān)并發(fā)癥及死亡率升高551例服用糖皮質(zhì)激素至少6個月，累積劑量≥1350mg，無后背痛癥狀的絕經(jīng)后婦女無癥狀性椎骨骨折發(fā)生率(%)1、KanisJA,JohanssonH,OdenA,JohnellO,deLC,MeltonIIILJetal.JBoneMinerRes2004;19(6):893-9.GIOP導(dǎo)致的骨折相對危險性與骨密度差異無明顯相關(guān)GIOP導(dǎo)致骨折風(fēng)險與BMD的薈萃分析測量骨密度正常是不是就沒有骨質(zhì)疏松

骨折風(fēng)險評估

應(yīng)盡早進行，最晚不超過6個月鈣和維生素是骨質(zhì)疏松治療基礎(chǔ)用藥Chapuy,M.C.,etal.NEnglJMed1992327:1637-42,withpermission,Copyright?1992MassachusettsMedicalSociety.Allrightsreserved.

Dawson-Hughes,B.,etal.NEnglJMed1997337:670-6,withpermission,Copyright?1997MassachusettsMedicalSociety.Allrightsreserved.含鈣豐富的食物(mg/100g)牛奶的蛋白質(zhì)87%是酪蛋白，酪蛋白是一種大型、堅硬、致密、極難消化分解的凝膠，可造成消化不良并可可致癌國人乳糖不耐癥比率高達7-9成牛奶屬酸性物質(zhì)，過多攝入鈣流失增加食物過敏排行榜冠軍，含有20多種過敏物質(zhì)抗生素和激素牛奶-20世紀(jì)最大的謊言21世紀(jì)仍在大行其道牛奶是給牛喝的不是給人喝的平均產(chǎn)奶量為4500-6000升/年*10年（20升/天）奶牛還是牛嗎？素食防癌還是致癌草