瘢痕子宮胎盤植入

1、子宮破裂是指子宮體部或子宮下段于妊娠期或分娩期發(fā)生裂傷，為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)或處理不及時，常威脅母兒生命。子宮破裂是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，國內(nèi)報道子宮破裂的發(fā)生率為1.4?5.5%，國外報道為0.08%?10%。隨著近年來剖宮產(chǎn)率的上升及子宮手術(shù)的增多，瘢痕子宮成為妊娠期子宮破裂的主要原因，而難產(chǎn)、損傷、多胎所致子宮破裂發(fā)生率逐漸減少。瘢痕子宮破裂以不完全破裂多見，其中主要與前次剖宮產(chǎn)術(shù)式有關(guān)。2、 再次妊娠間隔時間小于18個月是子宮破裂的危險因素。剖宮產(chǎn)術(shù)后2?3年是子宮切口愈合的最佳時期，即發(fā)生子宮破裂風(fēng)險相對最小的時期。此后，瘢痕肌肉化的程度越來越差，并隨術(shù)后再孕時間的延長而逐漸退化，瘢痕肌肉組織也明顯失去彈性。3、 腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術(shù)后再次妊娠的風(fēng)險近年，由于腹腔鏡的大力推廣，腹腔鏡下子宮肌瘤剜除手術(shù)成為繼剖宮產(chǎn)術(shù)之后又一導(dǎo)致子宮瘢痕的主要原因之一。子宮肌瘤大小、發(fā)生部位、子宮肌瘤剜除切口是否穿透子宮內(nèi)膜等直接影響術(shù)后再次妊娠的結(jié)局。此外，腹腔鏡下電凝止血對子宮肌層損傷大，縫合技術(shù)的限制，瘤腔的閉合不如開腹手術(shù)完善，均影響術(shù)后子宮瘢痕的形成。4、 對瘢痕子宮破裂預(yù)防措施有：避免多次進(jìn)行流產(chǎn)，防止對子宮造成傷害。定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，如為瘢痕子宮孕婦應(yīng)提前住院觀察。嚴(yán)格觀察產(chǎn)程的進(jìn)展，正確使用縮宮素引產(chǎn)，從小劑量開始靜點，有專人守護(hù)，細(xì)心觀察宮縮強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時間、胎頭下降情況及孕婦的基本生命體征等，便于及時發(fā)現(xiàn)異常，尤以出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)、下腹部壓痛、胎心異常及血尿等先兆子宮破裂癥狀，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，以挽救孕婦及胎兒生命。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)指征是預(yù)防子宮破裂的關(guān)鍵所在，瘢痕子宮已成為子宮破裂的主要原因之一。瘢痕子宮由于組織明顯失去彈性，在妊娠晚期，宮腔內(nèi)壓力逐漸增大而造成分娩期宮腔內(nèi)壓力明顯升高，形成病理縮復(fù)環(huán)，子宮瘢痕薄弱處斷裂，導(dǎo)致子宮破裂。正確掌握陰道助產(chǎn)技術(shù)的指征及熟練操作是預(yù)防子宮破裂的關(guān)鍵，動作要輕柔規(guī)范，避免強(qiáng)行暴力。3.2子宮破裂的預(yù)防合理掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，避免再次妊娠瘢痕子宮破裂發(fā)生。嚴(yán)格掌握瘢痕子宮再次妊娠時間，多次文獻(xiàn)報道瘢痕子宮再次妊娠的最佳時間是術(shù)后2?3年。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，有剖宮產(chǎn)、產(chǎn)道異常及胎位異常者提前住院待產(chǎn)。嚴(yán)格掌握縮宮劑的應(yīng)用指征。應(yīng)用縮宮劑引產(chǎn)，需將縮宮素稀釋后小劑量靜脈緩慢滴注，根據(jù)子宮收縮、產(chǎn)程進(jìn)展和胎兒情況進(jìn)行調(diào)整滴速，以免子宮收縮過程導(dǎo)致子宮破裂。剖宮產(chǎn)史者不用催產(chǎn)素引產(chǎn)或加強(qiáng)子宮收縮。2搶救與護(hù)理2.1術(shù)前準(zhǔn)備2.1.1物品準(zhǔn)備洗手護(hù)士提前鋪好器械臺，將剖腹探查所需物品準(zhǔn)備齊全，與巡回護(hù)士共同清點術(shù)中用物并記錄，備好各種搶救藥品、吸引器及切除子宮所需的物品。2.1.2患者準(zhǔn)備耐心回答患者的問題，解釋手術(shù)的必要性，消除患者的恐懼和顧慮，取得患者的信任與配合，同時迅速建立兩條有效的靜脈通路。2.1.3與麻醉師的配合迅速擺好體位，固定上肢，松緊適宜，在腿下胭窩處墊好軟墊，連接三通，協(xié)助麻醉師進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。2.2術(shù)中搶救2.2.1觀察病情，及時補(bǔ)液密切觀察生命體征及病情變化，觀察呼吸頻率、面色、口唇，了解缺氧情況有無改善，了解血壓、血氧飽和度、陰道出血、尿量及尿色的變化［1］。遵醫(yī)囑快速輸入晶體及膠體注射液以補(bǔ)充電解質(zhì)和擴(kuò)容治療。2.2.2注意保暖術(shù)中提前備好熱鹽水以沖洗腹腔、用手術(shù)室專用毛毯遮蓋患者除手術(shù)區(qū)域外外露的部位，盡可能減少熱量的散失。同時嚴(yán)密監(jiān)測患者的體溫。2.2.3嚴(yán)格執(zhí)行查對制度根據(jù)患者的病情及時調(diào)整輸液及輸血速度，發(fā)現(xiàn)問題及時向麻醉師匯報。2.2.4加強(qiáng)心理護(hù)理術(shù)中由于子宮無法修補(bǔ)必須行子宮全切除術(shù)，對家屬做好安撫工作：向他們解釋手術(shù)的進(jìn)展情況及此種手術(shù)方式的必要性，耐心的回答他們的疑問并消除其恐懼心理。2.3術(shù)后回訪2.3.1嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)觀察患者的生命體征及傷口敷料情況，詢問其有無不適。對患者近期的飲食及活動進(jìn)行詳細(xì)的指導(dǎo)：手術(shù)當(dāng)天禁食，術(shù)后第一天進(jìn)全流質(zhì)飲食，囑禁食油、糖、牛奶、豆?jié){和飲料。肛門排便后，鼓勵多進(jìn)食高蛋白、以及含鐵豐富的食物增加營養(yǎng)［2］。產(chǎn)婦如無不適鼓勵盡早下床活動，逐漸增多活動量，促進(jìn)傷口愈合，防止腸粘連。2.3.2心理護(hù)理產(chǎn)婦年輕且是在全麻下毫不知情的情況下被切除子宮，所以做好其心理護(hù)理尤為重要。耐心的解釋手術(shù)的急迫性和必要性，回答產(chǎn)婦的疑問。并告知子宮次全切除術(shù)對女性的衰老及性生活無影響，鼓勵其樹立信心，提高生活質(zhì)量。2.3.3健康教育與出院指導(dǎo)告知患者子宮次全切除后對身體沒有明顯影響，讓其放松心情保持樂觀的生活態(tài)度，囑患者3個月內(nèi)禁止同房，避免重體力勞動半年，禁止盆浴一月，加強(qiáng)營養(yǎng)、注意休息，保持外陰清潔干燥，出現(xiàn)問題及時就診。2.1術(shù)前護(hù)理2.1.1抗休克的護(hù)理密切監(jiān)測患者生命體征變化，快速建立靜脈通路并完成術(shù)前準(zhǔn)備，給予吸氧、心電監(jiān)測、保暖。產(chǎn)婦一旦子宮破裂，立即進(jìn)入休克狀態(tài)，護(hù)士應(yīng)以嫻熟的技術(shù)為產(chǎn)婦建立兩路靜脈通道，正確留取血標(biāo)本進(jìn)行配血、輸血，同時快速補(bǔ)液擴(kuò)容糾正酸中毒抗休克治療，必要時加壓輸血，正確記錄出入量。2.1.2心理護(hù)理孕婦由于未分娩，腹部陣痛，面色蒼白，口唇發(fā)紺，患者及家屬十分擔(dān)心母嬰安全，存在恐懼心理。護(hù)士除以嫻熟的護(hù)理操作完成搶救工作外，還要為其講解子宮破裂的相關(guān)知識，做好術(shù)前指導(dǎo)，穩(wěn)定家屬情緒，使之配合搶救治療。2.1.3做好新生兒的搶救準(zhǔn)備準(zhǔn)備好嬰兒的搶救器械和藥物，如吸痰吸氧裝置、氣管插管、簡易呼吸器等器械處于完好狀態(tài)。手術(shù)室內(nèi)應(yīng)有資深的新生兒科醫(yī)師，做好搶救或轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備。2.2.2生命體征的監(jiān)測（1）測量體溫、脈搏、血壓、動脈血氧飽和度每30min一次，病情穩(wěn)定后每4h測量一次，注意四肢末端的溫濕度。（2）詳細(xì)記錄24h尿量，保持導(dǎo)尿管通暢。（3）重視產(chǎn)婦的主訴，觀察切口有無滲血。（4）根據(jù)患者病情、藥物性質(zhì)、年齡正確調(diào)節(jié)滴速，合理安排輸液。遵醫(yī)囑使用抗菌藥物時，應(yīng)了解各種藥物的作用及副作用，注意配伍禁忌。2.2.3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染（1）產(chǎn)婦由于褥汗多，應(yīng)鼓勵多喝水（每天＞2000ml）。（2）保持皮膚、會陰清潔，勤更換內(nèi)衣、內(nèi)褲、衛(wèi)生墊，每天會陰護(hù)理2次。（3）病區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔，空氣清新，每天開窗通風(fēng)2次，限制探視人員。2.2.4乳房護(hù)理用溫水清洗乳頭每天2?3次，每2?3h擠奶1次，保持乳腺通暢。如母嬰分離，囑產(chǎn)婦少喝葷腥湯類，定時擠奶，防止脹奶。2.2.5輸血的護(hù)理因產(chǎn)婦失血過多，需輸血數(shù)次，應(yīng)注意輸血安全。除了兩人到床邊正確采取血標(biāo)本外，還應(yīng)認(rèn)真檢查血的質(zhì)量、有效期、血型、輸血裝置是否完好等。輸血前向產(chǎn)婦及家屬說明輸血的必要性和注意事項，多巡視病房，重視產(chǎn)婦主訴，發(fā)現(xiàn)不適及時匯報醫(yī)師。2.1藥物聯(lián)合治療2.1.1米非司酮聯(lián)合甲氨蝶吟:①米非司酮可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)殘留胎盤組織盡快壞死、脫落。②甲氨蝶吟是抗代謝類抗腫瘤藥，能抑制二氫葉酸還原酶，致使二氫葉酸不能還原成四氫葉酸，抑制DNA合成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖使滋養(yǎng)細(xì)胞變性壞死，破壞滋養(yǎng)細(xì)胞組織。其給藥途徑包括：肌內(nèi)注射、靜脈滴注、宮腔注射、臍靜脈注射等。甲氨蝶吟可單獨使用或聯(lián)合米非司酮或中藥治療胎盤植入，但單獨使用甲氨蝶吟藥物劑量較大。2.1.2中西醫(yī)聯(lián)合治療：生化湯：具有養(yǎng)血、活血、化瘀的功能，能促進(jìn)組織吸收，松解粘連，促進(jìn)子宮收縮，并且可較長時間使用，無不良反應(yīng)。天花粉：可直接作用于胎盤活體滋養(yǎng)細(xì)胞，引起胎盤絨毛變性、壞死，血循環(huán)阻斷，胎盤從肌層剝離。2.2保守性手術(shù)治療:①胎盤植入面積小、出血不多者可選用刮匙搔刮、剪除、局部8字縫合、宮腔填塞紗條壓迫出血處，并且24?48h后經(jīng)陰道取出、B-Lynch縫合術(shù)，宮腔鏡電切術(shù)等。②保守治療失敗、胎盤植入面積大、子宮壁薄、短時間內(nèi)出血量多者可行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)、子宮A或骼內(nèi)A栓塞術(shù)等介入治療，目的是先控制出血。子宮A結(jié)扎聯(lián)合宮腔填塞：子宮A控制75%?90%的出血，宮腔填塞有局部壓迫作用，兩者協(xié)同可有效止血。子宮動脈栓塞化療術(shù)聯(lián)合藥物治療：在子宮動脈栓塞術(shù)前在子宮A內(nèi)灌注甲氨蝶吟，使藥物直接進(jìn)入靶血管區(qū)，由于無首過效應(yīng)，局部血藥濃度顯著提高，然后用1?3mm新明膠海綿顆粒栓塞子宮A，以阻斷胎盤血供，使胎盤組織壞死、脫落、剝離。子宮動脈栓塞后可通過卵巢A血管網(wǎng)交通支獲得血供，而使子宮不致壞死，2?3周后明膠海綿可吸收，被栓塞的血管再通，恢復(fù)功能。2.3高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）:是一種新型無創(chuàng)治療方法，主要通過熱效應(yīng)將體外發(fā)射的高強(qiáng)度超聲波穿過軟組織而聚焦到體內(nèi)的病變組織，使局部組織溫度瞬間達(dá)到65°C以上，引起蛋白質(zhì)變性、組織細(xì)胞凝固性壞死，使蛻膜與絨毛膜板分離，植入胎盤組織與子宮肌層分離，清宮時感覺搔刮容易，甚至胎盤部分自行剝脫排出，國內(nèi)已有采用HIFU聯(lián)合清宮術(shù)治療胎盤植入成功的報道［13］。2.4宮腔鏡電切除術(shù)：以上保守治療的結(jié)局包括：胎盤殘留組織的吸收、自行排出、清宮術(shù)或鉗刮術(shù)、保守治療失敗急診行子宮切除術(shù)。清宮術(shù)可以縮短療程，減少感染及大出血，而宮腔鏡可以直視胎盤組織所在部位、大小、形狀及血運情況，具有定位準(zhǔn)確、能盡可能切除胎盤組織的優(yōu)勢。宮腔鏡電切術(shù)成功的條件:①陰道出血不多;②藥物保守治療有效;③血0-HCG值V100U/L;④術(shù)前彩超檢查宮腔內(nèi)殘留組織V6cm;⑤植入組織周圍血流減弱。2.5子宮切除術(shù)：經(jīng)保守性手術(shù)治療、介入治療處理仍出血不止，應(yīng)考慮子宮切除術(shù)，可能會發(fā)生卵巢早衰、更年期綜合征。2.6產(chǎn)前預(yù)置管動脈栓塞術(shù)：目前臨床上以產(chǎn)后置管行介入治療胎盤植入導(dǎo)致產(chǎn)后出血的報道較多，而有人認(rèn)為產(chǎn)后治療胎盤植入引起的大出血往往會延誤搶救時間。目前國