臨床醫(yī)學(xué)輸血課件

臨床輸血檢驗(yàn)科高秀敏

臨床輸血1紅細(xì)胞壽命和轉(zhuǎn)歸

紅細(xì)胞體內(nèi)壽命：110-120天

紅細(xì)胞的破壞與生成的調(diào)節(jié)：少量衰老紅細(xì)胞 直接發(fā)生溶血，絕大部分紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞

噬紅細(xì)胞壽命和轉(zhuǎn)歸紅細(xì)胞體內(nèi)壽命：110-120天紅細(xì)2

急性失血時的機(jī)體代償反應(yīng)

儲存池中的紅細(xì)胞被緊急動員、釋放至外周血

造血增強(qiáng)

骨髓紅細(xì)胞制造增強(qiáng)

正常15ml/天

增強(qiáng)到50ml/天

肝臟白蛋白制造增強(qiáng)

增強(qiáng)約50%(正常成人肝臟每日約合成12g白蛋白，相當(dāng)300ml血漿所含的白蛋白)

達(dá)到400–500ml

血漿/天 急性失血時的機(jī)體代償反應(yīng)3

合理科學(xué)輸血

現(xiàn)代輸血理念：成分輸血，科學(xué)、合理用血

合理掌握輸血的適應(yīng)癥、指征和輸注量

合理科學(xué)用血舉例-大量失血的輸血救治81合理科學(xué)輸血814

成分輸血的理論依據(jù)血液生理學(xué)：血液是由許多具有不同生理功能的成分組成的。紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿中的蛋白（先決條件）免疫血液學(xué)的發(fā)展：紅細(xì)胞26個血型系統(tǒng)、400個抗原，白細(xì)胞7個血型系統(tǒng)161個抗原，血漿蛋白也有各種特異抗原，血小板除具有HLA某些抗原外還有自己的特異性抗原。新型輸血器具和儀器設(shè)備的產(chǎn)生和不斷改進(jìn)使血液分離技術(shù)不斷提高，為成分輸血奠定物質(zhì)基礎(chǔ)成分輸血的理論依據(jù)血液生理學(xué)：血液是由許多具有不同生理功5血液成分的生理功能及保存條件不同

最佳的血細(xì)胞、血小板和血漿的保存溫度2-6℃20-24℃

<-18℃血液成分的生理功能及保存條件不同

最佳的血細(xì)胞、血小板和血漿6全血未必越新鮮越好

視輸血目的的不同而決定如為糾正運(yùn)氧能力不足而輸新鮮全血，那么5天之內(nèi)的ACD血及10天之內(nèi)的CPD-A血均為新鮮血。全血在4°C保存1天后，粒細(xì)胞已喪失功能，血小板在12小時后喪失大部分活性，保存1天后喪失全部活性，第Ⅷ因子在保存1天后喪失50%活性；保存3—5天V因子喪失50%活性，所以保存72小時以后的血主要含有比較穩(wěn)定的紅細(xì)胞、白蛋白、免疫球蛋白及纖維蛋白原。全血未必越新鮮越好

視輸血目的的不同而決定如為糾正運(yùn)氧能力不7節(jié)約用血的措施一是杜絕不合理用血。如個別醫(yī)生明知術(shù)中出血不多也要輸上400ml全血，以保病人“平安”；還有人認(rèn)為輸血能夠補(bǔ)充營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力等等，都是用血不合理的表現(xiàn)。二是開展成分輸血。三是提倡自體輸血。即采用患者自身的血液或血液成分，以滿足本人手術(shù)或緊急情況時需要的一種輸血療法。這樣一來可以節(jié)約血液資源。減少同種異體輸血；還可以避免輸血傳染病和同種異體免疫性輸血反應(yīng)，是一種合理、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、安全、有效的輸血方式。節(jié)約用血的措施一是杜絕不合理用血。如個別醫(yī)生明知術(shù)中出血不多8

臨床合理用血原則

嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥（“不可替代時選擇”原則）

滿足生理需要

風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避88 臨床合理用血原則889

可供臨床選擇的紅細(xì)胞制品

懸浮紅細(xì)胞

少白細(xì)胞紅細(xì)胞

洗滌紅細(xì)胞

冰凍紅細(xì)胞 輻照紅細(xì)胞

全血移去上層血漿，加入添加劑 濾除白細(xì)胞（過濾法）反復(fù)用生理鹽水洗滌20%甘油-120C、 40%甘油-65℃以下25~30Gyr-射線照射91可供臨床選擇的紅細(xì)胞制品 懸浮紅細(xì)胞移去上層血漿，加10急性失血的紅細(xì)胞輸注指征及劑量小量失血中度失血大量失血重癥失血估計(jì)失血量（ml)占全身血量%輸血指征RBC輸注劑量<1000<20－1000-200020-40＋3-5單位2000-400040-80＋5-15單位>4000>80＋>15單位(200ml/單位)其它制品晶體溶液晶體溶液膠體溶液晶體+膠體晶體+膠體FFP、冷沉淀FFP、冷沉淀血小板 血小板臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3(手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南)：Hb>100g/L可以不輸Hb<70g/L

應(yīng)考慮輸Hb70~100g/L根據(jù)心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素決定。94急性失血的紅細(xì)胞輸注指征及劑量小量失血中度失血大量失血重癥失11血小板?血小板是血液成分的一種，目前還沒有任何代用品來取代血小板的功能，因此只能來源于健康人的捐獻(xiàn)。?在止血、凝血、修補(bǔ)破損血管、防止血液外流中起關(guān)鍵作用。還參與炎癥、免疫及支持內(nèi)皮的完整性功能。血小板減少會造成出血不止，甚至危及生命。?血小板離體后保存時間有限（僅為5天），血站不能大量庫存?血小板在正常人血液循環(huán)中的平均壽命是10天（8~11天）?估計(jì)每天有10%~20%的血小板由于衰老而破壞血小板?血小板是血液成分的一種，目前還沒有任何代用品12醫(yī)院里有哪些病人需要輸注血小板？凡是血小板減少并有出血危險(xiǎn)的病人都有可能需要輸注血小板。一般分為治療性輸注和預(yù)防性輸注兩種治療方法。治療性輸注：是指病人不僅血小板減少，而且有出血的臨床表現(xiàn)（國外報(bào)告占血小板用量的30%）。這類病人有：①某些血液病，如再生障礙性貧血、白血病等；②惡性腫瘤病人在強(qiáng)烈化療或放療后骨髓受到損傷。凡血小板數(shù)低于20×109/L，伴自發(fā)性出血者應(yīng)輸血小板。③外傷或大手術(shù)的病人雖然本來血小板并不減少，但因大量輸液和輸紅細(xì)胞（包括輸全血）使血液被稀釋，當(dāng)血小板被稀釋到低于50×109/L時，傷口就會滲血不止，此時需輸注血小板。醫(yī)院里有哪些病人需要輸注血小板？凡是血小板減少并有出血危險(xiǎn)的13血小板輸注指征血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)>50×109/L10~50×109/L<10×109/L無須輸注酌情輸注立即輸注血小板輸注指征血小板計(jì)數(shù)>50×109/L無須輸注14血小板輸注無效的原因及預(yù)防原因預(yù)防非免疫因素：脾亢、感染、高熱、DIC等

免疫因素：HLA、血小板特異性抗原、ABO抗原導(dǎo) 致的免疫反應(yīng)

嚴(yán)格控制預(yù)防性血小板輸注

選用少白細(xì)胞血小板血小板輸注無效的原因及預(yù)防原因非免疫因素：脾亢、感染、高15血小板輸注無效的處理選擇供者

HLA相合的供者

血小板特異性抗原相合供者靜脈輸注免疫球蛋白血漿置換血小板輸注無效的處理選擇供者HLA相合的供者 血小板特16

血漿輸注可供選擇的血漿制品

新鮮冰凍血漿

普通冰凍血漿(FP)(FFP) 血漿輸注新鮮冰凍血漿(FFP)17

血漿輸注適應(yīng)癥

獲得性多凝血因子缺乏

先天性凝血因子缺乏？？

血漿置換

被動免疫治療 血漿輸注適應(yīng)癥18

血漿應(yīng)用的若干提示

血漿不宜作為糾正低蛋白血癥的首選制劑

血漿不宜用于補(bǔ)充營養(yǎng)

不宜將血漿視為維持血液膠滲透壓、擴(kuò)充血 容量的最佳途徑 血漿應(yīng)用的若干提示19

冷沉淀輸注

冷沉淀的定義

冷沉淀的組份及含量

冷沉淀輸注適應(yīng)癥

冷沉淀輸注劑量 冷沉淀輸注20

冷沉淀的定義把從400ml全血中獲得的FFP置于0－4℃條件下融化，收集得到的冷不融部分稱為冷沉淀。 冷沉淀的定義21冷沉淀主要組份及含量

因子VIII促凝活性(FVIII：C)>

瑞斯托霉素因子(VWF)>60IU80IU

纖維蛋白原(F1)200－300mg

纖維蛋白穩(wěn)定因子(FXIII)>80IU

纖維結(jié)合蛋白(Fn)>60mg冷沉淀主要組份及含量因子VIII促凝活性(FVIII：C22

冷沉淀輸注的適應(yīng)癥先天性凝血因子缺乏

甲性血友病

血急性假血友病(VW病)獲得性凝血因子缺乏

DIC嚴(yán)重肝病尿毒癥等...?纖維結(jié)合蛋白水平降低

惡性腫瘤重癥感染DIC嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷大手術(shù)

等 冷沉淀輸注的適應(yīng)癥甲性血友病 血急性假血友病(23冷沉淀輸注劑量血友病及其它凝血因子缺乏患者

FVIII20IU/Kg.BW（0.25袋/Kg.BW)

纖維蛋白原40~80mg/Kg.BW（0.2~0.4袋/Kg.BW)Fn水平低下患者

大劑量法：15mg/Kg.BW（0.25袋/Kg.BW)

維持法：6-7mg/Kg.BW冷沉淀輸注劑量FVIII20IU/Kg.BW（0.25袋/24

RhD陰性患者緊急輸血的討論Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血大量失血的RhD-患者接受RhD+血液輸注后，僅少數(shù)人會產(chǎn)生抗-D；在RhD-的亞洲人中占三分之一的DEL表型接受RhD+紅細(xì)胞輸注不產(chǎn)生抗-D稀缺的RhD-紅細(xì)胞應(yīng)優(yōu)先供給女性，尤其是育齡期女性；但在緊急情況下生命權(quán)重于生育權(quán)，不能因?qū)で驲hD陰性血貽誤搶救時機(jī)非理智堅(jiān)持RhD-同型輸血可能耽誤患者生命RhD陰性患者緊急輸血的討論Rh（D）陰性和其他稀25各凝血因子可耐受的失血/輸血量

血小板

纖維蛋白元

凝血酶原230%血容量140%201%

V因子229%

VIII因子236%各凝血因子可耐受的失血/輸血量血小板230%血容量26

大量輸血對血小板的影響輸血量達(dá)到全身血容量2倍時，大部分患者的血小板計(jì)數(shù)仍能保持在50×109/L

HamiltonSM.Theuseofbloodinresuscitationofthetraumapatient.GanJSurg1993,36(1):21c

血小板計(jì)數(shù) 150 100 50輸血量/血容量50%100150200230% 大量輸血對血小板的影響輸血量/血容量50%100127輸血有風(fēng)險(xiǎn)感染性輸血風(fēng)險(xiǎn)病毒細(xì)菌寄生蟲蛋白質(zhì)感染因子如vCJD(變異性克雅氏脘病毒引起瘋牛病)…….免疫性輸血風(fēng)險(xiǎn)溶血性輸血反應(yīng)（抗原抗體反應(yīng)）容量性輸血風(fēng)險(xiǎn)

檸檬酸中毒（因抗凝劑與Ca離子鰲合引起低Ca血癥）輸血有風(fēng)險(xiǎn)感染性輸血風(fēng)險(xiǎn)28輸血有風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)權(quán)威性的報(bào)告指出，大約有66%的輸血都是不正確的。人們對于輸血傳播疾病的認(rèn)識顯然遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于這些疾病的實(shí)際輸血傳播。輸血感染病毒列入檢測：上世紀(jì)50年代發(fā)現(xiàn)HBV；80年年代發(fā)現(xiàn)HIV；90年代發(fā)現(xiàn)HCV；今后還有哪幾種病毒列入檢測呢……………！輸血有風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)權(quán)威性的報(bào)告指出，大約有66%的輸血都是不正確29《中華人民共和國獻(xiàn)血法》一九九八年十月一日《中華人民共和國獻(xiàn)血法》的實(shí)施，已將我國的輸血工作納入了法制化管理的軌道。這部法律就我國的獻(xiàn)血制度、法律適用范圍、無償獻(xiàn)血者的權(quán)利、義務(wù)及采供血機(jī)構(gòu)的設(shè)置管理和臨床用血管理等都做了明確規(guī)定?！东I(xiàn)血法》第十六條明確指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)制定用血計(jì)劃，遵循合理、科學(xué)的原則，不得浪費(fèi)和濫用血液”。目前臨床醫(yī)生對輸血還存在不少認(rèn)識上的誤區(qū)，實(shí)行無償獻(xiàn)血制度之后，如何使寶貴的血液資源得到最大限度的利用，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的緊迫任務(wù)。只有堅(jiān)持科學(xué)、合理用血，才能達(dá)到節(jié)約用血的目的。《中華人民共和國獻(xiàn)血法》一九九八年十月一日《中華人民共和國獻(xiàn)30oo

患者o輸血前知情同意：

n輸血的必要性

n血液作用與副反應(yīng)

n風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)的原則

n責(zé)任確認(rèn)原則oo輸血前檢測輸血后檢測輸血后發(fā)生意外感染的處理疑似輸血引起的不良后果，對血液進(jìn)行封存，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知采供血機(jī)構(gòu)派員參加封存的要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：相關(guān)物品、及時、保存、拆封oo 患者o輸血前檢測31合理科學(xué)輸血的法規(guī)要求中華人民共和國獻(xiàn)血法（1998）第十三條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對臨床用血必須進(jìn)行核查；第二條血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。合理科學(xué)輸血的法規(guī)要求中華人民共和國獻(xiàn)血法（1998）32輸血不良反應(yīng)輸血過程中或輸血后護(hù)士觀察記錄病人癥狀和體征，出現(xiàn)以下癥狀要減慢或停止輸血，立即通知主管醫(yī)師，靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，并詳細(xì)填寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，通知輸血科。1.1發(fā)熱反應(yīng)：輸血中或輸血后1-2小時內(nèi)，體溫升高1℃或以上，有時伴頭痛、煩躁、皮膚潮紅等。輸血不良反應(yīng)輸血過程中或輸血后護(hù)士觀察記錄病人癥狀和體征，出33輸血不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)處理1.2溶血反應(yīng)：急性溶血反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、腰背痛、惡心、呼吸困難、血紅蛋白尿、尿少，嚴(yán)重者出現(xiàn)DIC和急性腎功能衰竭，全麻下手術(shù)區(qū)出現(xiàn)嚴(yán)重出血及低血壓。輸血不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)處理1.2溶血反應(yīng)：34輸血不良反應(yīng)遲發(fā)性溶血反應(yīng)：輸血后1天以后出現(xiàn)低熱、黃疸、血紅蛋白尿，有的癥狀不明顯。理論上講，成年人每輸1U的RBC，在不丟失、不被破壞（溶血）的前提下，應(yīng)能提升Hb5-10克/L，保持15-30天。如果輸3-4U病人Hb上升不到10克/L，或一周后Hb仍舊下降到原來的水平甚至更低，這種情況就要考慮是否有慢性溶血反應(yīng)存在。輸血不良反應(yīng)遲發(fā)性溶血反應(yīng)：輸血后1天以后出現(xiàn)低熱、黃疸、血35輸血不良反應(yīng)1.3過敏反應(yīng)：蕁麻疹、皮疹、哮喘、腹瀉、血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重可出現(xiàn)過敏性休克。1.4輸血后紫癜：輸血一周后出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)、黏膜出血、血小板減少，嚴(yán)重者出現(xiàn)內(nèi)臟和顱內(nèi)出血。1.5輸血相關(guān)急性肺損傷：常在輸血后30-60分鐘內(nèi)突然寒戰(zhàn)、發(fā)熱、干咳、哮喘、呼吸急促窘迫、紫紺，伴有血壓下降、休克、腎功能衰竭。輸血不良反應(yīng)1.3過敏反應(yīng)：蕁麻疹、皮疹、哮喘、腹瀉、血管神36輸血不良反應(yīng)1.6肺微血管栓塞：臨床表現(xiàn)為突然煩躁，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧。1.7循環(huán)超負(fù)荷：輸血過快或過量導(dǎo)致心力衰竭或急性肺水腫。輸血不良反應(yīng)37輸血不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)處理1.8輸血相關(guān)移植物抗宿主?。撼０l(fā)生于輸血后2-30天，發(fā)熱、紅斑，嚴(yán)重者出現(xiàn)紅皮病、水皰和皮膚剝脫，多伴有全血細(xì)胞減少。1.9細(xì)菌性輸血反應(yīng)：低血壓、發(fā)熱、發(fā)冷、呼吸困難，嚴(yán)重者出現(xiàn)少尿、休克，發(fā)生DIC。輸血不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)處理1.8輸血相關(guān)移植物抗宿主?。撼０l(fā)生于38輸血不良反應(yīng)對策2.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。2.4立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定。2.5如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。輸血不良反應(yīng)對策2.3立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離39輸血不良反應(yīng)對策2.6盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。2.7必要時溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。3臨床醫(yī)師對癥處理措施3.1抗休克、擴(kuò)容、利尿、堿化血液、透析、預(yù)防腎功能衰竭。3.2DIC防治。3.3激素、換血治療等。輸血不良反應(yīng)對策2.6盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。40輸血不良反應(yīng)對策4輸血科對輸血不良反應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢測和評估，詳細(xì)填寫評估記錄。與臨床醫(yī)師合作盡快找出輸血反應(yīng)原因，及時上報(bào)醫(yī)務(wù)科，資料保存十年。5如屬醫(yī)療事故應(yīng)指派專人妥善保管有關(guān)的各種原始資料，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀。對現(xiàn)場實(shí)物及檢驗(yàn)所用標(biāo)本在醫(yī)患雙方現(xiàn)場核對后封存保留以備檢驗(yàn)。輸血不良反應(yīng)對策4輸血科對輸血不良反應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢測和評估，41輸血不良反應(yīng)處理流程圖觀察輸血患者輸血前和輸血后臨床癥狀———→護(hù)士↓發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)減慢或停止輸血，及時通知醫(yī)師和輸血科———→護(hù)士↓對癥處理———→臨床醫(yī)師↓進(jìn)行相關(guān)檢測———→輸血科工作人員↓討論記錄———→臨床醫(yī)師↓輸血科工作人員上報(bào)醫(yī)務(wù)處———→臨床醫(yī)師

輸血不良反應(yīng)處理流程圖觀察輸血患者輸血前和輸血后臨床癥狀—42

輸血安全四句話與大家共勉