糖尿病的藥物治療課件

2型糖尿病發(fā)病機(jī)理（1）—胰島素(效應(yīng))抵抗

胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取、代謝能力減低：胰島素的敏感性

反應(yīng)性2型糖尿病發(fā)病機(jī)理（1）1胰島素的分泌時(shí)相第一時(shí)相：快速分泌相第二時(shí)相：延遲分泌相時(shí)間(分鐘)血漿胰島素

U/L0204060801000306090第一時(shí)相第二時(shí)相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌胰島素的分泌時(shí)相第一時(shí)相：快速分泌相時(shí)間(分鐘)血漿胰島素21）對(duì)血糖變化不能靈敏分泌第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失第二時(shí)相分泌延緩相對(duì)不足絕對(duì)不足2型糖尿病發(fā)病機(jī)理（2）—

細(xì)胞缺陷1）對(duì)血糖變化不能靈敏分泌2型糖尿病發(fā)病機(jī)理（2）3糖尿病相關(guān)的死亡*21%StrattonIMetal.BMJ2000;321:405–412.微血管并發(fā)癥*37%12%周圍血管疾病*43%中風(fēng)**心肌梗塞*14%*p<0.0001**p=0.0351%HbA1c嚴(yán)格控制血糖減少并發(fā)癥的發(fā)生強(qiáng)化血糖控制達(dá)標(biāo)的意義糖尿病相關(guān)的死亡*21%StrattonIMetal.4糖尿病的管理－－基本原則限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然不可根治。近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過(guò)良好的代謝控制預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南糖尿病的管理－－基本原則限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然不可根治5T2DM理想的治療模式HbA1c改善胰島素抵抗改善β細(xì)胞功能T2DM理想的治療模式HbA1c改善胰島素改善β細(xì)胞6降糖藥分類降血糖藥：磺脲類可引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素抗高血糖藥物：雙胍類：二甲雙胍單獨(dú)應(yīng)用不引起低血糖噻唑烷二酮：吡格列酮糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜唐蘋(píng)）伏格列波糖（倍欣）新型降糖藥GLP-1類似物DPP-IV抑制劑降糖藥分類降血糖藥：磺脲類可引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈7刺激胰島素分泌降低肝糖生成肝臟血糖控制增加葡萄糖攝取肌肉胰腺ADA.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(TypeII)Diabetes.3rded.Alexandria,VA;AmericanDiabetesAssociation;1994磺脲類藥物的作用機(jī)制（1）刺激胰島素分泌降低肝糖生成肝臟血糖8磺脲類藥物

格列美脲（亞莫利）格列本脲（優(yōu)降糖）格列吡嗪（美吡噠、瑞易寧）格列齊特（達(dá)美康）格列喹酮（糖適平)

磺脲類藥物9磺脲類藥物的臨床應(yīng)用非肥胖的2型糖尿病伴胰島素分泌低下其他降糖藥物不能滿意控制血糖的，可合并用藥無(wú)效或繼發(fā)失效時(shí)可加用其他種類降糖藥磺脲類藥物的臨床應(yīng)用非肥胖的2型糖尿病伴胰島素分泌低下10不宜應(yīng)用磺脲類藥物的患者胰島功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期妊娠應(yīng)急狀態(tài)下，如手術(shù)、創(chuàng)傷、心梗、中風(fēng)等嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥磺脲藥物過(guò)敏不宜應(yīng)用磺脲類藥物的患者胰島功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿11非磺脲類胰島素促泌劑

瑞格列奈那格列奈非磺脲類胰島素促泌劑瑞格列奈12非磺脲類胰島素促泌劑作用機(jī)理與磺脲類差別--作用更快，持續(xù)時(shí)間更短--恢復(fù)餐后早期胰島素分泌的作用更顯著非磺脲類胰島素促泌劑作用機(jī)理與磺脲類差別13磺脲類藥物的作用機(jī)制（1）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）格列美脲（亞莫利）D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖降低肝糖生成小劑量阿司匹林(75-150mg/d)一級(jí)預(yù)防刺激胰島素分泌格列美脲（亞莫利）長(zhǎng)效胰島素類似物:甘精地特2型糖尿病發(fā)病機(jī)理（1）2型糖尿病發(fā)病機(jī)理（2）其他降糖藥物不能滿意控制血糖的，可合并用藥長(zhǎng)效胰島素類似物:甘精地特主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）反應(yīng)性鋅或魚(yú)精蛋白懸濁液，NPH鋅或魚(yú)精蛋白懸濁液，NPH胰島功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期賴脯胰島素(優(yōu)泌樂(lè))6（100mg/dl）低血糖（用量大、未進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)）非磺脲類胰島素促泌劑的安全性腎臟安全性高低血糖較少不加速β細(xì)胞功能衰竭磺脲類藥物的作用機(jī)制（1）非磺脲類胰島素促泌劑的安全性腎臟安14雙胍類藥物作用機(jī)制減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994雙胍類藥物作用機(jī)制減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少肝糖輸出控制血糖增加15二甲雙胍適用人群2型糖尿病患者，特別是肥胖者增強(qiáng)其他降糖藥物作用二甲雙胍適用人群2型糖尿病患者，特別是肥胖者16雙胍類（二甲雙胍）藥物優(yōu)點(diǎn)

降糖明顯，療效與劑量有關(guān)

應(yīng)用廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)細(xì)胞調(diào)脂、抗凝雙胍類（二甲雙胍）藥物優(yōu)點(diǎn)

降糖明顯，療效與劑量有關(guān)17不宜使用二甲雙胍的患者心臟病慢性呼吸系統(tǒng)疾病肝、腎臟及胃腸道疾病酗酒者不宜使用二甲雙胍的患者心臟病18二甲雙胍的不良反應(yīng)消化道反應(yīng)惡心，嘔吐腹脹，腹瀉反酸，腹痛乳酸性酸中毒（少見(jiàn)）二甲雙胍的不良反應(yīng)消化道反應(yīng)19拜唐蘋(píng)

—作用機(jī)制獨(dú)特拜唐蘋(píng)

不刺激內(nèi)源性胰島素分泌，單藥治療時(shí)不引起低血糖碳水化合物吸收十二指腸空腸回腸未服用拜唐蘋(píng)

服用拜唐蘋(píng)

空腸回腸空腸回腸未服用拜唐蘋(píng)

服用拜唐蘋(píng)

碳水化合物吸收碳水化合物拜唐蘋(píng)—作用機(jī)制獨(dú)特拜唐蘋(píng)不刺激內(nèi)源性胰島素分泌，單藥治20α－糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)主要為腹脹、排氣增多偶有腹瀉、腹痛α－糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)主要為腹脹、排氣增多21噻唑烷二酮類藥物的不良反應(yīng)頭痛、乏力、腹瀉.體重增加。水鈉瀦留,心功能不全患者禁用監(jiān)測(cè)肝功能噻唑烷二酮類藥物的不良反應(yīng)頭痛、乏力、腹瀉.監(jiān)測(cè)肝功能22胰島素使用適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無(wú)效急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎衰竭妊娠糖尿病繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥）胰島素使用適應(yīng)證1型糖尿病23常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類似物

Aspart，Lispro峰值時(shí)間=80–120分峰值時(shí)間=40–50分毛細(xì)血管壁皮下組織常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類似物

Aspart，Lispro24胰島素按作用時(shí)間分類超短效速效胰島素類似物：門(mén)冬胰島素(諾和銳),

賴脯胰島素(優(yōu)泌樂(lè))短效胰島素

可溶性胰島素:諾和靈優(yōu)泌林中效胰島素

鋅或魚(yú)精蛋白懸濁液，NPH長(zhǎng)效胰島素

鋅懸濁液:PZI

長(zhǎng)效胰島素類似物:甘精地特胰島素按作用時(shí)間分類超短效25胰島素的分泌時(shí)相第一時(shí)相：快速分泌相第二時(shí)相：延遲分泌相時(shí)間(分鐘)血漿胰島素

U/L0204060801000306090第一時(shí)相第二時(shí)相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌胰島素的分泌時(shí)相第一時(shí)相：快速分泌相時(shí)間(分鐘)血漿胰島素26諾和銳?30比人胰島素30R更好地模擬生理性胰島素分泌峰值更高、起效更快更好控制餐后血糖速效部分回落更快與中效部分疊加更少低血糖發(fā)生率更低全天時(shí)間(小時(shí))血漿胰島素

(mU/l)25201510508:0011:0014:0017:0020:0023:002:005:008:00諾和銳30人胰島素30R諾和銳?30比人胰島素30R更好地峰值更高、起效更快速效部分27不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)細(xì)胞賴脯胰島素(優(yōu)泌樂(lè))B-Bloodpressure：抗高血壓治療HbA1c7-9%C-Cholesterin：調(diào)脂治療2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌降糖明顯，療效與劑量有關(guān)峰值時(shí)間=40–50分增加葡萄糖攝取高危心血管風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者血糖（mmol/L）*空腹BMJ2000;321:405–412.2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南應(yīng)急狀態(tài)下，如手術(shù)、創(chuàng)傷、心梗、中風(fēng)等限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然不可根治。其他降糖藥物不能滿意控制血糖的，可合并用藥第一時(shí)相反應(yīng)減弱、消失胰島功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期血管風(fēng)險(xiǎn)增加的成人糖尿病患者包括大部分男性>50歲或女性>60歲合并至少以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄驘o(wú)效或繼發(fā)失效時(shí)可加用其他種類降糖藥胰島素給藥方法皮下注射肌肉注射靜脈輸注胰島素泵輸注不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)細(xì)胞胰島素給藥方法皮28胰島素的副作用低血糖（用量大、未進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)）水腫（4-6周）體重增加皮下脂肪萎縮或肥大胰島素的副作用低血糖（用量大、未進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)）29

關(guān)注低血糖：低血糖高危險(xiǎn)人群

糖尿病病程>15年無(wú)感知低血糖病史肝腎功能不全血糖波動(dòng)較大反復(fù)出現(xiàn)低血糖HbA1c7%-9%

成本效益

低血糖風(fēng)險(xiǎn)

HbA1c7-9%

PogachL,etal.JAMA.2007,297:520-523.StrattonIM,etal.BMJ,2000,321:405-412.關(guān)注低血糖：低血糖高危險(xiǎn)人群糖尿病病程30A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物治療B-Bloodpressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調(diào)脂治療D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、戒煙

綜合治療糖尿病的綜合治療A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物治療綜糖31解讀－2型糖尿病抗血小板治療推薦高危心血管風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>10%血管風(fēng)險(xiǎn)增加的成人糖尿病患者包括大部分男性>50歲或女性>60歲合并至少以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄虺Ｒ?guī)服用小劑量阿司匹林(75-150mg/d)一級(jí)預(yù)防中度心血管風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者10年心血管風(fēng)險(xiǎn)5%~10%的患者具有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的年輕患者即男性<50歲或女性<60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素老年患者即男性>50歲或女性>60歲考慮服用小劑量阿司匹林(75-150mg/d)一級(jí)預(yù)防心血管危險(xiǎn)水平較低的2型糖尿病患者10年心血管風(fēng)險(xiǎn)<5%男性<50歲或女性<60歲無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素；不推薦應(yīng)用阿司匹林2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南解讀－2型糖尿病抗血小板治療推薦高危心血管風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患32目標(biāo)值血糖（mmol/L）*

空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)

非空腹≤10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）

男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病

<2.6（100mg/dl）

合并冠心病<1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)

男性

女性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）≥150中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南目標(biāo)值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2m33謝謝！

謝謝！

34胰島素的分泌時(shí)相第一時(shí)相：快速分泌相第二時(shí)相：延遲分泌相時(shí)間(分鐘)血漿胰島素

U/L0204060801000306090第一時(shí)相第二時(shí)相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌胰島素的分泌時(shí)相第一時(shí)相：快速分泌相時(shí)間(分鐘)血漿胰島素35糖尿病的管理－－基本原則限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然不可根治。近期目標(biāo)是控制糖尿病，防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過(guò)良好的代謝控制預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南糖尿病的管理－－基本原則限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然不可根治362007,297:520-523.磺脲類藥物的作用機(jī)制（1）2型糖尿病患者，特別是肥胖者Alexandria,VA;AmericanDiabetesAssociation;1994惡心，嘔吐小劑量阿司匹林(75-150mg/d)一級(jí)預(yù)防諾和銳?30比人胰島素30R更好地非磺脲類胰島素促泌劑的安全性非磺脲類胰島素促泌劑的安全性HbA1c7-9%胰島功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期賴脯胰島素(優(yōu)泌樂(lè))格列本脲（優(yōu)降糖）2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）<20μg/min（30mg/d）低血糖（用量大、未進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)）關(guān)注低血糖：低血糖高危險(xiǎn)人群胰島功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南降糖明顯，療效與劑量有關(guān)不宜使用二甲雙胍的患者心臟病慢性呼吸系統(tǒng)疾病肝、腎臟及胃腸道疾病酗酒者2007,297:520-523.不宜使用二甲雙胍的患者心37二甲雙胍的不良反應(yīng)消化道反應(yīng)惡心，嘔吐腹脹，腹瀉反酸，腹痛乳酸性酸中毒（少見(jiàn)）二甲雙胍的不良反應(yīng)消化道反應(yīng)38胰島素使用適應(yīng)證1型糖尿病2型糖尿病 口服藥無(wú)效急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)肝腎衰竭妊娠糖尿病繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素增多癥）胰島素使用適應(yīng)證1型糖尿病39嚴(yán)重疾病(如結(jié)核病)2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南2型糖尿病患者，特別是肥胖者遠(yuǎn)期目標(biāo)是通過(guò)良好的代謝控制預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。反酸，腹痛<20μg/min（30mg/d）磺脲類藥物的作用機(jī)制（1）6（100mg/dl）可溶性胰島素:諾和靈優(yōu)泌林6（100mg/dl）不宜使用二甲雙胍的患者2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）應(yīng)用廣泛，可用于IGT干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選低血糖（用量大、未進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)）2型糖尿病發(fā)病機(jī)理（2）6（100mg/dl）2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南鋅或魚(yú)精蛋白懸濁液，NPH賴脯胰島素(優(yōu)泌樂(lè))中度心血管風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者賴脯胰島素(優(yōu)泌樂(lè))6（100mg/dl）非磺脲類胰島素促泌劑的安全性格列吡嗪（美吡噠、瑞易寧）HbA1c7-9%速效胰島素類似物：門(mén)冬胰島素(諾和銳),鋅或魚(yú)精蛋白懸濁液，NPH主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）BMJ2000;321:405–412.E-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、戒煙諾和銳?30比人胰島素30R更好地<20μg/min（30mg/d）2010版中國(guó)2型糖尿病防治指南10年心血管風(fēng)險(xiǎn)<5%拜唐蘋(píng)不刺激內(nèi)源性胰島素分泌，單藥治療時(shí)不引起低血糖低血糖（用量大、未進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)）小劑量阿司匹林(75-150mg/d)一級(jí)預(yù)防AmericanDi