囊性腎癌鑒別診斷

病例臨床資料女33歲，B超示左腎囊腫，擬進(jìn)一步檢查CT值約25-29HU診斷思路：1、有沒(méi)有病變2、病變的定位3、病變的影像學(xué)表現(xiàn)4、結(jié)合臨床5、診斷與鑒別診斷（左腎囊腫壁）送檢囊壁樣組織，囊壁灶區(qū)見(jiàn)胞漿淡染或透明的細(xì)胞呈腺管樣或小巢狀排列，并見(jiàn)薄壁血管分隔，結(jié)合免疫組化結(jié)果，符合多房性囊性腎透明細(xì)胞癌。男47歲體檢發(fā)現(xiàn)雙腎囊腫3年，右腰酸脹痛1月腎細(xì)胞癌的CT診斷

腎臟腫瘤較為常見(jiàn)，其中以惡性居多，常見(jiàn)類(lèi)型由高到低依次為腎細(xì)胞癌、腎盂癌和腎母細(xì)胞瘤，少見(jiàn)者為淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤。2004年WHO腎細(xì)胞癌的病理分類(lèi)透明細(xì)胞癌：約占腎癌的70%,5年生存率約為55%~60%。乳頭狀癌：約占腎癌的15%~20%,其5年生存率約為80%~90%。嫌色細(xì)胞癌：約占腎癌的6%~11%,5年生存率接近90%。集合管癌和未歸類(lèi)癌，其中集合管癌約占腎癌的1%，未歸類(lèi)癌罕見(jiàn)。臨床特征腎細(xì)胞癌約占全部腎惡性腫瘤的85%。多為40歲以后，男女比例為3：1。腫瘤多為散發(fā)。部分腫瘤可為遺傳性，其發(fā)病年齡較輕，男女比例類(lèi)似，且腫瘤常為多發(fā)。臨床癥狀早期無(wú)特殊表現(xiàn)，常因體檢或其他原因檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。以往根據(jù)三聯(lián)征（血尿、腰痛和腹部腫塊）診斷腎癌，此為晚期腎癌的表現(xiàn)，預(yù)后不良。約1/3患者有腎癌的腎外表現(xiàn)，如發(fā)熱、高血壓、血沉快、貧血、肝功能異常、免疫系統(tǒng)改變、激素水平改變、尿多胺升高、血癌胚抗原升高、精索靜脈曲張等。腎細(xì)胞癌各亞型的CT診斷一、腎透明細(xì)胞癌多位于腎皮質(zhì)，壞死、出血、囊變常見(jiàn)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)皮髓交界期顯著強(qiáng)化，與腎皮質(zhì)強(qiáng)化類(lèi)似，實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化顯著消退，強(qiáng)化方式多為“快進(jìn)快出”。強(qiáng)化程度是鑒別腎細(xì)胞癌各亞型的最有用參數(shù)，發(fā)現(xiàn)在皮髓期CT值>84HU判斷透明細(xì)胞癌的敏感度為74％，而排泄期CT值>44HU敏感度為84％。（左腎腫瘤）透明細(xì)胞型腎細(xì)胞癌（FuhrmanⅡ級(jí)）33HU174HU121HU腎透明細(xì)胞癌（FurhmanⅠ級(jí)）二、乳頭狀腎細(xì)胞癌多位于腎皮質(zhì)，易出血、壞死、囊變，部分乳頭狀腎細(xì)胞癌邊緣可見(jiàn)結(jié)節(jié)或小乳頭樣改變。以輕度不均勻強(qiáng)化常見(jiàn)。在皮質(zhì)期，實(shí)性部分強(qiáng)化明顯低于腎皮質(zhì)，其后各期強(qiáng)化程度有增高趨勢(shì)，呈“緩慢升高”型。強(qiáng)化程度低于腎嫌色細(xì)胞癌。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)腫瘤中心一般無(wú)星芒狀或輪輻狀改變。29HU39HU49HU（右腎）乳頭狀腎細(xì)胞癌（Ⅰ型）伴壞死，侵及周?chē)I組織，腎被膜。三、腎嫌色細(xì)胞癌腫瘤中心多位于腎髓質(zhì)，呈膨脹性生長(zhǎng)，表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則的球形實(shí)質(zhì)性腫瘤。少血供腫瘤，皮髓交界期多為輕中度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期腫瘤強(qiáng)化多樣，多數(shù)強(qiáng)化較皮髓交界期強(qiáng)化明顯，大多數(shù)腫瘤強(qiáng)化相對(duì)均勻，近30％腫瘤中心可見(jiàn)星芒狀或輪輻狀改變。腫瘤較小時(shí)，其密度均勻，很少出現(xiàn)壞死、出血和囊性變，超過(guò)38％腫瘤可出現(xiàn)鈣化，鈣化呈片狀，境界可清楚或模糊。腎臟腫瘤若大于7cm，均勻一致的輕度強(qiáng)化且伴鈣化，則強(qiáng)烈提示為嫌色細(xì)胞癌。26-48HU72-96HU72-101HU病理：嫌色性腎細(xì)胞癌伴出血、壞死、鈣化。病理：嫌色細(xì)胞癌伴大片狀壞死四、腎集合管癌起源于腎髓質(zhì)。屬于少血供腫瘤，以輕中度強(qiáng)化常見(jiàn)，但強(qiáng)化較乳頭狀腎細(xì)胞癌顯著。腎集合管癌惡性征象顯著，腫瘤形態(tài)多不規(guī)則，境界模糊不清,易累及腎盂，淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。病理：集合管癌伴大片狀壞死，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移32-45HU35-74HU39-75HU鑒別診斷腎血管平滑肌脂肪瘤腎盂癌復(fù)雜性腎囊腫黃色肉芽腫性腎盂腎炎腎嗜酸細(xì)胞瘤腎淋巴瘤腎轉(zhuǎn)移瘤一、腎血管平滑肌脂肪瘤為良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，呈密度不均的腫塊，內(nèi)含血管、平滑肌與脂肪，其中脂肪為特殊成分，CT為負(fù)值，多為-90～-40Hu。CT增強(qiáng)掃描見(jiàn)腫瘤內(nèi)血管成分明顯強(qiáng)化，達(dá)到血管密度，平滑肌成分也顯示增強(qiáng)，而脂肪成分幾乎不增強(qiáng)，保持原來(lái)負(fù)值。腎癌很少有脂肪成分，此點(diǎn)極有診斷鑒別意義。血管平滑肌脂肪瘤幾個(gè)提示腎血管平滑肌脂肪瘤的CT征象皮質(zhì)掀起征：是在皮質(zhì)內(nèi)生長(zhǎng)的腫瘤緩慢向腎外膨脹生長(zhǎng),最終突破皮質(zhì)并將相鄰的皮質(zhì)掀起所致。腎細(xì)胞癌呈侵襲性生長(zhǎng)，該征象少見(jiàn),即使早期腫瘤因生長(zhǎng)迅速掀起皮質(zhì),但隨著腫瘤的侵襲性生長(zhǎng),掀起的皮質(zhì)逐漸被破壞。腫瘤內(nèi)血管影：腎血管平滑肌脂肪瘤的畸形血管粗大，CT表現(xiàn)為粗圓點(diǎn)狀或條狀高密度影。腎細(xì)胞癌內(nèi)的腫瘤血管管徑較細(xì)，表現(xiàn)為細(xì)點(diǎn)狀影或線狀影。鈣化：腎細(xì)胞癌內(nèi)出現(xiàn)的幾率為10%，是其特征性征象,腎血管平滑肌脂肪瘤鈣化罕見(jiàn)。上皮樣血管平滑肌脂肪瘤伴出血二、腎盂癌占腎惡性腫瘤的8-12%，好發(fā)于40歲以上男性。病理上屬于尿路上皮細(xì)胞腫瘤，其中移行細(xì)胞癌占80-90%，包括乳頭狀和非乳頭狀移行細(xì)胞癌。CT表現(xiàn)為腎盂內(nèi)軟組織腫塊，密度高于尿液而低于腎實(shí)質(zhì)，侵犯腎竇及腎實(shí)質(zhì)，腎盂或腎盞梗阻時(shí)，出現(xiàn)腎積水。不引起腎臟外形改變，為特點(diǎn)之一。腫瘤輕中度強(qiáng)化。延時(shí)增強(qiáng)掃描造影劑充填腎盂腎盞時(shí)，可見(jiàn)充盈缺損。病理：高級(jí)別尿路上皮樣癌伴肉瘤樣變?nèi)?、?fù)雜性腎囊腫腎囊腫內(nèi)含有血液、膿液、間隔、鈣化等

,分為出血性囊腫、感染性囊腫、鈣化性囊腫、分隔（不完全）囊腫。復(fù)雜性腎囊腫的CT表現(xiàn)根據(jù)囊內(nèi)容物的不同,表現(xiàn)各異，如分隔性囊腫掃描見(jiàn)其壁和分隔薄而均一,無(wú)確切強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)或明顯的實(shí)性部分，出血性囊腫增強(qiáng)掃描未見(jiàn)強(qiáng)化等。復(fù)雜性腎囊腫四、黃色肉芽腫性腎盂腎炎臨床與病理本病又稱(chēng)為泡沫細(xì)胞肉芽腫、腎盂腎炎黃色瘤、腎性黃色瘤病及腫瘤樣黃色肉芽腫腎盂腎