前置胎盤臨床診斷與處理指南

前置胎盤臨床診斷

與處理指南

彩虹醫(yī)院婦產(chǎn)科李紅1定義胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁或側壁。定義：孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤。2前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴重并發(fā)癥，可危及母兒生命。3子宮內膜病變與損傷胎盤異常胎盤面積過大受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩病因Etiology4子宮內膜炎子宮內膜受損剖宮產(chǎn)早產(chǎn)產(chǎn)褥感染人工流產(chǎn)引產(chǎn)受精卵著床后，血液供給不足5雙胎妊娠時，胎盤較單胎胎盤大而伸展到子宮下段6副胎盤主胎盤附著于宮底部，而副胎盤則可位于子宮下段近宮頸內口處膜狀胎盤胎盤大而薄，直徑達30cm，能擴展到子宮下段。7

位于宮腔的受精卵尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移至子宮下方，并在該處生長發(fā)育而形成前置胎盤。8分類9完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤Totalplacentaprevia

--theplacentacompletelycoversthecervix.Partialplacentaprevia

--theplacentaispartiallyoverthecervix.Marginalplacentaprevia

--theplacentaisatthemarginoftheinternalos.

1011低置胎盤胎盤附著在子宮下段其邊緣距宮頸內口20-35mm，為低值胎盤。其邊緣距宮頸內口<20mm，為邊緣性低值胎盤。12注意

胎盤組織下緣與宮頸內口的關系，隨診斷時期不同而有變化，分類可隨之改變。臨產(chǎn)前的完全性前置胎盤，于臨產(chǎn)后因宮口擴張可變成部分性前置胎盤。因此，目前均以處理前的最后一次檢查來決定其分類。13臨床表現(xiàn)

癥狀體征14癥狀

妊娠晚期或臨產(chǎn)時，發(fā)生無誘因無痛性反復陰道流血是前置胎盤的主要癥狀。15

患者全身情況與出血量及出血速度相關，出血量多時可出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降等表現(xiàn)。16腹部體征子宮大小與停經(jīng)月份相符胎先露高浮，胎位異常宮縮間歇期，子宮完全放松有時可聽到胎盤雜音17診斷癥狀體征陰道檢查超聲檢查產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜18陰道檢查僅適用于終止妊娠前為明確診斷和決定分娩方式。必須在有輸血、輸液及手術的條件下方可進行。陰道檢查一般只作陰道窺診及穹窿部捫診，不應行頸管內指診，以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血。若為完全性前置胎盤，甚至危及生命。

注意：前置胎盤時禁止查肛診。

19方法嚴格消毒外陰后放置陰道窺器，觀察有無陰道壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌等。用一手食、中指在陰道穹隆處輕輕觸診，若手指與胎先露之間有較厚的軟組織，應考慮為前置胎盤，若捫及胎先露部可排除前置胎盤。20若宮口已部分擴張，無活動性出血，可將食指輕輕伸入宮頸，檢查有無海綿樣組織，并注意胎盤邊緣與宮口的關系。注意：操作應輕柔，避免胎盤組織進一步剝離引起大出血，若其間出血多，應立即停止操作，改行剖宮產(chǎn)術。21超聲檢查

胎盤定位準確率高達95%以上，無創(chuàng)，并可重復檢查。妊娠中期，胎盤占宮壁一半面積，因此胎盤貼近宮頸內口的機會較多；妊娠晚期，胎盤占據(jù)宮壁面積減少到1/3或1/4，子宮下段的形成及伸展增加了宮頸內口與胎盤邊緣的距離，原似在子宮下段的胎盤可隨宮體上移成正常位置的胎盤。22若妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應稱為胎盤前置狀態(tài)。孕28周后，可診斷前置胎盤。23產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜前置部分的胎盤有陳舊性血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7cm，則為低置胎盤。若行剖宮產(chǎn)，術中可直接了解胎盤位置。24鑒別診斷DifferentialDiagnosis胎盤早剝胎盤邊緣血竇破裂宮頸糜爛宮頸息肉宮頸癌臍帶帆狀附著的前置血管破裂25

對母兒的影響

對母親的影響

對胎兒的影響產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染羊水栓塞早產(chǎn)胎兒宮內窘迫胎死宮內胎盤植入26處理

處理原則期待療法終止妊娠27

原則

抑制宮縮、止血、糾正貧血及預防感染,促進胎肺成熟，適時終止妊娠并根據(jù)陰道流血量的多少、有無休克、孕周、胎位、產(chǎn)次、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)等作出決定28期待療法指征孕周＜36周胎兒存活胎兒體重＜2000克陰道流血不多孕婦一般情況良好29期待療法絕對臥床休息，左側臥位，吸氧，禁止性生活，預防便秘糾正貧血，如失血過多可輸血，血紅蛋白110g/L以上，紅細胞壓積在30%以上。禁止肛查，妊娠28-34周，可用地塞米松促胎肺成熟反復出血或出血時間長，應予止血藥、抗生素預防感染宮縮抑制劑

硫酸鎂