腦癱作業(yè)治療課件

腦癱的作業(yè)治療南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科錢開林腦癱的作業(yè)治療南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科1概論一、定義

腦癱（cerebralpalsy，CP）又稱Little病，指出生前到生后1個月以內(nèi)（或3周歲前）各種原因?qū)е碌囊环N非進行性腦損傷，主要表現(xiàn)為中樞性運動控制障礙及姿勢異常。概論一、定義2在脊髓灰質(zhì)炎被控制以后，在小兒時期，腦性癱瘓所造成的殘疾更顯突出。我國1~7歲小兒中，腦癱患病率為1.2~2.7‰。我國“九五”攻關(guān)課題的一項研究數(shù)據(jù)顯示，至2003年我國共有腦癱患兒約31萬例，而且每年新增4萬例。在脊髓灰質(zhì)炎被控制以后，在小兒時期，腦性癱瘓所造成的殘疾更顯3二、腦癱的特點：1.病變發(fā)生在生命早期；2.病變?yōu)榉沁M展性，腦損傷程度取決于發(fā)病當時，不會進一步惡化；3.主要表現(xiàn)為運動障礙，如：肢體癱瘓、肌肉痙攣，姿勢異常、運動協(xié)調(diào)控制異常等。二、腦癱的特點：1.病變發(fā)生在生命早期；4三、腦癱的癥狀（一）運動障礙（二）感覺障礙（三）癲癇（四）ADL低下（五）言語和語言障礙（六）智力低下（七）人格與行為異常（八）學習困難三、腦癱的癥狀（一）運動障礙（五）言語和語言障礙5（一）運動障礙1.肌張力異常（是CP的分型標準）：見表1過高、過低、波動不定、不協(xié)調(diào)；2.反射及運動反應異常：見表2原始反射持續(xù)存在，妨礙運動；3.病理反射出現(xiàn)；4.復雜的運動反應遲緩或缺失。（一）運動障礙1.肌張力異常（是CP的分型標準）：見表16表1

小兒腦癱的分型一、按臨床表現(xiàn)分1.痙攣型2.手足徐動型3.強直型4.共濟失調(diào)型5.震顫型6.肌張力低下型7.混合型8.無法分類型二、按癱瘓部位分1.單癱2.截癱3.偏癱4.雙癱5.三肢癱6.四肢癱

7.雙重性偏癱注：引自1988年佳木斯第一屆小兒腦癱會議表1

7表2原始反射的出現(xiàn)及消失（例）原始反射出現(xiàn)時間消失時間Moro反射（擁抱反射）出生時6個月手指抓握反射出生時6個月反射行走出生時6個月非對稱性緊張性頸反射（ATNR）生后2個月4個月對稱性緊張性頸反射（TNR）生后4個月10個月頸翻正反射生后2個月終生軀干對軀干的翻正反射7—12個月終生保護性伸展反射—向兩側(cè)8個月終生平衡反射—站立位12—21個月終生表2原始反射的出現(xiàn)及消失（例）原始反射出現(xiàn)時間消失時間Mor8（二）感覺障礙1.視力缺損2.聽覺障礙3.深、淺感覺障礙（二）感覺障礙1.視力缺損9（三）癲癇腦癱和癲癇同時存在，往往有共同的病因和病理基礎，?；橐蚬?。發(fā)生率：缺乏精確數(shù)據(jù)，大約在25-30%。痙攣型最常見，共濟失調(diào)型最少見；類型：局灶性發(fā)作、一側(cè)性發(fā)作、強直痙攣性發(fā)作、Lennox-Gastaut綜合征、繼發(fā)性嬰兒痙攣等等。（三）癲癇腦癱和癲癇同時存在，往往有共同的病因和病理基礎，常10（四）ADL低下飲食困難；穿衣困難；體位轉(zhuǎn)換困難；移動困難；用廁困難。（四）ADL低下飲食困難；11（五）言語和語言障礙表現(xiàn)：口吃（流利性差）、發(fā)音不清、失語等等；發(fā)生率：30—70%。（五）言語和語言障礙表現(xiàn)：口吃（流利性差）、發(fā)音不清、失語等12四、腦癱康復治療一、醫(yī)療康復1、藥物治療2、物理治療（PT）3、作業(yè)治療（OT）4、中醫(yī)療法(中藥.針推)5、手術(shù)治療6、神經(jīng)阻滯（肉毒毒素、巴氯酚等）7、康復護理8、言語治療9、康復工程（矯形器等輔助器械）10、文體療法（情緒.協(xié)調(diào)性.靈活性）11、音樂療法(矯治心理缺陷.情緒)二、其它康復措施1、教育康復（上學接受教育是CP患兒康復中最優(yōu)先考慮的內(nèi)容）2、社會康復（如：家庭及經(jīng)濟狀況調(diào)查、家居改造

）

3、職業(yè)前準備（根據(jù)患兒潛能或能力提供專業(yè)技能培訓）四、腦癱康復治療一、醫(yī)療康復6、神經(jīng)阻滯（肉毒毒素、巴氯酚13CP的藥物治療一、目的：

改變患兒的生理異常，促進腦發(fā)育，減輕殘疾程度，改善殘疾程度，改善功能或預防殘疾的發(fā)生。二、適應對象：一般以學齡前兒童為主。CP的藥物治療14三、內(nèi)容：1、手足徐動型----常配合使用安坦和左旋多巴、金剛烷胺、美多巴等藥物；2、痙攣型----應用力奧來素、美多巴等肌緊張松弛劑，美多巴應從小劑量開始逐進加量，最大參考劑量不超過500mg/d，可同時配合安坦（不超過10mg/d）。力奧來素也應從小劑量開始，8歲以下30--40mg/d；大于8歲總量不可超過60mg/d。3、合并癲癇----給予魯米那、丙戊酸鈉等。4、促進腦細胞代謝----腦活素、賴氨酸、VitB等。三、內(nèi)容：15物理治療（PT）1、利用物理因子進行治療：如--水療（水中運動療法）、電療（如FES等）、生物反饋治療等等。2、運動療法：原理：神經(jīng)發(fā)育學和神經(jīng)生理學；目的：抑制異常的反射和運動模式，促進正常運動的出現(xiàn)。方法：Bobath技術(shù)等等。物理治療（PT）16手術(shù)治療：目的：通過改善患兒的解剖異常來消除功能障礙；適應征：＞4歲、雙下肢障礙為主、合并有關(guān)節(jié)畸形，同時智力和語言障礙較輕的痙攣型患兒。方法：肌腱延長術(shù)、神經(jīng)肌肉切斷術(shù)等；肌肉張力特別高時還可采用選擇性脊神經(jīng)根切斷術(shù)（selectiveposteriorrhizotomy，SPR）手術(shù)治療：17腦癱的作業(yè)治療

（occupationaltherapy，OT）一、定義：腦癱的作業(yè)治療是在一定的背景（物理的、社會的、文化的環(huán)境）下，以感覺、運動、認知和心理技巧為基礎，針對患兒在自理、游戲和休閑活動、上學三個方面的功能表現(xiàn)進行鍛煉。腦癱的作業(yè)治療

（occupationaltherapy，18作業(yè)治療的領(lǐng)域相當廣泛，包括：（1）姿勢控制的發(fā)育；（2）手技巧的發(fā)育；（3）感覺統(tǒng)合；（4）視感知；（5）心理和情感問題；（6）進食和口運動技巧；（7）自理和獨立性適應；（8）游戲；（9）書寫技巧；（10）移動等等。作業(yè)治療的領(lǐng)域相當廣泛，包括：19二、作業(yè)治療分類：

（1）功能性作業(yè)治療

；（2）心理性作業(yè)治療；（3）精神疾患作業(yè)治療；（4）兒童患者作業(yè)治療

。腦性癱瘓常用的作業(yè)治療是：功能性作業(yè)治療、兒童患者作業(yè)治療。其目的是：改善患兒上肢的活動能力和手部運動的靈巧性等，提高患兒的日常生活自理能力。二、作業(yè)治療分類：20三、作業(yè)治療的評估（一）評估的意義：1.了解癱瘓的嚴重程度；2.了解病情的發(fā)展；3.觀察治療的效果和患兒治療后的適應情況。4.確定患兒功能能恢復的程度。三、作業(yè)治療的評估（一）評估的意義：21（二）評估方法：1、詢問病史、主觀癥狀；2、觀察各項體征；3、檢查：（1）.運動系統(tǒng)的評定（2）.感覺功能的檢查（3）.綜合功能檢查（二）評估方法：221.運動系統(tǒng)的評定（1）肌張力（ashworth）（3）關(guān)節(jié)活動范圍（5）精細運動功能（7）行走能力（2）肌力檢查（lovvett）（4）手眼協(xié)調(diào)能力（6）口面部運動（8）平衡檢查1.運動系統(tǒng)的評定（1）肌張力（ashworth）（2）肌232.感覺功能的檢查1、淺感覺功能：觸覺、痛覺、溫度覺；2、深感覺：本體感覺、物體辨別覺；2.感覺功能的檢查1、淺感覺功能：243.綜合功能檢查（見表）1、運動發(fā)育評估“二抬、四翻、六會坐、七滾、八爬、周會走”2、精神發(fā)育評估3、日常生活活動能力評估：ADL（BI）注：每6—9個月復查一次。3.綜合功能檢查（見表）1、運動發(fā)育評估25腦癱兒童綜合功能評價表項目評分項目評分日期日期日期日期日期日期一、認知功能10項二、言語功能10項認識常見形狀理解.如冷、熱、餓分辨常見概念有溝通的愿望基本空間概念能理解別人的表情動作認識四種顏色能表達自己的需求認識畫上東西能說2—3個字的句子能畫圓.豎.橫.斜線能模仿口部動作注意力可集中瞬間發(fā)b、p、a、o、ao等音對經(jīng)過事情的記憶遵從簡單指令尋求幫助.表達意愿能簡單復述能數(shù)數(shù)和做加減法能看圖說簡單的話腦癱兒童綜合功能評價表項目評分項目評26項目評分項目評分日期日期日期日期日期日期三、運動能力10項四、自理動作10項1、頭部控制1、開水龍頭2、翻身2、洗臉、洗手3、坐3、刷牙4、爬4、端碗5、5、用手或勺進食6、站6、脫穿上衣7、走7、脫穿褲子8、上下樓梯8、脫穿鞋襪9、伸手取物9、解系扣子10、拇食指取物10、便前、便后處理腦癱兒童綜合功能評價表（續(xù)1）項目評分項目評分日期日期日期27項目評分日期日期日期五、社會適應10項1、認識家庭成員2、尊重別人、見人打招呼3、參與集體性游戲4、自我稱謂和所有關(guān)系5、能與母親離開6、知道注意安全，不動電、火7、認識所在的環(huán)境8、能否與家人親近9、懂得健康和生活10、能簡單回答社會性問題腦癱兒童綜合功能評價表（續(xù)2）項目評分日期日期日期五、社會適應10項1、認28總分（1）分；（2）分；（3）分。功能狀態(tài)總評：腦癱兒童綜合功能評價表（續(xù)3）內(nèi)容說明：①評分標準：a.每項完成—2分；b.每項大部分完成—1.5分；c.每項完成一半—1分；d.每項小部分完成—0.5分；e.不能完成—0分。②療效評定標準：

a.顯效—總分提高20%；b.有效—總分提高1—19%；c.無效—總分未提高，甚至減少?？偡郑?）分；（2）分；（329四、作業(yè)治療計劃的制訂（一）OT需要解決的問題（二）治療目的（三）制訂計劃需要注意的事項（四）共同訓練目標四、作業(yè)治療計劃的制訂（一）OT需要解決的問題30（一）OT需要解決的問題1腦癱的物理治療（PT）和作業(yè)治療（OT）會有重疊，都會涉及到坐起、爬行、行走、平衡、反射等運動技術(shù)。（1）PT更多側(cè)重于大體運動技術(shù)的發(fā)展，主要涉及大肌群如腿、軀干、上肢近端部位的肌肉。（2）OT側(cè)重于精細運動技術(shù)的發(fā)展，主要涉及手、臂和臉部的肌群；在訓練中注意視、聽、觸等感覺輸入。（一）OT需要解決的問題1腦癱的物理治療（PT）和作業(yè)治療31（一）OT需要解決的問題2腦癱患者需要在OT訓練中解決的問題：1.肌張力或運動質(zhì)量（運動僵硬）問題；2.基本手技術(shù)；3.復雜的手技術(shù)：如剪刀、寫字等等；4.需要手眼協(xié)調(diào)的技術(shù)；5.負重下的上肢使用，如爬行時手向不同方向取物。6.生活自理的技術(shù)；7.需要空間概念理解的本體技術(shù)，如：猜謎、深度感覺、構(gòu)建，閱讀前準備（字母和形狀的辨認）。8.感覺形成功能；感覺整合；9.基本的非語言交流和功能性玩耍技術(shù)。（一）OT需要解決的問題2腦癱患者需要在OT訓練中解決的問32（二）治療目的1.運動方面2.感覺方面3.感、認知方面4.自我料理方面5.學習能力方面6.娛樂方面（二）治療目的1.運動方面4.自我料理方面33（三）制訂計劃需要注意的事項1.隨時調(diào)整訓練內(nèi)容；2.有很強的針對性；3.帶有鼓勵性質(zhì)；4.做好解釋和示范；5.定期隨訪；6.充分發(fā)揮家長的作用；7.明確各型腦癱的訓練目標。（三）制訂計劃需要注意的事項1.隨時調(diào)整訓練內(nèi)容；34（四）所有腦癱患兒的共同訓練目標1.盡量用正常的方式運動；2.使用身體的雙側(cè)；3.學會做與日常生活活動相關(guān)的活動；4.在臥、坐、跪和站位時保持直立位；5.預防各種畸形。（四）所有腦癱患兒的共同訓練目標1.盡量用正常的方式運動；35五、作業(yè)治療方法（一）、基礎訓練；（二）、上肢功能訓練；（三）、手功能訓練；（四）、ADL訓練；五、作業(yè)治療方法（一）、基礎訓練；36（一）、基礎訓練（同運動療法）1.頭部控制能力訓練；2.翻身訓練；3.坐位保持訓練；4.坐位平衡訓練；5.爬行訓練。（一）、基礎訓練（同運動療法）37（二）、上肢功能訓練（1）上肢關(guān)節(jié)活動度訓練（被動、主動）被動關(guān)節(jié)活動原則：①慢速—充分牽拉肌腱，使肌肉放松，通常在關(guān)鍵位置需停留1—3秒（時間逐漸延長，以免引起患兒不適）②全關(guān)節(jié)活動范圍--如肌腱有攣縮，牽拉時不要引起明顯的疼痛，關(guān)節(jié)活動范圍要逐漸擴大；③每日堅持--2次/日，根據(jù)痙攣程度，每次持續(xù)15—30秒。④隨著患兒年齡增長，可由被動活動向主動活動過渡，要堅持終生。（2）上肢支撐能力訓練如手膝位爬行、雙手前撐物體站立等。（二）、上肢功能訓練（1）上肢關(guān)節(jié)活動度訓練（被動、主動）38（三）、手功能訓練在作業(yè)治療領(lǐng)域中手功能訓練是重中之重，因為：首先，小兒在未能掌握足夠的平衡功能前，已經(jīng)能夠利用抓握動作來輔助其運動技能的發(fā)展；如：①.40周能抓搖籃從臥位拉至坐位—跪位—站立；②.44周后就可抓緊物體站立，并且懂得將一腳提起離地站立；③.48周就能攀扶家具并繞行。其次，人類通過手接觸自己和他人的身體或物體并作用于自然界完成工作（學習）、游戲或自理活動。（三）、手功能訓練在作業(yè)治療領(lǐng)域中手功能訓練是重中之重，因為39精細運動依賴于穩(wěn)定性和可動性模式有效結(jié)合的能力，小兒必須有效地發(fā)育穩(wěn)定軀干、將軀干維持在直立位置而不需要頻繁依賴一側(cè)或雙側(cè)手臂來維持平衡的能力。按照神經(jīng)發(fā)育學原理，小兒要順序發(fā)育肩、肘、腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和可動性模式，這樣手臂的使用既能獨立于軀干運動，又能有效地與軀干運動相結(jié)合，最終形成穩(wěn)定、可動地應用手的能力。精細運動依賴于穩(wěn)定性和可動性模式有效結(jié)合的能力，小兒必須有效401、手功能治療項目排序A.準備活動：①.患兒體位的擺放；

②.抑制或促進肌張力；

③.改善姿勢控制的活動；（如骨盆、肩、頭的控制）B.手技巧訓練：④.強調(diào)手、臂的分離運動；（如外旋、旋后（最難）和腕的伸展）

⑤.伸、抓(3指）、運和放的活動；

⑥.手指的分離運動（配合矯形器）；

⑦.手內(nèi)操作活動（手內(nèi)調(diào)整）；

⑧.雙手活動；C.一般性技巧：⑨.手技巧在功能活動中的整合。1、手功能治療項目排序A.