炎癥腸病性關(guān)節(jié)炎

炎癥腸病性關(guān)節(jié)炎一概述炎癥腸病性關(guān)節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病引起關(guān)節(jié)炎的。主要表現(xiàn)為外周和中軸關(guān)節(jié)病變，不明原因的腸道非感炎癥，并可伴發(fā)關(guān)腸道外其他全身癥狀如皮膚黏膜病變及性眼病等表現(xiàn)。本病可發(fā)生在任何以200歲年輕人和兒童最多見(jiàn)，男、女均可起病緩急不一，病情輕重與病變范圍及相關(guān)[1]。二因迄今尚未明的特異性致病因素，現(xiàn)研究與以下因素有關(guān)[2]：1.遺傳研究顯示炎癥腸節(jié)炎具有高度遺傳傾向，遺傳因素在發(fā)程中起主導(dǎo)作用。涉及的遺傳因括HLA-B27基因7以外的相關(guān)基因。而HLA-B27基因與疾病的相關(guān)性最為顯著。遺傳易感性導(dǎo)致抗原遞呈異常、別異常、產(chǎn)生針對(duì)結(jié)腸和結(jié)腸外組織的抗體等，最終使腸性增加，分泌許多炎癥因子，導(dǎo)致腸道膜炎癥2.感染傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為HLA-B27的存在限制了CD8T淋巴細(xì)胞的功能，胃腸道的炎癥使致病菌激細(xì)胞，產(chǎn)生針對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的抗體，導(dǎo)致破壞。3.免疫因素炎癥腸病性關(guān)節(jié)炎發(fā)病時(shí)，關(guān)出現(xiàn)微小血管增生，大量免疫細(xì)胞浸潤(rùn)，包CD4及CD8淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞等細(xì)胞，它們所介導(dǎo)的免疫反應(yīng)是炎性關(guān)節(jié)炎重要的發(fā)病機(jī)制。三臨床表現(xiàn)1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)（1）外周關(guān)節(jié)病變多于炎性腸病后出現(xiàn)，有的患節(jié)病變先于腸道病變幾年出現(xiàn)為少數(shù)非對(duì)稱(chēng)性、一過(guò)性、游走性周節(jié)炎，以膝、踝和足等下肢大關(guān)節(jié)受累為主，其次是肘、腕或指關(guān)節(jié)等。任何外周關(guān)節(jié)均。關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度與腸道病變嚴(yán)重程度，并伴炎性腸病治退。多數(shù)不遺留關(guān)節(jié)畸形，偶有小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)破壞?？梢?jiàn)大關(guān)節(jié)積液、臘腸指（趾）、跟腱和跖底筋膜炎?？肆_節(jié)炎可出現(xiàn)杵狀指和骨膜炎[3]。（2）中軸關(guān)節(jié)受累 4％7％炎性患者在腸道病變前出現(xiàn)明顯的脊柱炎或骶髂，與腸道病變程度不一定關(guān)聯(lián)。臨床表腰背部、胸、頸或痛，腰和頸部運(yùn)動(dòng)受限，擴(kuò)胸度降低。腸病性伴發(fā)的脊柱炎在癥狀、體征X線片表現(xiàn)上難與特發(fā)性強(qiáng)直性脊柱炎鑒別。2.消化系統(tǒng)表現(xiàn)患者病程持續(xù)時(shí)間一般4～6周以。（1）腹痛80～0％患者有腹痛，早期與輕型者有腹部不脹痛，可由粗糙食物誘發(fā)，伴腸鳴音增多。腸腔狹窄引起不全腸梗阻時(shí)，有腸絞痛、腸脹型。病變累及幽門(mén)、十二指腸及胃部者痛酷似消化性潰瘍腸炎的腹痛可經(jīng)排便和排氣獲得緩解。有腹腔內(nèi)膿腫與瘺，腹痛呈持續(xù)性，多局限在右下腹或病在處，伴明顯壓痛。（2）腹瀉85％～90％的患者可有腹瀉，開(kāi)始為糊樣便，2～3次/日，可自行緩解。每不當(dāng)而誘發(fā)。重癥或晚期加重，便次增可見(jiàn)少量黏液，伴痛，頑固難愈。病變累及結(jié)腸者出現(xiàn)黏或膿血便，肛門(mén)直者常有里急后重。小腸病變廣泛者因吸良而有泡沫狀?lèi)撼舻闹緸a。（3）腹部包塊約1/3的患者可捫及包塊，多位于左下腹，可在臍周和下腹，有時(shí)經(jīng)陰道檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。腹塊由增厚的腸袢、內(nèi)粘連、腫大的淋瘺管、膿腫等引起，包塊質(zhì)地中等、較，伴壓痛。3.黏膜表現(xiàn)（1）口腔黏膜病變克羅恩病常伴牙質(zhì)、口腔及胃損害?？谇火つp害表現(xiàn)為膜及舌側(cè)表面和口腔底部有腫脹、結(jié)節(jié)痛感及潰瘍，特點(diǎn)為分布在黏膜皺褶間凹陷處，呈線形或阿弗他樣潰瘍，邊緣增厚，稍隆起，表面覆蓋白色纖維薄膜，典型的潰瘍稱(chēng)為“鵝口瘡”樣潰瘍。潰瘍和增生互相交替，形成“鋪路石”樣改變?？谇徊∽兪窃\斷克羅恩病的重要臨床。（2）皮膚黏膜表現(xiàn)克羅恩病最常見(jiàn)的皮膚病變?yōu)樾约t斑，表現(xiàn)為疼痛、紅斑色結(jié)節(jié)，最常見(jiàn)于腿部，病變呈多發(fā)性發(fā)生于四肢。壞疽病較嚴(yán)重，可出現(xiàn)壞死性潰瘍，有時(shí)病腸道炎癥不相一致病變發(fā)生于下肢，但也可見(jiàn)于身體任何，偶見(jiàn)于手術(shù)切口性結(jié)腸炎則表現(xiàn)為不常見(jiàn)的較嚴(yán)重壞疽皮病。黏現(xiàn)以深在性口腔多見(jiàn)。4.眼部表現(xiàn)患者可伴前色素膜炎，多為單側(cè)及一過(guò)性，易復(fù)發(fā)。5.其他表現(xiàn)發(fā)熱、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良及血管炎（可表現(xiàn)為栓性靜脈炎和小腿潰瘍）等均可出現(xiàn)。四查1.血液檢查（1）血常規(guī)貧血、期白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。（2）便常規(guī)可見(jiàn)紅、白細(xì)胞，潛血陽(yáng)性。（3）血沉，C-反應(yīng)蛋白升高，血漿球蛋白升高，濕因子陰性，抗核抗體陰性。（4）潰瘍性結(jié)腸炎患者有半數(shù)以上出現(xiàn)抗中性粒胞漿抗體（ANCA），常為核周ANCA。（5）伴強(qiáng)直性脊柱炎患者出現(xiàn)HLA-B27陽(yáng)性50％70％。潰瘍性結(jié)腸炎炎患者的HLA-Bw62頻率明顯增高。2.滑液檢查細(xì)胞數(shù)多為57）×109L，以中性粒細(xì)胞為主，滑液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。3.放射學(xué)檢查（1）關(guān)節(jié)可見(jiàn)軟組脹、近關(guān)節(jié)度骨質(zhì)疏松有骨膜反應(yīng)和骨侵襲。節(jié)炎表現(xiàn)同強(qiáng)直性脊柱炎。（2）鋇餐檢查黏膜粗亂或顆粒樣改變；腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣；腸管現(xiàn)毛刺樣或鋸齒狀，腸壁有性小充盈缺損。4.CT檢查分辨力高，可以髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜和盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的干擾。于發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)輕變，適于早期診斷。炎癥腸病性關(guān)節(jié)炎柱受累者多段性融合，非對(duì)，常見(jiàn)邊緣骨橋形。5.磁共振成像檢查對(duì)軟組織病變（軟骨）的分辨力更高，所以能比CT更早發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)組織腫脹、硬化和脂肪沉積。骶髂關(guān)節(jié)軟組織腫脹信號(hào)，診斷骶髂關(guān)節(jié)炎的重要征象，且可作為病變是否活動(dòng)期的影像學(xué)指標(biāo)。6.結(jié)腸鏡檢查炎癥腸病性關(guān)節(jié)的腸道病變多發(fā)生于直腸部位，且呈現(xiàn)續(xù)性、彌漫性分布。具體表現(xiàn)為：（1）黏膜血管紋理模糊和紊亂，腸黏膜、水腫、充血、出血、易脆及伴膿性分泌物附著見(jiàn)黏膜粗糙，呈細(xì)顆。（2）緩解期患者可見(jiàn)結(jié)腸袋囊變淺、變至消失，或出現(xiàn)假息肉及橋型黏膜等。（3）明顯病變處可見(jiàn)彌漫性多發(fā)性潰瘍或糜爛。7.小腸鏡可同時(shí)取活檢做病理，以早期。五斷炎癥腸病性關(guān)節(jié)斷不難，臨床上，當(dāng)潰瘍性結(jié)腸炎和克病診斷明確，并出關(guān)節(jié)炎和中軸關(guān)節(jié)病變，排除其他疾病診斷。六鑒別診斷炎癥腸病性關(guān)節(jié)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性炎等相鑒別。1.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本病以青中年女性多見(jiàn)，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹晨僵，可引起關(guān)節(jié)畸形，類(lèi)風(fēng)濕因子多，X線片可見(jiàn)關(guān)節(jié)面關(guān)節(jié)間隙狹窄，晚期可有關(guān)節(jié)面融合，不累及腸道。炎癥關(guān)節(jié)炎多于炎性腸病后出現(xiàn)，表現(xiàn)為少對(duì)稱(chēng)性、一過(guò)性、周?chē)P(guān)節(jié)炎，以膝、踝和足等下肢大關(guān)累為主，無(wú)晨僵，類(lèi)風(fēng)濕因子為，X線片極少見(jiàn)關(guān)節(jié)破壞。2.銀屑病關(guān)節(jié)炎本病可累及脊柱關(guān)節(jié)，也可表現(xiàn)為非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)癥腸病性關(guān)節(jié)炎相銀屑病關(guān)節(jié)炎常累及遠(yuǎn)端指（趾）間關(guān)掌指關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)銀屑病皮膚或指甲病變，去除皮疹鱗屑發(fā)亮的薄膜，除去薄膜可見(jiàn)點(diǎn)狀（Auspitz征），多無(wú)消化道癥。3.強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎臨為腰背部不適、疼痛和晨僵，主要累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，呈對(duì)稱(chēng)性0％～95％患者HLA-B27陽(yáng)性，無(wú)炎性腸病的消化現(xiàn)。炎性腸病性伴發(fā)的脊柱癥狀、體征及X線片表現(xiàn)上難與特發(fā)性強(qiáng)柱炎鑒別，只是前者HLA-B27頻率（大約50％）比后者低潰瘍性結(jié)腸炎脊柱炎患者的HLA-Bw62頻率明顯增加。值得注意的是，性腸病時(shí)需與其他疾病包括缺血性結(jié)腸顯微鏡下結(jié)腸炎、放射性腸炎、扭轉(zhuǎn)性腸炎、非甾類(lèi)抗炎藥誘發(fā)性腸病、過(guò)敏性紫癜、惡瘤和其他腫瘤相鑒別，其中，潰瘍性結(jié)與感染性、缺血性或藥物性結(jié)腸炎，克羅恩病與腸結(jié)核的鑒別尤為重要。一些難以與炎鑒別的疾病，甚至需3～6個(gè)月的隨訪觀察來(lái)明確診斷?？肆_恩病與腸結(jié)核的相互誤診率％以上。對(duì)克羅恩病的診斷應(yīng)首先排除腸結(jié)核。有鑒別意義的臨床特征包括及肛周和形成腸瘺，腸結(jié)核有腸外結(jié)核史。內(nèi)鏡檢查克羅恩病多呈潰瘍，而腸結(jié)核為瘍。組織病理學(xué)方面，腸道和腸系膜淋內(nèi)小的、分散的和非干酪性肉芽腫是克羅恩病特征；大的密的和融合的干酪腫和抗酸桿菌染色陽(yáng)性是腸結(jié)核特征。用特異性引物行聚合酶鏈反應(yīng)檢結(jié)核DNA，腸結(jié)核陽(yáng)性率達(dá)73.4％，不能除外腸結(jié)核時(shí)可試行抗結(jié)核治療4～8周。七療治療原則是積極發(fā)病，控制發(fā)作，維持緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)治并發(fā)癥。在疾病控制發(fā)作之后，均應(yīng)長(zhǎng)期維持治療，一般以水楊酸類(lèi)藥為主維持治療，部分患者使制藥。維持時(shí)間應(yīng)不少于35年，甚至終生維間部分病例可酌情隔日或間隙給藥以減藥量和藥物副作[4]。1.藥物治療（1）非甾類(lèi)抗炎藥這一類(lèi)藥物可迅速減輕關(guān)節(jié)腫疼痛及增加活動(dòng)范圍，非甾藥種類(lèi)繁多，但對(duì)炎癥腸病性關(guān)節(jié)炎的大致相當(dāng)。（2）免疫抑制劑該類(lèi)藥物較非甾類(lèi)抗炎發(fā)揮作用慢，需1～6個(gè)月。①柳氮磺吡啶為治療輕中度炎癥腸病性關(guān)節(jié)主藥，也是維持緩解最為有效的一。該藥可改善炎癥腸病性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)、腫脹和發(fā)僵。為了彌補(bǔ)柳氮磺較慢及抗炎作用欠強(qiáng)的缺點(diǎn)，通常選用一種起效快的非甾類(lèi)抗炎藥與其并呤活動(dòng)性炎癥腸病性關(guān)節(jié)經(jīng)柳氮磺吡啶和非甾類(lèi)抗炎藥治療無(wú)效可采用甲氨蝶呤。反應(yīng)包括胃腸不適、肝損傷、肺間質(zhì)炎纖維化，血細(xì)胞減發(fā)、頭痛及頭暈等，故在用藥前后應(yīng)定查血常規(guī)、肝功能及其他有關(guān)項(xiàng)目。③硫嘌呤主要用于重癥頑固病例和維持緩解困難者。④環(huán)孢霉A靜脈滴注用于激素治療無(wú)效的重癥、暴發(fā)型病例，約80％可收到及時(shí)效果、％可避免外科手術(shù)。但毒性作用大，腎臟毒性最為明顯。需密切監(jiān)測(cè)血藥濃度以策安全。（3）糖皮質(zhì)激素口服或關(guān)節(jié)腔局部應(yīng)用可減輕外周關(guān)節(jié)的滑膜炎，但對(duì)骶髂關(guān)節(jié)炎炎無(wú)效。是治療炎癥腸病性關(guān)節(jié)炎原發(fā)主藥，適用于暴發(fā)型或重型患者，控制、減輕毒血癥。（4）抗生素在克羅恩病中占有重要的地位，常用包括甲硝唑、喹諾酮5氨基水楊酸。（5）生物制劑目前臨床上3種TNF-α單抗治療炎性腸病，包括英夫利昔、阿達(dá)和賽妥珠單抗。大多數(shù)患者的病情可迅得顯著改善，包括激素及免疫抑制劑無(wú)效或不能耐受的潰結(jié)腸炎患者。2.局部灌腸治療主要適合病變局限于直腸、乙狀結(jié)腸的病例。灌腸液主要由普魯卡