病歷質(zhì)量評(píng)估總結(jié)

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2021年第一季度病歷書寫質(zhì)量評(píng)估報(bào)告病歷質(zhì)量評(píng)估總結(jié)實(shí)用文檔(實(shí)用文檔，可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）醫(yī)務(wù)科、病案室于4月6日對(duì)全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)總結(jié)如下：存在的主要問題1、住院病歷及病程記錄未及時(shí)完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。2、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。3、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。4、治療方案改變無病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。6、授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。二、整改意見1、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，提高辯證施治的能力.2、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患.5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。6、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，注重上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)涵及責(zé)任感。7、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。8、嚴(yán)格醫(yī)囑查對(duì)制。2021年第二季度病歷書寫質(zhì)量評(píng)估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于8月3日對(duì)全院第二季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查,現(xiàn)總結(jié)如下：存在的主要問題1、住院病歷四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草.2、上級(jí)醫(yī)師查房記錄無上級(jí)醫(yī)師簽名3、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。4、治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊.6、入院告知書、術(shù)前小結(jié)、麻醉同意書未填寫完整。二、整改意見1、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。2、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度,注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患.4、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合.嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等,避免糾紛。5、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度,注重上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)涵及責(zé)任感。6、護(hù)理記錄要及時(shí)完成.2021年第三季度病歷書寫質(zhì)量評(píng)估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于10月12日對(duì)全院第三季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.6％，無丙級(jí)病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下：存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。2、上級(jí)醫(yī)師查房記錄無上級(jí)醫(yī)師簽名3、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。4、治療過程中出現(xiàn)變化,但無病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度,注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。4、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。5、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，上級(jí)醫(yī)師要簽名。2021年第四季度病歷書寫質(zhì)量評(píng)估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于12月28日對(duì)全院第四季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率96。2%，無丙級(jí)病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下：一、存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。2、疾病診斷缺乏完整性。3、上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名,未注明修改日期。4、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草,簽名不規(guī)范。5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明.6、化驗(yàn)單粘貼不整齊。二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁,保持病歷的完整性。2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力.3、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范,且字跡要端正。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。5、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，上級(jí)醫(yī)師要簽名。。6、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合.嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛2021年度病歷書寫質(zhì)量評(píng)估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于2021年1月4日對(duì)全院出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.3%，無丙級(jí)病歷.現(xiàn)總結(jié)如下：一、存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。2、疾病診斷缺乏完整性。3、上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。4、醫(yī)師漏字、筆誤,且字跡潦草，簽名不規(guī)范。5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明.6、化驗(yàn)單粘貼不整齊。二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁,保持病歷的完整性。2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。3、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正.4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度,注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。5、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)審閱后簽名。。6、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛2021年第一季度病歷書寫質(zhì)量評(píng)估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于4月5日對(duì)全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.5%，無丙級(jí)病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下：一、存在的主要問題1、住院病歷四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。2、上級(jí)醫(yī)師查房記錄無上級(jí)醫(yī)師簽名3、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。4、治療過程中出現(xiàn)變化,但無病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊.6、入院告知書、術(shù)前小結(jié)、麻醉同意書未填寫完整。二、整改意見1、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄,保持病歷的完整性。2、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正.3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。4、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。5、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，注重上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)涵及責(zé)任感。6、護(hù)理記錄要及時(shí)完成.2021年第二季度病歷書寫質(zhì)量評(píng)估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于7月3日對(duì)全院第二季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95。8%，無丙級(jí)病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下：一、存在的主要問題1、病歷首頁不完整,漏填項(xiàng)目較多.2、疾病診斷缺乏完整性。3、詢問病史不夠詳細(xì)，記錄上遺漏重要的病史，如：月經(jīng)婚姻生育史、家族史等。4、醫(yī)師漏字、筆誤,且字跡潦草，簽名不規(guī)范。5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。6、化驗(yàn)單粘貼不整齊。二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。3、詢問病史應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，避免遺漏重要病史。4、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正.5、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，上級(jí)醫(yī)師要簽名。。6、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合.嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛2021年第三季度病歷書寫質(zhì)量評(píng)估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于2021年10月12日對(duì)全院出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率96。1％，無丙級(jí)病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下：一、存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。2、疾病診斷缺乏完整性。3、上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期.4、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),采用了刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。6、手術(shù)同意書填寫不完整。二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)加注簽名4、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)審閱后簽名..5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等,避免糾紛2021年第四季度病歷書寫質(zhì)量評(píng)估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于2021年12月27日對(duì)全院出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率96。3％，無丙級(jí)病歷.現(xiàn)總結(jié)如下：一、存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。2、主訴使用體征、病名。3、上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。4、病程記錄內(nèi)容過于簡(jiǎn)單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明.6、手術(shù)同意書填寫不完整。二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn),增強(qiáng)辨證論治能力。3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)加注簽名4、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度,上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)審閱后簽名，并注明修改日期.5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合.嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛2021年度全年病歷書寫質(zhì)量評(píng)估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于2021年12月27日對(duì)全院出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95.9%，無丙級(jí)病歷.現(xiàn)總結(jié)如下：一、存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。2、主訴使用體征、病名。3、上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。4、病程記錄內(nèi)容過于簡(jiǎn)單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果.5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。6、授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整.二、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn),增強(qiáng)辨證論治能力.3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)加注簽名4、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)審閱后簽名，并注明修改日期。5、各種知情同意書應(yīng)及時(shí)書寫完整,尤其是簽名。6、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛.2021年第一季度病歷書寫質(zhì)量評(píng)估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于4月3日對(duì)全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率95。9％，無丙級(jí)病歷，現(xiàn)總結(jié)如下：存在的主要問題1、住院病歷及病程記錄未及時(shí)完成,四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合,醫(yī)生簽名字跡潦草.2、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。3、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。4、治療方案改變無病程記錄.5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。6、授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。二、整改意見1、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí),提高辯證施治的能力.2、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄,保持病歷的完整性。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查,以防醫(yī)療隱患。5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。6、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度,注重上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)涵及責(zé)任感。7、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。8、嚴(yán)格醫(yī)囑查對(duì)制。2021年第二季度病歷書寫質(zhì)量評(píng)估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于7月7日對(duì)全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查,病歷書寫合格率96.4％，無丙級(jí)病歷，現(xiàn)總結(jié)如下：存在的主要問題1、住院病歷及病程記錄未及時(shí)完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。2、首次病程記錄中特別是手術(shù)科室無診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃,或書寫過于簡(jiǎn)單且忽略重要的癥狀及陽性體征3、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。4、治療方案改變無病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。二、整改意見1、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。2、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí),提高辯證施治的能力。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等,避免糾紛。6、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，注重上級(jí)醫(yī)師的查房?jī)?nèi)涵及責(zé)任感。7、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。一般問題(1）書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，采用了刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。（2）漏字、筆誤,且字跡潦草,簽名不規(guī)范，不可辨認(rèn)。（3)病歷記載上缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臅r(shí)間觀念，不嚴(yán)格按照病歷書寫時(shí)間要求完成.（4）上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名,未注明修改日期.1.2病歷首頁(1)首頁填寫不完整，漏填項(xiàng)目較多。如身份證、聯(lián)系人、地址、血型、醫(yī)院感染、出院情況、過敏藥物等。(2)疾病診斷缺乏完整性。如“風(fēng)濕性心臟病并二尖瓣關(guān)閉不全”寫成“風(fēng)心病”.(3）詢問病史不仔細(xì)，姓名、年齡、婚姻等隨意填寫，造成病人復(fù)印病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)與其身份證或保險(xiǎn)單上不相符合，而產(chǎn)生不必要的糾紛.過敏藥物一欄隨意填成“無”,而護(hù)理記錄中有青霉素過敏史，出現(xiàn)了整份病歷不統(tǒng)一，產(chǎn)生了內(nèi)在的矛盾。(4）診斷主次顛倒，如：主要診斷：3級(jí)原發(fā)性高血壓極高危險(xiǎn)組。次要診斷:腦干出血。1。3入院記錄(1）一般項(xiàng)目隨意填寫，患者年齡、性別前后記錄不一致、入院時(shí)間和體溫單不統(tǒng)一。(2）主訴使用體征、病名。(3)詢問病史不夠詳細(xì),記錄上遺漏重要的病史，如：月經(jīng)婚姻生育史、家族史等。（4）體格檢查記錄遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有意義的陰性體征。(5）?？茩z查記錄過于簡(jiǎn)單。(6)診斷順序顛倒，如：高熱、流行性感冒。1.4首次病程記錄及日常病程記錄（1）首次病程記錄中特別是手術(shù)科室無診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃，或書寫過于簡(jiǎn)單且忽略重要的癥狀及陽性體征。（2）搶救記錄中無參加搶救者及上級(jí)醫(yī)師意見。（3）內(nèi)容過于簡(jiǎn)單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。（4）治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。（5）實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的上級(jí)醫(yī)師查房記錄、日常病程記錄等無人審閱，無人簽名,或越權(quán)代替他人簽名.（6）對(duì)于患者拒絕做的檢查及治療，在病程記錄中無體現(xiàn)。(7）術(shù)后三天無上級(jí)和術(shù)者查房記錄。（8)無出院當(dāng)天或前一天記錄。1。5病歷不完整特檢報(bào)告單、化驗(yàn)單、病檢單等不及時(shí)歸入病歷中甚至丟失，使病歷失去了完整性、準(zhǔn)確性.1。6手術(shù)同意書填寫不完整如家屬姓名、關(guān)系、時(shí)間未具體到分、工作單位等;在手術(shù)意見一欄中，有的只簽名而手術(shù)意見未填寫.病歷書寫質(zhì)量講評(píng)病歷是指醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)中形成的各種記錄資料的總和，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的綜合反映。病歷作為醫(yī)院珍貴的信息資料，為臨床、教學(xué)及科研等工作提供依據(jù)并具有法律效力?！?】一、質(zhì)量控制是質(zhì)量管理的基本手段。完整的醫(yī)療質(zhì)量控制應(yīng)是一個(gè)體、科室、機(jī)關(guān)職能部門質(zhì)量控制三級(jí)層次展開。(一）個(gè)體質(zhì)量控制包括臨床科室醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技科室人員，多是在沒有外部監(jiān)控條件下獨(dú)立操作、獨(dú)立決斷、獨(dú)立實(shí)施各種診療服務(wù)。因此，個(gè)體自我控制就構(gòu)成了醫(yī)療質(zhì)量管理最基本的形式.職業(yè)責(zé)任、敬業(yè)精神、學(xué)識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)占用相當(dāng)重要地位.個(gè)體質(zhì)量控制一靠各級(jí)人員職責(zé);二靠規(guī)章制度，工作程序、技術(shù)規(guī)程；三靠作風(fēng)養(yǎng)成,扎扎實(shí)實(shí)的日常工作習(xí)慣。個(gè)體質(zhì)量控制既有自我約束作用，又要有互相監(jiān)督作用，從而形成一種協(xié)調(diào)約束機(jī)制。(二）科室質(zhì)量控制,從某種意義上說,科主任的技術(shù)水平和管理能力決定了該科的治療水平.科室環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)是科主任的職責(zé)?！?】（三）院級(jí)質(zhì)量控制,一是通過日常業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行質(zhì)量檢查;二是根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)定期（月或季）組織實(shí)施全院性的檢查、分析、講評(píng)；三是針對(duì)醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療缺陷和問題進(jìn)行跟蹤、檢查分析、并制定改進(jìn)措施，運(yùn)用正反典型事例向全院進(jìn)行教育；四是注意掌握各專業(yè)質(zhì)量管理的關(guān)鍵點(diǎn)相聯(lián)合的情況；五是質(zhì)量保障組織服務(wù)工作?！?】根據(jù)2021年衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行)》、和《處方管理方法》等相關(guān)文件,為適應(yīng)新形勢(shì)下衛(wèi)生法律、法規(guī)的病歷書寫要求，湖南省衛(wèi)生廳在總結(jié)原《病歷書寫規(guī)范》經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，并增加了對(duì)電子病歷管理的要求。修改后的《病歷書寫規(guī)范》進(jìn)一步明確了臨床診斷、治療、手術(shù)質(zhì)量及書寫管理;更重視病歷書寫及質(zhì)量評(píng)價(jià)的科學(xué)性、實(shí)踐性、可操作性。二、按照《病歷書寫規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)合我院2021年度病歷書寫質(zhì)量控制情況，通報(bào)如下：全年病歷總數(shù)3388份，其中內(nèi)一科816份，占全院總數(shù)的24.09％因?yàn)楦鞣N缺陷需要修改的病歷142份,內(nèi)一科20份，占14。08%日前，大部分臨床醫(yī)生都能按照（省標(biāo)）要求,按醫(yī)院管理方案落實(shí)兌現(xiàn)效應(yīng)，能自覺完成了病歷書寫工作任務(wù),拖欠病歷的老大難問題得到有效解決。其中表現(xiàn)比較突出的有：雷振華、危濤、李曙、廖冬啟、周靜、羅萍、朱莉、王玲、蔣石軍、歐陽佳慧、吳艷等。歸檔病歷好典型舉例：11404易伯林右側(cè)丘腦出血破人雙側(cè)側(cè)腦室,“D’’型死亡病歷。死亡記錄、死亡討論記錄及時(shí)，住院16天、下病危16天、共寫病程記錄20次,其中上級(jí)查房8次、搶救記錄2次、會(huì)診記錄1次，外2科文香兵主任會(huì)診意見詳細(xì)，檢查血常規(guī)6次,所有輔助檢查結(jié)果病志有記錄、分析。護(hù)理記錄37頁，字跡清晰，無涂改現(xiàn)象.2、3027劉加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病診斷，11月23日入住內(nèi)一科，當(dāng)時(shí)下病重，因病情變化下病危，第二天轉(zhuǎn)入內(nèi)二科，轉(zhuǎn)科前有會(huì)診記錄；病重、病危都有告知書,不同意轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療有病人家屬簽字，交接記錄清楚“留置導(dǎo)尿"有有創(chuàng)操作同意書,有會(huì)陰沖洗醫(yī)囑.首選用“阿莫西林”到轉(zhuǎn)科后用“頭孢哌酮”，更換“頭孢拉定3、2朱穎，矽肺致多器官功能衰竭，“C”型病歷，鑒別診斷清楚,入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿術(shù)”至8月16日每天2次病程記錄；8月17日起搶救一次；8月28日行“氣管插管”加“導(dǎo)尿術(shù)”均有有創(chuàng)操作同意書;8月17日至9月2日13：05分體溫39℃以內(nèi)，共復(fù)查血常規(guī)5次，所有化驗(yàn)單粘貼整齊，楣欄清晰.8月13日至8月21日“頭孢他啶"，8月21日至8月31日“頭孢哌酮”。8月31日至9月2日“頭孢匹胺”，更改藥物記錄清楚,一目了然.4、1786戴震球,左前臂清創(chuàng)、肌腱吻合、石膏固定術(shù)。住院90多天,有3次“階段小結(jié)”,急診手術(shù)、各項(xiàng)檢查、各種同意書到位，血常規(guī)陽性復(fù)查2次，所有輔助檢查結(jié)果病志有記錄分析.5、2993。羅付元，急性化膿性闌尾炎手術(shù).入出院記錄清楚，首次病程記錄及時(shí)、手術(shù)記錄步驟。內(nèi)容及參加手術(shù)人員與麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理單一致,血常規(guī)陽性，其中白細(xì)胞11月19日16.08,/11月23日10。65,11月27日17.08，12月3日10。81，病志都有記錄分析、內(nèi)容真實(shí)可信。三、在架病歷查閱情況2021年7月—12月多次下科室定期不定期進(jìn)行在架病歷檢查，共查閱239份，扣分少、排在前三名的科室見下表?？剖遥簲?shù)量缺陷較少的科室外一科52綜合內(nèi)科1內(nèi)二科38內(nèi)二科2綜合科34內(nèi)三科3內(nèi)一科34外二科34婦產(chǎn)科14五官科7內(nèi)三科3每次下科室檢查病歷，各科室主任主動(dòng)配合，對(duì)指出的問題能及時(shí)督促整改。他們不但要管理醫(yī)療質(zhì)量安全；病人救治效果，還要盤算科室收支，科間協(xié)調(diào)等工作,對(duì)病歷書寫質(zhì)量這塊有時(shí)他們也覺得無奈。（對(duì)綜合內(nèi)科簡(jiǎn)單評(píng)價(jià))四、有待完善方面（一）《病歷書寫規(guī)范》第170頁—191頁各種同意書共15種，其中我院已經(jīng)實(shí)施的有10種，爭(zhēng)議較大的急需盡快落實(shí)完善的是“有創(chuàng)診療、操作同意書”。因?yàn)椤妒?biāo)》無詳細(xì)內(nèi)容,從電腦上搜索的內(nèi)容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意書共有12項(xiàng)。1、胸腔穿刺術(shù)知情同意書2、腹腔穿刺術(shù)知情同意書3、腰椎穿刺術(shù)知情同意書4、腰椎穿刺及鞘內(nèi)注射知情同意書5、骨髓穿刺/活檢術(shù)知情同意書6、肝臟穿刺術(shù)知情同意書7、手術(shù)知情同意書8、手術(shù)冰凍切片檢查知情同意書9、經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）術(shù)知情同意書10、深靜脈置管術(shù)知情同意書11、氣管插管和機(jī)械通氣知情同意書12、輸血及血液制品同意書其次：胃腸鏡檢查，急性腦梗塞靜脈溶栓治療，腦血管造影(DSA），拔牙手術(shù),口腔科同意書,牙周手術(shù),口腔種植修復(fù)治療知情同意書，麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書有待完善。（二）按病歷排列順序,全院大致相同的缺陷逐一點(diǎn)評(píng)。1、出院卡：字跡潦草，住院號(hào)、姓名、無法辨認(rèn),性別、住院天數(shù)填寫錯(cuò)誤現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生；2、質(zhì)控表：病例分型與首次病程記錄不一致，療效不打勾，科室自查無結(jié)果，科室質(zhì)控簽名空缺偶爾出現(xiàn)；3、住院病歷首頁：個(gè)人信息不全，無出生日期、身份證號(hào)，職業(yè)、住址隨意填寫，疾病編碼不是用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫二是用歪歪斜斜的橫豎筆畫，讓人無法辨認(rèn)的符號(hào)；有損傷不填損傷原因,有藥物過敏藥物名稱；暫無職業(yè)資格醫(yī)師無上級(jí)簽名。4、出院記錄：內(nèi)容簡(jiǎn)單,診療經(jīng)過不詳細(xì)，出院醫(yī)囑告知錯(cuò)誤,如：一消化道病人，囑其多飲水.5、入院記錄：婚姻狀況：未與已婚錯(cuò)誤現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生;既往史不按規(guī)定要寫的內(nèi)容逐項(xiàng)完成，外院做了手術(shù)，做過檢查無醫(yī)院名稱，檢查編號(hào)等相關(guān)記載；女性病人無月經(jīng)史，月經(jīng)初期、絕經(jīng)年齡與年代相差太遠(yuǎn)。如：90歲老人，13—55歲。體查：外科一般病人，入院時(shí)血壓超過正常值,無測(cè)血壓醫(yī)囑，無高血壓診斷及修正診斷；血糖高的病人，乙肝病毒攜帶者無補(bǔ)充診斷，亦未在病志上記錄、分析。記錄時(shí)間超前，如：（115頁)首次病程記錄、入院記錄8小時(shí)內(nèi)完成，（24頁）入院記錄、再次或多次住院記錄要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，為了趕時(shí)間，亦為了體觀書寫及時(shí)，相當(dāng)部分的病歷均顯示30分鐘-1小時(shí)內(nèi)的時(shí)間，從而導(dǎo)致一些急查的輔助診斷結(jié)果不能填寫到輔助檢查欄、出現(xiàn)缺陷的現(xiàn)象不少見。最為嚴(yán)重的問題有,上交歸檔病歷記錄時(shí)間都是在病人入院當(dāng)天幾小時(shí)內(nèi)完成，而下去查病歷時(shí)，病人住了十天，八天甚至更長(zhǎng)時(shí)間也找不到記錄。（實(shí)行電子病歷后，現(xiàn)在好多了）。6、首次病程記錄，因?yàn)殡娔X復(fù)制,張三李四名字在同一頁出現(xiàn),疑難病歷下“B”型，“C”病例無鑒別診斷,偶爾鑒別診斷與主要診斷疾病不同道。如：心血管與呼吸類相比擬，擬診討論內(nèi)容簡(jiǎn)單，診斷依據(jù)不充分；診療計(jì)劃落實(shí)不到位。7、病志記錄：省標(biāo)117頁規(guī)定，內(nèi)容包括有7個(gè)方面。即：①患者自覺癥狀、情緒、飲食、睡眠、大小便情況等。②病情變化、包括是否有新的癥狀、體征、有無并發(fā)癥、合并癥等。③各種輔助檢查、診斷操作結(jié)果的判斷分析.④各種治療的效果反應(yīng).醫(yī)囑更改及理由,（特別是抗生素）.⑤新診斷的確立或原診斷的修改，說明依據(jù)和鑒別診斷。⑥各科會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見及執(zhí)行情況.⑦與家屬及有關(guān)人員議話內(nèi)容及對(duì)方的意見等。個(gè)別醫(yī)師有待提高，觀有24個(gè)不解的迷：外科系統(tǒng)：受傷或截肢幾十年，本次用抗生素藥幾十天流膿流液不見好轉(zhuǎn)？血象不高?內(nèi)科系統(tǒng)：入院時(shí)血象高，白細(xì)胞超過1萬，體溫38℃以上,治療1天、體溫正常,血象正常?8、輔助檢查：①化驗(yàn)單:粘貼不按先后順序，楣標(biāo)用筆不正確，即：(+）用黑筆；回報(bào)結(jié)果不在病志上加以記錄、分析；一些掛床病例的化驗(yàn)單其真實(shí)性有待考證；細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏報(bào)告單有審核者簽名,無簽名現(xiàn)象有待說明。②放射：DR/CT/審核醫(yī)師、代簽名現(xiàn)象普遍。③B超簽名到位。（偶爾發(fā)生現(xiàn)象希做完美)9、醫(yī)囑：159—164頁：打印或電子病歷長(zhǎng)、臨時(shí)醫(yī)囑必須按規(guī)定表格形式.①長(zhǎng)期醫(yī)囑:護(hù)理級(jí)別不正確，如入院時(shí)“II級(jí)"，病情發(fā)生變化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，護(hù)理級(jí)別仍是“II級(jí)”。者不僅看出醫(yī)生對(duì)護(hù)理級(jí)別認(rèn)識(shí)不足，而且影響了科室及醫(yī)院的收入，該收的費(fèi)用沒收到.飲食醫(yī)囑遺漏，如：“擇期手術(shù)",“急診手術(shù)”需要術(shù)后禁食的病人“禁食”醫(yī)囑開出后不停止,導(dǎo)致病人術(shù)后個(gè)把星期，甚至更長(zhǎng)時(shí)間無飲食醫(yī)囑病志記錄卻是“飲食正常"等套話。同一種藥物，同一時(shí)間段,同時(shí)出現(xiàn)在長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑上，一些控制較嚴(yán)，能讓人成癮的“杜冷丁"1天用4次,病志無記錄，無說明。②臨時(shí)醫(yī)囑:皮試無藥物名稱，“取消"醫(yī)囑無簽名，紙張大小不一，新老紙張混雜,開出的檢查項(xiàng)目與回報(bào)單對(duì)不上號(hào)，心電圖一紙兩用等等缺陷與當(dāng)今法制社會(huì)不相符.五、建議:（一）建立全程性控制中的重點(diǎn)控制體系.對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點(diǎn)對(duì)象（即危重、疑難、搶救、監(jiān)護(hù)和大手術(shù)病人）的病歷以自控、科控為主,及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)改進(jìn)，讓質(zhì)量控制或?yàn)橐粋€(gè)相對(duì)封閉的良性循環(huán)狀態(tài)。（二）《省標(biāo)》于1989、1995、2004、2021年先后4次進(jìn)行修訂。按ICD-10規(guī)范要求，一般資料項(xiàng)目填寫應(yīng)準(zhǔn)確，詳細(xì)、不要漏項(xiàng).打印病歷應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定的內(nèi)容、格式錄入并及時(shí)打印.由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中,應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。（三）開展1次全院性的病歷書寫比賽活動(dòng)，讓那些病歷書寫認(rèn)真，客觀真實(shí)、文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確的病歷展示給大家。讓個(gè)別書寫隨意，記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單、字跡無法辨認(rèn)的病歷請(qǐng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)當(dāng)評(píng)委給予打分，亮相。（四)抓病歷書寫質(zhì)量，要學(xué)領(lǐng)導(dǎo)（國家）擬教育那樣從“娃娃”抓起.對(duì)新進(jìn)的員工，考試、面試是一個(gè)方面，對(duì)從事臨床醫(yī)療的工作人員必須進(jìn)行“病歷書寫”這項(xiàng)特殊考試。（五）經(jīng)院總質(zhì)控打回去病歷必須認(rèn)真重寫，不要流于形勢(shì)，走過場(chǎng)，要尊重他人的勞動(dòng)成果,做到互尊互敬，營造一個(gè)互利互贏的和諧氛圍.為曾經(jīng)輝煌半個(gè)多世紀(jì)的資礦總醫(yī)院崛起，做出我們應(yīng)有的貢獻(xiàn)參考資料【1】湖南省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例(病案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2021年【2】醫(yī)院管理、質(zhì)量管理分冊(cè)人民衛(wèi)生出版社朱士俊主編2003年5月第1版2016年灌南縣新區(qū)人民醫(yī)院病歷質(zhì)量獎(jiǎng)罰制度為了進(jìn)一步提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為,保證醫(yī)療安全，進(jìn)一步完善醫(yī)院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制措施，灌南縣新區(qū)人民醫(yī)院制定了病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度。第一條、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守、執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、衛(wèi)生法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)、診療常規(guī)，認(rèn)真履行各自的崗位職責(zé)，杜絕各種缺陷、差錯(cuò)、爭(zhēng)議（事故）的發(fā)生.如有違者，引發(fā)缺陷、差錯(cuò)、爭(zhēng)議（事故）發(fā)生，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及醫(yī)院的《缺陷、差錯(cuò)、爭(zhēng)議（事故）管理辦法》對(duì)缺陷、差錯(cuò)、爭(zhēng)議(事故）的判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)處理。發(fā)生缺陷受到的處罰:（1）重度缺陷,一次扣發(fā)責(zé)任人１００元；（2)由于不負(fù)責(zé)任、玩忽職守、違反法律、法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療護(hù)理操作診療常規(guī)、職業(yè)道德等發(fā)生的責(zé)任性醫(yī)療爭(zhēng)議(事故）賠償,在保險(xiǎn)公司賠償后，剩余賠償金額在3000元下，個(gè)人承擔(dān)７0％，科室承擔(dān)３０％；賠償金額在3000元以上，個(gè)人承擔(dān)60％,科室承擔(dān)４０%。（從科室績(jī)效及個(gè)人績(jī)效扣發(fā)）第二條、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的臨床診療規(guī)范，對(duì)違反該臨床診療規(guī)范相關(guān)條款的，每違反一條扣發(fā)責(zé)任人10元。

第三條、住院病歷必須按照《衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》和我院的《病歷質(zhì)量控制評(píng)分表》認(rèn)真書寫，病歷質(zhì)量實(shí)行三級(jí)質(zhì)量控制。三級(jí)質(zhì)控分≥85為甲級(jí)病歷,三級(jí)質(zhì)控分≥75分而＜85乙級(jí)病歷，三級(jí)質(zhì)控分＜75分為丙級(jí)病歷。

（1）病歷無三級(jí)質(zhì)控的，缺一級(jí)扣發(fā)責(zé)任人5元/份;

（2）病歷三級(jí)質(zhì)控分在85分以下的，每降低5分扣發(fā)5元。

（3）住院病人出院后一周，病歷必須歸檔,逾期未交扣發(fā)責(zé)任人50元;遺失病歷的扣發(fā)300元.涉及糾紛(事故)的病歷規(guī)定期限內(nèi)未交或遺失的，按責(zé)任性醫(yī)療爭(zhēng)議（事故）處理。

第四條、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。未完成扣50元。第五條、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等.未按規(guī)定完成扣當(dāng)時(shí)人50元。第六條、書寫日常病程記錄時(shí)，要按照病歷書寫規(guī)范認(rèn)真及時(shí)書寫，未按要求完成扣當(dāng)事人50元。第七條、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見，并審核簽字。未按要求完成扣責(zé)任人50元。第八條、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。未按要求完成扣當(dāng)事人30元。第九條、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室,患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等.未按要求完成扣當(dāng)事人50元。第十條、住院一月要有階段小結(jié)，階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。未按要求完成扣當(dāng)事人50元.第十一條、搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明.內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘.未按要求完成扣當(dāng)事人50元。第十二條、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。急會(huì)診申請(qǐng)應(yīng)由科室主任、副主任或者二值班醫(yī)師發(fā)出或者審簽,值班醫(yī)師不得隨意發(fā)出急會(huì)診申請(qǐng)，未按要求完成扣當(dāng)事人50元。第十三條、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié).內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng),并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。未按要求完成扣當(dāng)事人50元.第十四條、術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。未按要求完成扣當(dāng)事人50元。第十五條、麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。未按要求完成的扣當(dāng)事人50元。第十六條、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名.未按要求完成扣當(dāng)事人50元。第十七條、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三